Archivo de la categoría: Menopausia

Entrevista en la BBC al doctor Neyro: «el polémico tratamiento con el que se pretende retrasar el cese de la menstruación»

Por su interés informativo reproducimos íntegramente la entrevista realizada por la cadena británica BBC al doctor Neyro.

Menopausia: el polémico tratamiento con el que se pretende retrasar el cese de la menstruación hasta 20 años

¿si pudieras retrasar la menopausia, ¿lo harías?

Es algo que parece tan improbable que, seguramente, pocas mujeres se hagan esta pregunta. Pero, ahora, la clínica inglesa ProFam la pone sobre la mesa con un tratamiento que, según asegura, puede postergar la menopausia hasta 20 años.

Lo consiguen extirpando tejido ovárico para congelarlo y reimplantarlo cuando la paciente entre en esa etapa de la vida que muchas temen y que suele ocurrir después de los 45 años.

La menopausia llega cuando los ovarios dejan de generar estrógeno y progesterona. Este injerto hace que continúen con la producción de estas hormonas sexuales femeninas.

Así, la mujer sigue ovulando y teniendo periodos durante el tiempo que el injerto funcione, que suele rondar los siete años, según le explicó a BBC Mundo Simon Fishel, uno de los fundadores de la clínica y médico pionero en la fertilización in vitro.

La técnica no es nueva, como él mismo admite: se viene utilizando desde hace años para preservar la fertilidad femenina. Lo que resulta novedoso es el nuevo uso que le ha dado ProFam: evitar la menopausia.

Mujer mayor tocándose la rodillaDerechos de autor de la imagenGETTY IMAGES
Image captionCon la menopausia, pueden venir problemas como la artritis.

«La comunidad científica observa estos trasplantes desde hace 20 años. Yo diría que en los últimos cinco o siete años ha habido un debate y es un debate interesante… Deberíamos tener esta conversación para darle a la generación más joven una oportunidad de decidir», opina Fishel.

Sin embargo, no todos los expertos piensan como él, así que el tema no ha estado exento de polémica.

Menopausia y fertilidad

La técnica que usa ProFam consiste en retirar mediante una cirugía que dura media hora entre un tercio y la mitad de la corteza del ovario, ya que es ahí donde se encuentran los folículos que pueden madurar hasta convertirse en óvulos.

«El ovario sigue funcionando, absolutamente. Tras usar una técnica similar con pacientes con cáncer durante 20 años, lo puedo decir. No hay reducción de fertilidad ni reducción material en el número de años premenopáusicos», afirma Fishel.

Los científicos dividen el tejido en «tiras». Estas son las que se congelan para reimplantarlas en un futuro. Cuando esto último sucede, su efectividad depende de la cantidad de «óvulos buenos» que contengan, según explica el experto.

«Si conseguimos nueve tiras, puede que la primera vez traspasemos tres. Si estas sobreviven seis o siete años, cuando este injerto de tres falle, haremos un nuevo trasplante. Lo llamamos trasplantes episódicos».

Fishel ha practicado durante años este procedimiento en pacientes con cáncer cuya fertilidad estaba en riesgo. Se basa en esa experiencia para afirmar que esta técnica puede retrasar la menopausia 20 años.

PastillasDerechos de autor de la imagenGETTY IMAGES
Image captionAlgunas mujeres tienen que someterse a la terapia hormonal para la menopausia para aliviar los síntomas.

Las pacientes que más se beneficiarían, según el experto, son aquellas menores de 40 años. Aunque Fishel cree que, dependiendo de los antecedentes familiares y la reserva ovárica, este límite podría ampliarse excepcionalmente hasta los 43.

Las menores de 35 incluso podrían conservar este tejido con dos objetivos: postergar la menopausia y conservar la fertilidad.

La cirugía cuesta entre 6.000 y 7.000 libras esterlinas (US$7.400-US$8.650), a las que habría que sumar las 4.000 libras del reimplante (unos US$5.000) y los gastos de conservación del tejido, que serían «menos de 100 libras anuales» (unos US$120), según Fisher.

A partir del próximo año, también podrá realizarse en Brasil, donde ProFam tiene planeado abrir una sucursal.

¿Para qué?

Pero, ¿por qué querría alguien retrasar la menopausia?

«Creo que síntomas como los cambios de humor, la ansiedad o los sofocos no son médicamente amenazantes, hasta cierto grado, pero tampoco son leves», defiende Fisher.

«Algunas mujeres dirán: ‘Tuvimos esos síntomas, los aguantamos y seguimos con nuestras vidas’. Lo entiendo, pero también sabemos que el 60% de las mujeres que pasan por la menopausia requieren atención médica y regresan a la consulta por todo tipo de razones como cambio de medicación, la terapia hormonal no funciona o no es la adecuada…

«Para esas mujeres que padecen los síntomas más severos como osteoporosis, enfermedad cardiovascular, disfunción cognitiva, retrasar la menopausia puede mejorar mucho su calidad de vida».

El nuevo tratamiento de ProFam, sin embargo, ha tenido un recibimiento tibio por parte de la comunidad científica.

Como le explicó a BBC Mundo el médico español especialista en Ginecología y Obstetricia José Luis Neyro, es cierto que la menopausia puede conllevar una pérdida de calidad de vida significativa.

«Se sabe que el déficit de estrógeno está relacionado con el mal manejo de las grasas por parte del organismo. Con la pérdida de esta hormona se pierden minerales en los huesos y se pierde masa ósea. En relación con todo eso, se incrementa el riesgo de infarto agudo al miocardio, de trombosis, de osteoporosis y de fracturas…».

A esto se suma la posibilidad de sufrir insomnio, sudoración nocturna, sofocos, sequedad vaginal o pérdida del deseo sexual.

«Pero también sabemos a lo largo de los últimos 25 años que la terapia hormonal, administrada juiciosamente, puede revertir todos esos problemas, sobre todo entre esas mujeres que presentan sintomatología severa», señala Neyro.

El experto cuestionó los motivos por los que alguien querría retrasar la menopausia.

«No hay ninguna forma de predecir cuándo se va a tener la menopausia ni qué síntomas se va a tener. Tampoco hay forma de decir a priori cuánto le va a durar esta sintomatología a una mujer y por qué no le sucede a su vecina».

«Yo tengo un principio que dice que no todo lo técnicamente factible debe ser realizado«.

«En primer lugar, la cirugía es mínima, pero no puedo garantizar que no vaya a tener complicaciones. En segundo lugar, cuando extraigo la corteza del ovario, le estoy restando parte de los folículos primordiales, con lo cual estoy teóricamente, acortando la vida ovárica».

«Me raya un poco la idea, sobre todo porque no sé cuándo va a aparecer la menopausia… Tal vez esa paciente pertenece al grupo de mujeres que no va a sufrir ninguna sintomatología».

Según Neyro, es necesario hacer un ensayo clínico antes de poner en la calle «la oferta de posibilidad terapéutica».

La Sociedad Británica de la Menopausia (BMS por sus siglas en inglés) coincide con Neyro. En un comunicado, reconoció la eficacia de los injertos de tejido ovárico para preservar la fertilidad. Pero señaló «varias limitaciones» que «deben ser más valoradas antes de incluir esta técnica en la práctica clínica estándar para retrasar la menopausia».

Ilustración de un ovarioDerechos de autor de la imagenGETTY IMAGES
Image captionLa corteza del ovario está llena de folículos que pueden madurar hasta convertirse en óvulos.

Entre ellas, están la falta de estudios y de una muestra mayor de casos prácticos que hayan sido seguidos a largo plazo para probar la efectividad del tratamiento a la hora de postergar la menopausia.

Durante el primer mes que ProFam lo ofreció, 11 mujeres se sometieron a la cirugía.

Según Fisher, «no son muchas» y se les acaba de extirpar el tejido, así que habrá que esperar a que lleguen a la edad de la menopausia para reimplantarlo y aún más para poder ver los resultados.

Pero el experto defendió que el tratamiento ya demostró ser efectivo a la hora de continuar la producción de hormonas sexuales femeninas, aunque haya sido aplicado con otra intención: la de conservar la fertilidad. «Entre las pacientes con cáncer que se lo hicieron, el 95% empezó a tener hormonas a los cuatro o cinco meses».

«Yo estuve involucrado en los inicios de la fecundación in vitro hace 40 años y casi todos nuestros colegas y la sociedad estaban en contra. Hoy en día, unos 40 millones de padres probablemente estén agradecidos de que hayamos seguido adelante pese a tener en contra a la comunidad científica general», asegura Fisher.

«Puede que esté sucediendo lo mismo en este debate. No sabemos, pero creo que ha llegado el momento de decirle a la generación más joven que está disponible por si se lo quieren pensar».

Enlace a la noticia original:

https://www.bbc.com/mundo/noticias-49635376

Una información elaborada por

 

Las factores de riesgo de la osteoporosis como enfermedad crónica previsible

Seguir leyendo Las factores de riesgo de la osteoporosis como enfermedad crónica previsible

No hay mayor mortalidad con la terapia hormonal de la menopausia en el seguimiento a 18 años.

El uso de hormonoterapia en mujeres posmenopáusicas no incrementó el riesgo de muerte por causas cardiovasculares, cáncer o todas las causas, casi dos décadas después de los estudios del tristemente famoso Women’s Health Initiative (WHI), según muestra un nuevo análisis publicado en JAMA y disponible en http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2653735.

El equipo de investigación incluyó a muchos de los mismos investigadores que llevaron a cabo los estudios originales, del estrógeno con progestina publicado en 2002 (disponible en http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/195120) y de solo estrógeno publicado en 2004 con resultados muy dispares (y disponible en http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/198540
).»En mi opinión, el mensaje fundamental es consistente con lo que hicimos con anterioridad», dijo la Dra. Garnet Anderson, coautora en este nuevo estudio e investigadora co-principal en los estudios originales de la WHI. «Cuando analizamos la mortalidad por todas las causas al concluir los primeros estudios, no hubo diferencias. Ahora, años más tarde y con más datos todavía, no estamos viendo ninguna diferencia».

Seguir leyendo No hay mayor mortalidad con la terapia hormonal de la menopausia en el seguimiento a 18 años.

Binomios afortunados en la vida de la mujer: deporte y menopausia

 
Parecería periclitada la idea de que la menopausia es el final de lago más que la regla de la mujer; efectivamente solo es eso, pues es el nombre que le damos a esa última regla que precisamente para serlo, debe seguirse de un año entero sin nuevas hemorragias. Etimológicamente es un término que procede del griego mens, que significa «mensualmente», y pausi, que significa «cese». Pero hasta ahí si significado; en modo alguno termina con la vida de la mujer ni mucho menos con su actividad.
Hoy sabemos que un 95% de mujeres llegarán a vivir su menopausia y que al menos continuarán otros treinta o más años deprivadas de sus hormonas ováricas: ¿tiempo de abandono?, ¿tiempo de enfermedad?, ¿tiempo de pérdida de calidad de vida? En modo alguno y a ello puede contribuir un cambio de actitud, acaso una adecuada terapia hormonal si hay sintomatología climatérica que repondrá la calidad de vida perdida, como expresamos en nuestro propio web hace ya un tiempo, en http://www.neyro.com/2013/10/18/repercusion-de-la-menopausia-en-la-calidad-de-vida/.
En esa carrera por mantener la calidad de vida y ser más feliz, que es el objetivo fundamental de este blog (o al menos colaborar en que el lector lo consiga…), el deporte en general ocupa un lugar de privilegio; se ha demostrado hasta la saciedad que la actividad deportiva está ligada incluso a la consecución de una buena actividad sexual, elemento básico en el mantenimiento de esa calidad de vida que todos ansiamos en nuestras existencias; lo demostramos en una noticia que estimulamos al lector a considerar, presente en http://www.neyro.com/2012/07/13/si-quiere-tener-sexo-del-bueno-haga-deporte/
La condición femenina, tan indefectiblemente ligada a sus ciclos menstruales o a las consecuencias de su descenso en la actividad hormonal tras la menopausia, influye de manera poderosa en el rendimiento deportivo. Es más, debieras ser una constante a determinar y tener en cuenta, el momento del ciclo menstrual para condicionar de una o de otra manera el entrenamiento deportivo a todos los niveles: no solo en las deportistas de élite, que por supuesto, sino también para la deportista de más bajo nivel e incluso para aquella mujer que mantiene un cierto grado de actividad física constante. Lo explicábamos en el blog en http://www.neyro.com/2017/03/13/como-influyen-la-genetica-femenina-o-el-ciclo-menstrual-en-los-entrenamientos/
Sabemos por otro lado que tras la menopausia se produce una rápida pérdida de masa ósea y también una pérdida de masa muscular. La práctica regular de una actividad física en una mujer post-menopáusica puede resultar muy beneficiosa, ya que favorece el sistema circulatorio y el sistema músculo esquelético globalmente. El ejercicio mantiene la elasticidad de los músculos, mejora la coordinación y movilidad contribuye a la quema de calorías y mantenimiento del peso, mejora la hipertensión y los niveles de colesterol y tiene efectos psicológicos beneficiosos. De todo ello se ha hecho eco la cadena SER española a través de uno de sus más emblemáticos programa (SERrunners) en el que el Dr. Neyro viene colaborando últimamente.
La noticia hacía referencia a un programa de radio interesantísimo en el que a través de diversos testimonios de diferentes mujeres recogidos por los conductores del programa, los siempre profesionales Verónica Gómez y Jon Egaña, desgranaron los principales hitos del binomio deporte y menopausia, de la mano de un gran profesional del entrenamiento, el profesor de INEF Alberto García Bataller y el siempre dispuesto a la divulgación el ginecólogo José Luis Neyro. Puede seguirse íntegro el programa en el enlace siguiente

¿Las infecciones (urinarias y vaginitis) son solo para el verano?

¿Cuáles son las razones que defienden el hecho de que las mujeres tengan más infecciones urinarias que los varones?, ¿por qué unas mujeres tienen unas más que otras esas infecciones?, ¿tendrá que ver con alguna alteración anatómica o alguna diferencia en los genitales con el varón? Recientemente hablamos largo y tendido en nuestro blog de estos temas en http://www.neyro.com/2016/08/16/las-infecciones-de-orina-aumentan-en-verano-por-el-mayor-uso-de-las-piscinas-con-cloro/.
Por otro lado, muchas mujeres de las que tienen infecciones repetidas (sean urinarias o vaginitis, sin más…) se preguntan si el asunto solo tiene que ver con el verano y el calor (en este lado del mundo al menos…), si en el invierno se les pasará…o es un mito que nada tiene que ver con la humedad o el frío o el traje de baño mojado….
Preguntas todas ellas que tiene que ver con las hormonas sexuales femeninas, con las variantes anatómicas de las mujeres, acaso con la menopausia, quizás con la microbiota vaginal, de lo que antes se llamaba la flora vaginal.
¿Qué es por lo tanto la cistitis?, ¿se trata de la misma afección que el síndrome cistítico? Nos hemos ocupado de estos temas muchas veces en nuestro blog (léase en http://www.neyro.com/2014/04/15/el-37-de-las-mujeres-sufre-al-menos-un-episodio-de-cistitis-durante-su-vida/)
Son asuntos interesantes como si se puede evitar de alguna manera todo este mundo con alguna dieta especial (léase en el suelto http://www.neyro.com/2014/05/22/el-arandano-rojo-americano-ayuda-a-combatir-la-cistitis/), se pueden evitar en el verano o en el invierno con alguna conducta….? Demasiadas preguntas y pocas respuestas…
De todas ellas, en el comienzo de esta temporada de Tele 7, la encantadora periodista Susana Porras directora y conductora de Objetivo Bizkaia charló con el responsable de contenidos de http://www.neyro.com, el ginecólogo José Luis Neyro en su habitual participación semanal en el citado magacine.

La edad de la menopausia es un factor principal para pronosticar el riesgo de fracturas

Los estrógenos son los protagonistas fundamentales del metabolismo óseo, toda vez que tiene un doble efecto, anti-resortivo (al inhibir el RANK-L, verdadero factor que favorece la actuación y supervivencia de los osteoclastos) por un lado y osteoformador (pues estimulan la Osteoprotegerina que favorece la creación de nuevo hueso….) al mismo tiempo.
La menopausia precoz (de la que nos ocupamos in extenso en http://www.neyro.com/2011/02/12/la-menopausia-precoz/) es una condición que suele afectar al 4% de las mujeres y que se relaciona con toda una serie de consecuencias negativas para el organismo femenino, al perderse la producción estrogénica por parte de los ovarios.
WHI study component and enrollment breakdown
Conocíamos que la desaparición temprana de los estrógenos durante la insuficiencia ovárica prematura (IOP) que es como se debe llamar modernamente el cuadro antes aludido, condiciona seriamente la autoestima femenina (como mostramos en http://www.neyro.com/2015/10/19/la-menopausia-precoz-puede-afectar-negativamente-a-la-autoestima-de-la-mujer/), pero no solo.
Un nuevo análisis del estudio clínico WHI (Iniciativa de Salud de las Mujeres – Women’s Health Initiative) demuestra que hay un incremento en el riesgo de fracturas en mujeres que informaron presentar menopausia a una etapa temprana (a los 40 años de edad o antes), independientemente de que se trataran o no con terapia de reemplazo hormonal (THM en la moderna terminología, señala nuestro experto el Dr. Neyro) o suplementos de calcio y vitamina D, entre los 50 y los 70 años.
WHI Logo

La Dra. Shannon D. Sullivan, de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos en Silver Spring, Maryland, y sus colaboradores, comunicaron sus hallazgos en la revista Menopause (disponible en http://journals.lww.com/menopausejournal/pages/articleviewer.aspx?year=9000&issue=00000&article=97890&type=abstract).

Los hallazgos indican que los médicos necesitan identificar a las mujeres que presentan la menopausia en una etapa temprana y comenzar a prescribirles de inmediato terapia hormonal de la menopausia (THM), en vez de esperar a que lleguen a los 50-70 años, dijo la Dra. Sullivan. Reiteradamente hemos contado en este blog, señala su responsable JL Neyro, que la THM no tiene que contarse en número de años en el caso de la IOP; debe mantenerse desde el mismo momento del diagnóstico hasta los 50-52 años en cuyo momento debiera presentarse la menopausia natural. La falta de estrógenos centraliza el riesgo de Osteoporosis.

De esperar hasta los 50 o aún peor hasta los 70 años, «nuestros datos parecen indicar que esto puede ser demasiado tarde para lograr beneficios positivos en la densidad mineral ósea [DMO] y el riesgo de fracturas», dijo a Medscape Noticias Médicas, en un correo electrónico.

La Dra. Sullivan y sus colaboradores señalan que previamente se ha demostrado en el estudio observacional WHI, que la menopausia a una edad temprana se asocia a un mayor riesgo de fracturas, que aquélla que ocurre a los 50 años o más de edad. Ahora demuestran que «el efecto de la edad de la menopausia sobre el riesgo de fractura no se modificó con ninguna de las intervenciones de tratamiento, lo que señala que la menopausia a una edad temprana es un factor independiente que contribuye al riesgo de fracturas después de ésta y se debe tomar en cuenta al evaluar el riesgo general de fracturas en dicha población.

«Consideramos que es indispensable que los médicos pregunten sobre los antecedentes menstruales y reproductores de una mujer, no importa cuál sea su edad, para garantizar que se vigilen los riesgos para la salud, inherentes a la menopausia temprana u otras formas de amenorrea  ― que dan por resultado deficiencia crónica de estrógenos ― y que se puedan iniciar los tratamientos apropiados y los cambios en el estilo de vida pertinentes», añadió la Dra. Sullivan.

La Dra. JoAnn Pinkerton, directora ejecutiva de la Sociedad Norteamericana de la Menopausia (NAMS), está de acuerdo: «Este estudio resalta la necesidad de que los médicos tengan en cuenta la edad de inicio de la menopausia de una mujer al valorar el riesgo de fracturas en las pacientes», de acuerdo a un comunicado de prensa de la sociedad.

«Las mujeres con menopausia temprana deben preguntar a sus médicos si son aptas para recibir terapia de reemplazo hormonal», añade, señalando también que las mujeres con riesgo de pérdida ósea necesitan 1200 mg de calcio por día, con vitamina D adecuada y se les debe alentar «para que obtengan la mayor cantidad posible a través de la dieta, dadas las inquietudes de que demasiado calcio suplementario puede incrementar la placa ateroesclerótica en las mujeres».

Para el nuevo análisis, la Dra. Sullivan y sus colaboradores compararon los hazard ratios (HR) de cualquier fractura en más de 20.000 mujeres posmenopáusicas sanas de 50 a 79 años, que participaron en el estudio clínico «Iniciativa de salud de las mujeres», y que informaron menopausia no quirúrgica a tres edades: menos de 40 años; 40 a 49 años, y 50 o más años.

Para este análisis, las mujeres se combinaron en 4 diferentes grupos según recibieran: 1. sólo terapia hormonal de la menopausia, 2. sólo suplementos de calcio y vitamina D, 3. THM más suplementos de calcio/vitamina D, o 4. placebo. «Nuestro objetivo principal fue determinar si la edad a la que se presentaba la menopausia modificaba el riesgo de fracturas en mujeres tratadas con terapia de reemplazo hormonal, suplementos de calcio y vitamina D, o ambos», señalan los investigadores.

Descubrieron que, en general, las mujeres del grupo con placebo (de control) tuvieron mayor riesgo de fracturas que las que recibieron tratamiento con THM o calcio/vitamina D, de manera que el efecto del tratamiento como predictor de disminución de las fracturas fue muy significativo (p = 0,004).

Sin embargo, el tratamiento no cambió la relación previamente identificada entre la edad temprana a la que ocurrió la menopausia y el riesgo de fracturas. Aproximadamente 20% de las mujeres que experimentaron la menopausia antes de los 40 años tuvieron alguna fractura, independientemente de cuál tratamiento óseo protector recibieran, en comparación con 14% de las tratadas que experimentaron la menopausia a los 50 o más años de edad.

Esto se tradujo en un HR significativamente más alto para cualquier fractura en mujeres que informaron haber presentado la menopausia a una etapa temprana (un incremento de alrededor de 30% a 35% en el riesgo), que para las mujeres que informaron haber presentado la menopausia a una edad más avanzada (HR: 1,30 y 1,36 para las fracturas cuando la menopausia fue a la edad de <40 por contraposición a la edad de 40-49 y ≥50 y más años, respectivamente).

Fue imposible determinar si la edad de la menopausia alteraba el riesgo de algún tipo específico de fractura, como de la muñeca o la cadera, señalaron los investigadores, ya que las cifras absolutas para cada tipo de fractura fueron muy pequeñas. Los investigadores tampoco pudieron determinar si la causa de la fractura fue traumática o resultado de la osteoporosis. En consecuencia, dicen: «sólo podemos conjeturar que el incremento en el riesgo de fractura que observamos se debió a un aumento en la prevalencia de pérdida posmenopáusica de la densidad mineral ósea».

Los HR para fracturas fueron similares con y sin ajuste respecto a una serie de variables de confusión, como antecedente de tabaquismo y grados de actividad, «lo que indica que la edad a la que ocurrió la menopausia fue el principal factor predictor del riesgo de fractura», señalan.

La Dra. Sullivan reiteró a Medscape Noticias Médicas que «lamentablemente, los antecedentes menstruales y gineco-obstétricos de una mujer suelen pasarse por alto, o los ignoran las mujeres afectadas y sus médicos». Esto incluye a las mujeres con formas sindrómicas de menopausia temprana, por ejemplo, insuficiencia ovárica primaria y síndrome de Turner, señaló. Hoy sabemos que la edad de aparición de la menopausia en general está condicionada genéticamente desde el nacimiento (puede leerse más en http://www.neyro.com/2015/12/04/identificados-los-genes-que-determinan-la-menopausia/)

«En consecuencia, en muchas mujeres que experimentan la menopausia natural a edades más jóvenes que las promedio, no se reconoce el estado menopáusico, y no se consideran o se recomiendan tratamientos para evitar el deterioro temprano de la densidad mineral ósea, tales como terapia hormonal de la menopausia, ingesta adecuada de calcio y vitamina D, y ejercicio de soporte de peso».

El programa WHI es financiado por el National Heart, Lung and Blood Institute y el Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos. Los autores del estudio informan no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Referencias

  1. Sullivan S, Lehman A, Nathan NK, Thomson CA, Howard B. Age of menopause and fracture risk in postmenopausal women randomized to calcium + vitamin D, hormone therapy, or the combination: results from the Women’s Health Initiative Clinical Trials. Menopause. Publicado el 31 de octubre de 2016. Resumen en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27801706
  2. http://espanol.medscape.com/