El instinto maternal como un mito ancestral que se desmorona.

De siempre se ha dicho que al mismo tiempo que el útero para gestar la naturaleza había provisto a la mujer de instinto maternal para asegurar la prole y conseguir perpetuar la especia. En unos tiempos en los que la tasa de natalidad cae de manera escandalosa y peligrosa en el mundo occidental (tal y como contamos en http://www.neyro.com/2014/03/26/la-tasa-de-natalidad-en-espana-se-situa-a-la-cola-de-la-union-europea/), ahora se pone en entredicho incluso la existencia del propio instinto maternal.
De hecho, la ginecóloga del Hospital Quirónsalud  Dra. Oteo, ha avisado de que el instinto de la maternidad no es inmediato y que hay que trabajárselo día a día; sería por lo tanto, en palabras del Dr. Neyro, más cultural que propiamente genético y se formaría en función del trabajo de cada mujer antes o durante su embarazo.
Se trata de averiguar la razón por la que en este mundo que nos ha tocado vivir, continua el responsable de contenidos de www.neyro.com, José Luis Neyro, porqué nos preparamos para hacer deporte, para conseguir un determinado título universitario o una precisa profesión…., pero por lo general no nos preparamos para ser padres, para ser madre en nuestro ámbito de actuación (ya lo contamos en http://www.neyro.com/2015/08/24/nos-preparamos-para-casi-todo-menos-para-la-maternidad/ ).
En este sentido, la experta ha recordado que durante la gestación, como tras el parto, la mujer experimenta cambios físicos y emocionales importantes, muchos de ellos en relación con los diferente cambios hormonales que sufre la gestante, por lo que ha subrayado la importancia de que aprendan a descansar y realicen ejercicio.
“La depresión puerperal se da en un 10% de las mujeres, destacando que para ser madre se necesita tiempo y trabajo. La idea del instinto inmediato de la maternidad es engañosa, hay que trabajárselo día a día. En algunas mujeres también es posible que se desarrolle una psicosis posparto que, aunque es más frecuente a partir de los 15 días, también puede aparecer de forma inmediata tras el parto. Lo importante es darse cuenta y poner remedio. Lo más importante, es vivir el parto como lo que es, una experiencia maravillosa”, ha recalcado.
Ese 10% de mujeres gestantes con depresión piensan cada día el daño que potencialmente podrían causar los fármacos contra su depresión a los fetos en formación, mientras la ciencia tiene cada vez más respuestas al respecto como señalamos hace pocas se manas en http://www.neyro.com/2017/02/01/embarazo-y-depresion-cuales-son-las-consecuencias-del-tratamiento-medicamentoso/.

Por su parte, el especialista en cirugía plástica, Carlos Gullón, ha aludido a los cambios físicos más frecuentes que pueden experimentar las mujeres tras el parto y las técnicas para corregirlas. Por ejemplo, después del embarazo, el parto y la lactancia se pueden producir flacidez abdominal, pérdida de volumen mamario y la caída del pecho (ptosis mamaria), secuelas obesidad por ganancias y pérdidas de peso, así como secuelas en la zona urogenital.

Todo puede ayudar en la recuperación postparto y el experto señala que “estos procesos conducen a la pérdida de la silueta femenina, pero existen soluciones quirúrgicas para este tipo de problemas que ayudan a recuperar la figura, devolviendo a la mujer su aspecto previo al embarazo, o incluso mejorarlo”, ha argumentado el especialista.

Ante estos problemas, las cirugías estéticas más habituales para tratar las secuelas del embarazo son la abdominoplastia, la remodelación corporal, liposucción-lipoescultura, lipofilling de glúteos y de mama, elevación de pecho (mastopexia), reducción de pecho, cicatrices de cesáreas, cirugía genital femenina o cirugías de la obesidad (lifting).

Finalmente, la fisioterapeuta y especialista en suelo pélvico, Isabel Díaz, ha recordado que el suelo pélvico no es sólo un músculo, sino que también incluye “fascias” que se van a sobre-dilatar durante el parto. “El principal factor de riesgo del suelo pélvico es el parto, especialmente un parto muy largo o en el que se utilice instrumental con poca pericia. La buena noticia es que el suelo pélvico se puede rehabilitar”, ha señalado la experta.
Por ello, ha aconsejado en la semana 25 de gestación proceder a la evaluación del suelo pélvico y el abdomen, para en la semana 33 o 34 evaluar la flexibilidad del suelo pélvico y controlar la musculatura abdominal, y, ya tras el parto, proceder a una nueva evaluación del suelo pélvico a las 5 o 6 semanas.
Los cursos de preparación maternal al cargo de las matronas bien formadas y con la adecuada titulación (a no confundir con las llamadas doulas…; ver en http://www.neyro.com/2015/03/09/las-doulas-carecen-de-cualquier-capacitacion-cientifica/) son fundamentales para ayudar a cada gestante a recanalizar la posible ausencia de ese instinto que ahora se debate y que tanto puede ayudar en la crianza del recién nacido y en la recuperación de la mamá, señala JL Neyro.

La microflora endometrial tiene efecto también sobre el éxito o el fracaso de la implantación embrionaria.

Lo hemos señalado en muy diversas ocasiones en estas mismas páginas: somos más “ellos” que “nosotros” pues en nuestro organismo viven más microorganismos extraños a nosotros, bacterias externas, que células tenemos formando nuestro cuerpo íntegro. Efectivamente la micro-bioma tiene una importancia creciente en el mantenimiento de nuestra salud y así lo contamos hace un tiempo en http://www.neyro.com/2016/10/03/creciente-importancia-de-la-microbioma-y-la-salud-vaginal/.
De hecho, sabemos que determinadas acciones contra la micro-bioma de una determinada región anatómica se suelen seguir de problemas de salud como es notorio por ejemplo, cuando se emplean las inadecuadas duchas vaginales con fines supuestamente higiénicos (el lector interesado tiene más información sobre este tema en la noticia presente en el enlace a continuación  en http://www.neyro.com/2016/10/03/creciente-importancia-de-la-microbioma-y-la-salud-vaginal/

Y es que las bacterias presentes en el cuerpo humano representan incluso entre el 1 y el 3 % del peso total de nuestro cuerpo. La microflora del tracto reproductivo se ha estudiado principalmente en la vagina como decimos, mientras que el útero clásicamente era una cavidad estéril….., o así lo creíamos. Sin embargo, recientemente, un estudio (que puede seguirse en la revista original que lo publica en http://www.ajog.org/article/S0002-9378(16)30782-7/abstract?cc=y=) investigó la existencia de una microflora endometrial diferente a la de la vagina y evaluó su regulación hormonal, analizando el impacto de las comunidades microbianas sobre los resultados reproductivos en pacientes estériles sometidas a fecundación in vitro (FIV).

Para ello, los investigadores del Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) tomaron muestras de fluido endometrial y aspirados vaginales simultáneamente de 13 mujeres fértiles en las fases prerreceptiva y receptiva (a los embriones…) en el mismo ciclo menstrual (total de muestras analizadas=52). Para investigar la regulación hormonal de la microflora endometrial durante la adquisición de la receptividad endometrial, se recogió fluido endometrial de 22 mujeres fértiles (muestras=44).

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En la figura tomada del original del trabajo de los autores del IVI, se muestran comunidades bacterianas en microbiota endometrial y vaginal de pacientes fértiles.
Además y por último, el impacto de la microflora endometrial en la reproducción se evaluó por la implantación embrionaria (que es la resultante de dividir el número de sacos gestacionales presentes en el acografía de diagnóstico de gestación, partido por el número de embriones trasferidos al útero), el curso del embarazo subsiguiente y las tasas de nacimientos vivos en 35 mujeres estériles sometidas a FIV (muestras=41).
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Comunidad bacteriana en el estudio piloto 1 tomada una vez más del estudio original.

Al comparar las comunidades bacterianas en el líquido endometrial y los aspirados vaginales de las mismas mujeres se observaron diferentes colonias en algunas mujeres. En base a su composición, la microflora del fluido endometrial, con hasta 191 unidades taxonómicas operacionales, se definió como Lactobacillus dominante (>90 % Lactobacillus spp.) o no Lactobacillus dominante (>10 % de otras bacterias).

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Comunidad bacteriana en el estudio piloto 2 tomada de nuevo del estudio original.

La presencia de microflora no Lactobacillus dominante en el endometrio receptivo se asoció con reducciones significativas en las tasas de implantación (60,7 % vs 23,1 %; p=0,02), embarazo (70,6 % vs 33,3 %; p=0,03), continuación del embarazo (58,8 % vs 13,3 %; p=0,02) y nacimiento vivo (58,8 % vs 6,7 %; p=0,002).

Estos resultados demuestran la existencia de una microflora endometrial que es altamente estable durante la adquisición de la receptividad endometrial. La modificación patológica del perfil microbiológico se asocia con peores resultados reproductivos para las mujeres sometidas a FIV.

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Estabilidad de la microbiota endometrial durante la adquisición de la receptividad endometrial (del original del manuscrito)
En el futuro, hoy casi ya en nuestras clínicas, el conocimiento del equilibrio de la micro-bioma endometrial tendrá una importancia creciente en el pronóstico de embarazo en ciclos de reproducción asistida y nos abre unan nueva puerta, señala José Luis Neyro, para futuros tratamientos que permitan mejorar los ya elevados resultados de estos tratamientos.
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Los autores del trabajo señalan que la baja abundancia de Lactobacillus endometrial se asocia con un determinado resultado reproductivo, tal y como muestra la imagen de arriba.

Preguntas y respuestas sobre salud sexual y reproductiva

Una de las propuestas que nuestro web de divulgación científica y sanitaria se propuso hace casi dos décadas fue responder a las preguntas que sobre temas de salud y mujer fueran apareciendo en las redes sociales para ir tratando, con el tiempo y la paciencia de amanuense de empoderar a cada quién, para precipitar que cada persona se haga dueña de su destino en salud.
Y es que a veces confundimos el derecho a la asistencia sanitaria (que efectivamente es un derecho de las sociedades avanzadas y con un determinado grado de desarrollo….) con el (inexistente…) derecho a la salud. No, la salud no es un derecho, es solo (nada menos…) que un bien, que cada uno puede (debe¡¡¡) conservar, cuidar, engrandecer, atender….en fin, mejorar si es posible.
En esa línea, tratar de ayudar en ese empeño, nace http://www.neyro.com recientemente declarada primer finalista del premio Salud y comunicación 2.0 como “mejor web de salud de España en el año 2016” con la finalidad de responder a todas esas inquietudes que surgen de la lectura de nuestros posts (más de 600 ya a día de hoy….)
El programa Objetivo Bizkaia de Tele 7 y concretamente la sección que el titular de contenidos de nuestro web, el ginecólogo José Luis Neyro mantiene en dicho magazine, pretende parecidos objetivos. Su directora, la encantadora y muy eficaz periodista Susana Porras va recibiendo en las semanas previas toda una serie de preguntas que se trasladan al programa para irlas atacando y dando cumplida respuesta.
De algunos temas, nos hemos venido ocupando acaso de soslayo en anteriores ocasiones como cuando miramos si los adolescentes maduraban ahora antes que hace unos años (ver en http://www.neyro.com/2011/09/01/los-adolescentes-maduran-sexualmente-mas-pronto-en-la-actualidad/) o cuando describíamos si lo hacíamos bien con ellos en materias de salud y sexo (está en http://www.neyro.com/2016/01/15/influye-la-diferencia-entre-la-madurez-fisica-y-la-madurez-psicologica-en-la-eleccion-del-contraceptivo/). 
El cine incluso se ha ocupado ocasionalmente de estos temas y nosotros lo tocamos en su día y puede verse en http://www.neyro.com/2012/11/05/la-edad-sexual-de-lolita-a-debate/.

¿Sirve realmente la Progesterona vaginal como tratamiento para evitar un parto prematuro?

Uno de los grandes interrogantes que deberemos hacer frente en el próximo futuro en la obstetricia moderna es combatir la creciente tasa de nacimientos prematuros. La natalidad va descendiendo de manera alarmante (ver una noticia al respecto en el enlace http://www.neyro.com/2017/01/25/es-la-maternidad-tardia-un-problema-para-la-mujer-o-para-la-sociedad-2/) y la maternidad además, cada vez se hace más tardía, con todos los riesgos asociados que ello conlleva (como explicamos en http://www.neyro.com/2016/03/23/los-riesgos-perinatales-aumentan-por-encima-de-los-40-anos/)
Así las cosas, se debate en la literatura internacional cuáles serán las mejores opciones para tratar de que los embarazos duren lo que debieran durar para tratar de asegurar el mejor bienestar y el óptimo desarrollo de cada neonato, en un mundo con mujeres plenamente profesionales que además de gestar, hacen cada vez más cosas al tiempo.
Ahora, una prestigiosa revista de nuestra especialidad, señala el ginecólogo José Luis Neyro, acaba de publicar un estudio clínico muy importante realizado en España y por autores españoles de máximo prestigio de diversos centros hospitalarios (ver el original en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.13956/epdf) en el que se debate sobre si la progesterona en administración vaginal diaria hasta las 37 semanas es capaz de disminuir la tasa de partos pre-término.
Este estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, prospectivo y multicéntrico además como señalamos, evaluó si el tratamiento de mantenimiento con progesterona vaginal tras una amenaza de parto prematuro anterior reduce la incidencia de parto prematuro posterior.

Para tratar de demostrarlo, se emplearon en el estudio un total de 265 mujeres con embarazo único, parto prematuro detenido con tratamiento tocolítico y longitud del cuello uterino por debajo de 25 mm, que fueron aleatorizadas a recibir una cápsula al día de 200 mg de progesterona por vía vaginal o una igual de placebo hasta el parto o la semana 36+6 días de gestación. El criterio de valoración principal fue parto antes de la semana 34.0 y de la semana 37.0.

Cuando se analizaron los resultados, no se encontraron diferencias entre el grupo que recibió progesterona y el grupo que recibió placebo en términos de parto antes de las 34 semanas (7,1 % vs 7,6 %) o de las 37 semanas (28,6 % vs 22,0 %). Tampoco hubo diferencias en entre los grupos estratificados por edad gestacional en el momento de la inclusión, 24.0 a <31.0 o 31.0 a <34.0.

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En conclusión, y analizando las dos curvas (perfectamente superponibles) de la figura extraída del trabajo original de los autores españoles, un tratamiento de mantenimiento con 200 mg/día de progesterona vaginal en mujeres con amenaza de parto prematuro previa no redujo significativamente la tasa de parto prematuro posterior. Otra evidencia en la que muchos habíamos creído, hasta que los hechos científicos demuestran que muchas de las cosas que hacemos a diario no tiene otra justificación que “lo que creemos” más allá de los hechos científicamente probados….

Seguiremos investigando.

Embarazo y depresión: ¿cuáles son las consecuencias del tratamiento medicamentoso?

Se ha dicho seguramente con acierto, que la nuestra es una forma de vida que provoca un exceso de depresión en muchas personas muy diferentes motivos. Las mujeres no escapan a esa tendencia ni durante los embarazos. Afortunadamente, en las últimas décadas la investigación farmacológica ha puesto a nuestra disposición un armamentario medicamentosos de elevada eficacia en el manejo en el medio y largo plazo de esta auténtica lacra social que supone la depresión.
Pero no son muchos los estudios que se han realizado para averiguar los efectos secundarios que el empleo de estos fármacos (concretamente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ISRS por sus siglas) tienen, por ejemplo sobre el devenir de los embarazos, cuando se emplean en mujeres deprimidas que están gestando.
Y es que la depresión es frecuente en el embarazo, llegando a afectar al 10 % de las mujeres. La depresión materna se ha asociado con un incremento en los partos prematuros (PP), bajo peso al nacer y restricción del crecimiento fetal y complicaciones posnatales.
Sin embargo lo anterior, el riesgo de PP en mujeres que toman ISRS no está bien definido, por lo que los autores de este estudio que ahora comentamos (señala el Dr. Neyro y que se puede encontrar el original en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14144/full) llevaron a cabo una revisión sistemática de estudios que evaluaban el efecto de la exposición a ISRS y los resultados del embarazo. Se seleccionaron estudios de cohortes y de casos y controles con datos de incidencia de PP ( parto por debajo de las 37 semanas) tras cualquier exposición y con un grupo comparativo de mujeres embarazadas no expuestas a ISRS.
    

En total se incluyeron 8 diferentes estudios (con un total de 1.237.669 mujeres), con 93.982 mujeres expuestas y 1.143.687 mujeres controles. Tras ajustar por variables de confusión, la incidencia de PP fue significativamente más alta en el grupo de mujeres que recibieron ISRS que en las controles (odds ratio ajustada 1,24; 95 % IC 1,09-1,41). En el análisis por subgrupos que definió a las controles como mujeres con depresión pero sin exposición a ISRS se encontró también un riesgo incrementado de PP (6,8 vs 5,8 %; OR 1,17; 95 % IC 1,10-1,25) en el grupo que recibió ISRS.

 

Los autores (capitaneados por el primero de ellos,  AC Eke, de la muy prestigiosa Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA), concluyen que la exposición a ISRS durante el embarazo elevó el riesgo de parto pre-término en comparación con las controles; este riesgo permaneció siendo significativo incluso al comparar frente a las mujeres deprimidas que no recibieron ISRS.