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Preguntas y respuestas sobre salud sexual y reproductiva

Una de las propuestas que nuestro web de divulgación científica y sanitaria se propuso hace casi dos décadas fue responder a las preguntas que sobre temas de salud y mujer fueran apareciendo en las redes sociales para ir tratando, con el tiempo y la paciencia de amanuense de empoderar a cada quién, para precipitar que cada persona se haga dueña de su destino en salud.
Y es que a veces confundimos el derecho a la asistencia sanitaria (que efectivamente es un derecho de las sociedades avanzadas y con un determinado grado de desarrollo….) con el (inexistente…) derecho a la salud. No, la salud no es un derecho, es solo (nada menos…) que un bien, que cada uno puede (debe¡¡¡) conservar, cuidar, engrandecer, atender….en fin, mejorar si es posible.
En esa línea, tratar de ayudar en ese empeño, nace http://www.neyro.com recientemente declarada primer finalista del premio Salud y comunicación 2.0 como “mejor web de salud de España en el año 2016” con la finalidad de responder a todas esas inquietudes que surgen de la lectura de nuestros posts (más de 600 ya a día de hoy….)
El programa Objetivo Bizkaia de Tele 7 y concretamente la sección que el titular de contenidos de nuestro web, el ginecólogo José Luis Neyro mantiene en dicho magazine, pretende parecidos objetivos. Su directora, la encantadora y muy eficaz periodista Susana Porras va recibiendo en las semanas previas toda una serie de preguntas que se trasladan al programa para irlas atacando y dando cumplida respuesta.
De algunos temas, nos hemos venido ocupando acaso de soslayo en anteriores ocasiones como cuando miramos si los adolescentes maduraban ahora antes que hace unos años (ver en http://www.neyro.com/2011/09/01/los-adolescentes-maduran-sexualmente-mas-pronto-en-la-actualidad/) o cuando describíamos si lo hacíamos bien con ellos en materias de salud y sexo (está en http://www.neyro.com/2016/01/15/influye-la-diferencia-entre-la-madurez-fisica-y-la-madurez-psicologica-en-la-eleccion-del-contraceptivo/). 
El cine incluso se ha ocupado ocasionalmente de estos temas y nosotros lo tocamos en su día y puede verse en http://www.neyro.com/2012/11/05/la-edad-sexual-de-lolita-a-debate/.

Nuevo marcador biológico de predicción de la fertilidad femenina

La determinación de los niveles circulantes de hormona antimülleriana (HAM; su nombre proviene de su descubridor Johannes Peter Muller. También ha sido llamada factor inhibidor mulleriano (FIM), hormona inhibidora mulleriana (HIM) o sustancia inhibidora mulleriana (SIM)) se emplea en una amplia variedad de aplicaciones clínicas, principalmente por su capacidad de reflejar el número de folículos antrales y preantrales presentes en los ovarios, lo cual proporciona una idea de la función residual todavía desarrollarse en los ovarios..
El sueño de todos los ginecólogos dedicados a la fertilidad, señala el Dr. Neyro, responsable que fue de la fecundación in vitro en el Hospital Universitario Cruces de Baracaldo en España (ver en http://www.neyro.com/2010/07/05/el-primer-bebe-probeta-vasco-cumple-25-anos/), siempre ha sido encontrar un marcador fiable de la función ovárica que nos permitiera anticipar un pronóstico e incluso discriminar qué tipo de pacientes serían subsidiarias de esperar más o menos en función de muchos parámetros, no médicos muchas veces (ver en http://www.neyro.com/2007/12/19/mas-de-dos-anos-de-espera-para-una-fecundacion-in-vitro-en-osakidetza/)
Así, se ha sugerido que la HAM predice la respuesta ovárica a la hiperestimulación de los ovarios para la fecundación in vitro (FIV) y el comienzo temporal de la menopausia, y es indicativa del daño yatrogénico a la reserva de folículos ováricos. También se ha propuesto como parámetro surrogado del recuento de folículos antrales (RFA) en el diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico (SOPQ). HAM es una hormona proteínica estructuralmente relacionada a la inhibina y con la activina, y es miembro de la familia del factor transformante de crecimiento (TGF-β).
Recientemente se ha publicado un artículo resumen (en Hum Reprod Update. 2014 May/Jun; 20(3): 370-385.  por Dewailly D, Andersen CY, Balen A, et al.) de las presentaciones realizadas en un taller sobre la HAM de la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), de la que el titular de este web forma parte activa desde el lejano 1987.

A nivel fisiológico, los datos recientes confirman que la HAM funciona como “guardián de folículos”, limitando el inicio de su crecimiento y, por consiguiente, la producción de estradiol por parte de folículos antrales pequeños antes de la selección. La dinámica de los niveles circulantes de HAM a lo largo de la vida puede dividirse en varias fases diferenciadas, con un pico en torno a los 20 años y el declive posterior hasta la menopausia. Hay un aumento más complejo durante la infancia y la adolescencia, posiblemente asociado a diferentes fases del desarrollo de los folículos.

Otra de las grandes ventajas de este marcador, señala el experto José Luis Neyro, es que los niveles de AMH o HAM en español es que son independientes de las variaciones hormonales de cada ciclo y por tanto, su determinación analítica puede hacerse en cualquier momento del ciclo de cualquier mujer y resultar informativo a sus efectos de predicción de senescencia folicular.
Hay pocos estudios sobre la relación entre la HAM y la fertilidad natural en los distintos estados de la vida reproductiva. La HAM podría ser útil en la evaluación de la necesidad de estrategias de preservación de la fertilidad y en la detección de daños postquimioterapia o postcirugía en la reserva ovárica. Son necesarios estudios a largo plazo para determinar completamente el valor del nivel de HAM después de un cáncer para predecir la función ovárica de forma prolongada.
Existe una relación lineal entre la HAM y la producción de ovocitos tras la estimulación ovárica, lo cual es valioso para predecir la hiperestimulación ovárica. Además, puede identificar mujeres con mala respuesta, aunque sería poco apropiado detener la FIV sólo por este hecho. Las mujeres con SOPQ presentan alto niveles de HAM, por el elevado número de folículos antrales pequeños y por las características intrínsecas de las células de la granulosa, lo cual puede contribuir a la anovulación. El papel de la HAM en el diagnóstico del SOPQ es controvertido, pero podría reemplazar el RFA en el futuro.

En conclusión, por primera vez en la biología reproductiva femenina, es posible desvelar la parte oculta del crecimiento folicular, es decir la actividad intrínseca (o acíclica) del ovario, la que no podemos manejar en clínica ordinaria (señala el titular del web, Dr. Neyro). Son necesarios estudios de estandarización y validación para maximizar la utilidad clínica de este prometedor biomarcador de la función ovárica en una amplia variedad de situaciones clínicas, tanto en niños como en adultos.

Mitos y realidades acerca de la maca andina y la potencia viril

 

promueve el esperma de manera natural con maca
La maca (Lepidium meyenii o Lepidium peruvianum) es una planta herbácea anual o bienal nativa de los Andes del Perú, donde se cultiva por su hipocótilo comestible. La maca posee algunas propiedades medicinales, una de las más popularmente conocidas es la capacidad que posee de generar fertilidad en los animales.Este fenómeno fue observado por los primeros españoles cuando veían que los animales domésticos que llevaban se reproducían a menor velocidad que sus homólogos andinos. Se cuenta que los indios aconsejaron añadir maca a los alimentos de los animales, pudiendo comprobar los efectos positivos que ocurrían. Se sabe de su efecto positivo en la espermatogénesis en ratas a grandes altitudes. No obstante se han realizado investigaciones acerca de sus propiedades afrodisíacas comprobándose que no posee efectos sobre los niveles hormonales humanos en períodos de consumo de 12 semanas. De todo ello se ocupa el Dr. Neyro en esta entrevista en Radio 5 todo noticias del pasado mes de marzo, que está disponible en el el enlace adjunto.

Líbido y climaterio

El punto de vista tradicional de que la libido disminuye después de la menopausia es sobre todo cierto, pero las razones son complejas. Puede ser simplemente el resultado del envejecimiento o el resultado de la deficiencia de estrógenos. Pero también, puede ser la respuesta a un compañero menos activo sexualmente, ya que hay estudios que indican que si las mujeres posmenopáusicas tienen una pareja o parejas sexuales entusiastas entonces su libido se mantiene por muchos años después de la menopausia.

También es difícil entender lo que realmente es la libido. Viniendo de la raíz latina “lib-, Libet” – para querer o desear – no era originalmente un verbo relacionado con el sexo, pero sin duda el significado contemporáneo es claramente sexual. Pero incluso la libido o deseo sexual en relación con las mujeres o los hombres tienen otras connotaciones no sexuales en que se relaciona con la salud en general, a la auto-confianza, a la energía, y por lo general la forma en que una persona siente hacia su entorno y el cuerpo físico (es la pulsión libidinal de los psicoanalistas). Es fácil de aumentar la libido por la TH bien llevada y, aparte del evidente aumento en los eventos sexuales, como fantasías, tanto el coito, la masturbación y el orgasmo, también existe el efecto multiplicador de que las mujeres son más felices y tienen más energía y dar a conocer un aura de ser sexualmente confiadas. Las mujeres hablan de las ventajas adicionales que acompañan a una mejoría en su libido, en particular, su entusiasmo por la vida, confianza en sí misma en el trabajo, y un mayor sentimiento de amistad y complicidad con su pareja.

Libido es una extraña mezcla de cabeza, el corazón y las hormonas pero como ginecólogos sólo podemos influir realmente en la parte hormonal de esta tríada. Los psicólogos y psiquiatras pueden pensar que pueden alterar otros aspectos, pero los resultados son menos confiables y el tratamiento lleva mucho más tiempo. A pesar de ello la mayor parte de la literatura sobre el tratamiento de la pérdida de la libido no viene de los ginecólogos ni se relaciona con la terapia basada en hormonas (TH); la sexología tiene mucho que decir en este campo.

Las mujeres después de la menopausia a menudo tienen problemas de sofocos, sudores nocturnos, sensación de sudor y humedad y poco atractivo durante la noche. Tienen insomnio (temprano, mediano o tardío) y la pérdida de la libido a menudo toma la forma de un rechazo total incluso de su pareja. Esto es muy difícil de entender para ellos, si persiste el cariño a esa persona con la que han vivido felices durante 30 años, por ejemplo. También puede haber sequedad vaginal debido a la atrofia de la deficiencia de estrógeno relacionado a las relaciones sexuales que se tornan dolorosas. Estos (y seguramente otras más) son a menudo las causas físicas de la pérdida de la libido.

A menudo se afirma que las mujeres tienen una pérdida de la libido después de la histerectomía, pero esto no debería ocurrir incluso si se extirpan los ovarios pero se administra TH adecuada. Esto es contrario al mensaje dado casi a diario a cada mujer en artículos acerca de la histerectomía, que siempre indican que la operación provoca depresión, pérdida de la sexualidad, la falta de armonía con su pareja y así sucesivamente, cuando la realidad es que cada ensayo clínico aleatorizado única ha demostrado que la histerectomía con la TH apropiada se asocia con menos ansiedad, menos depresión, mejor la sexualidad y mejores puntuaciones de salud general.

Es muy raro que los periodistas continúen produciendo este mensaje de moda, pero cada vez más deshonesto sobre la histerectomía y sus posibles consecuencias. La deficiencia de esteroides ováricos subsiguiente a la ooforectomía será, por supuesto, capaz de producir los síntomas de la menopausia (todos predecibles….) y la pérdida de andrógenos ováricos producirá el síndrome de deficiencia de andrógenos de la mujer con pérdida de la libido, pérdida de energía, depresión, pérdida de concentración, e incluso dolores de cabeza y mialgias. Esto ocurre con frecuencia después de una histerectomía sin la TH adecuada y apropiada, pero se desconoce con qué frecuencia se presenta en mujeres normales de mediana edad que no han sufrido una histerectomía u ooforectomía. Probablemente es bastante común, pero es ignorado por la mayoría de los médicos que prescriben la TH y prácticamente todos los psicólogos y psiquiatras que no están familiarizados con el uso de hormonas.

Con la mujer peri o post-menopáusica habitual es fácil tratar las sofocaciones y sudores calientes y su insomnio resultante de la pérdida de los estrógenos y también resulta sencillo el tratamiento de la vaginitis atrófica (que causa dolor durante el coito) mediante estrógenos locales o sistémicas. La eliminación de los síntomas más conocidos y característicos de la deficiencia de estrógenos prolongado provoca claramente un efecto dominó y la sintomatología va cediendo poco a poco. La mayoría de las personas con estos síntomas claros de la menopausia podrían ser ayudadas por los estrógenos solos…., si los ginecólogas pusiéramos más empeño en nuestras actitudes respecto a las hormonas.

Sin embargo, sigue existiendo un grupo de mujeres sin sequedad vaginal y sin síntomas vasomotores que tienen esta pérdida incomprensible de la libido. También podrían ser ayudados por los estrógenos, pero el tratamiento más eficaz es mediante la adición de testosterona que, aunque disponibles cada vez por menos vías – pastillas, inyecciones , cremas y geles , sólo tiene licencia para su uso en las mujeres como un implante hormonal, en otros países. Uno de los mejores, asocia el estrógeno a la dosis habitual de 50 mg de estradiol con testosterona 100 mg y esto debe repetirse cada seis meses. La mejora de la libido se produce habitualmente en una semana y tiene una duración de unos cinco meses, momento en el que el implante debe renovarse. En las pacientes que han sufrido una histerectomía, este tratamiento es todo lo que se requiere. Las mujeres con útero necesitarán emplear progestágeno cíclico como Progesterona natural micronizada como mejor opción durante los primeros diez días de cada mes natural para producir un sangrado regular o pueden insertarse el progestágeno en el útero como un sistema intrauterino Mirena que protegerá el endometrio y también puede además suprimir los períodos mensuales por deprivación.

La pérdida de la libido es una condición común, muy prevalente, muy angustiante, pero perfectamente tratable en la mujer menopáusica. Para las mujeres que no tienen ninguna objeción a las hormonas, el estrógeno con o sin la testosterona, debe ser – en nuestra opinión – el tratamiento de primera línea, junto a los abordajes sexológicos.

Un anticonceptivo oral masculino eficaz, seguro y fácilmente reversible podría estar disponible en diez años.

Investigadores de la Monash University en Victoria (Australia) han identificado una forma de bloquear el avance de los espermatozoides durante la eyaculación, lo que abre la puerta al desarrollo de la primera píldora anticonceptiva masculina. En concreto, y según informa en su último número de la revista “Proceedings of the National Academy of Sciences” la ausencia de dos proteínas -el adrenoreceptor alfa1A y el purinoreceptor P2X1- presentes en las células del aparato reproductor masculino logra evitar el transporte de los espermatozoides a través del mismo, sin que ello tenga efectos a largo plazo en la función sexual.

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Este hallazgo, señala nuestro ginecólogo el Dr. Neyro, describe una nueva diana terapéutica para la anticoncepción masculina que hasta ahora no había sido explorada.

El bloqueo de esas proteínas se ha probado en un estudio en ratones pero, como señalan los investigadores Sab Ventura y Carl Wash, el hallazgo podría aplicarse al desarrollo potencial de una píldora anticonceptiva para hombres. “Hasta ahora, las estrategias se han centrado en objetivos o mecanismos hormonales que producen espermatozoides incapaces de fecundar, pero a menudo esto interfiere en la actividad sexual masculina y causar efectos irreversibles a largo plazo”, indica Ventura.

En esta ocasión, se ha visto que la interrupción simultánea de estas dos proteínas que controlan el transporte de los espermatozoides durante la eyaculación provoca infertilidad masculina completa, “pero sin afectar a la viabilidad a largo plazo de los espermatozoides o la salud sexual de los varones”. “El esperma está allí, pero el músculo no recibe el mensaje químico necesario para moverlo”, ha apuntado.

Lo positivo de este descubrimiento, en el que han colaborado también científicos de las universidades de Melbourne y Leicester (Reino Unido), es que ya hay un fármaco en el mercado que permite bloquear una de las dos proteínas, explican los autores, por lo que sólo sería necesario encontrar otro compuesto que permita bloquear la otra.

“Hemos encontrado una diana terapéutica para la anticoncepción masculina. El siguiente paso sería desarrollar un anticonceptivo oral masculino eficaz, seguro y fácilmente reversible”, ha asegurado Ventura, que apunta que esta nueva píldora podría estar disponible en diez años.

62 años después de la introducción de la anticoncepción oral femenina, su introductor, el químico Carl Djerassi  explica que la píldora anticonceptiva masculina no existe porque “a las grandes compañías farmacéuticas no les interesa gastar los millones de dólares que costaría estudiar sus efectos secundarios”. Algo que el químico, defensor de los derechos de las mujeres, lamenta, puesto que la carga de la responsabilidad reproductiva recae sobre ellas…

Ahora, con este estudio, señala Neyro, podría abrirse una puerta real a la futura consecución de una anticoncepción segura y fiable para los varones.

Buenas y renovadas noticias para “la píldora” tras el análisis de los expertos.

na vez más, la píldora es noticia y muy buena…., como casi siempre. Hace años sabíamos que globalmente hablando, considerando el deseo de no tener hijos, de evitar los embarazos (de otra manera no sería necesario tomarlas, claro¡¡¡), seguir un tratamiento con contraceptivos hormoanles, lo que se conoce como la píldora, proporciona a las mujeres que la toman mucha más salud que riesgos les hace asumir….

Eso era claro hace ya muchos años, nos relata el Dr. Neyro, del Hospital Universitario Cruces de Baracaldo, España. De todas maneras, cada uno de sus potenciales riesgos se evalúa periódicamente por la importancia social de este tratamiento y por el elevado número de mujeres en todo el mundo que confían en este magnífico método contraceptivo.

Ahora, es la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) la que informa a los profesionales sanitarios sobre las conclusiones del Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (siglas en inglés PRAC) en relación con la revisión del riesgo de trombo-embolismo asociado a los anticonceptivos hormonales combinados (AHC), tanto orales como en forma de parche transdérmico o anillo vaginal.

Ya sabíamos, añade nuestro experto, el Dr. Neyro, que el riesgo de trombo-embolismo venoso es muy superior durante el embarazo , parto y puerperio que durante al toma de métodos contraceptivos hormonales. Ahora ese riesgo se ha revisado de nuevo.

Esta revisión se inició con objeto de actualizar la información sobre el riesgo de trombo-embolismo venoso (TEV) y arterial asociado a los AHC, en particular en relación con los anticonceptivos orales combinados conocidos como de tercera y cuarta generación. El PRAC ha revisado fundamentalmente los datos procedentes de estudios epidemiológicos y ensayos clínicos.

Las conclusiones de esta revisión han sido las siguientes:

  • El beneficio de los AHC en la prevención de embarazos no deseados continúa siendo superior a los posibles riesgos asociados a su uso.
  • Los datos actuales confirman que el riesgo ya conocido de TEV es bajo, existiendo pequeñas diferencias entre las distintas combinaciones según el progestágeno que contienen.
  • La probabilidad de aparición de un cuadro de TEV es mayor durante el primer año, al reiniciar el uso tras una interrupción de al menos 4 semanas y en mujeres que presentan factores de riesgo (entre ellos mayor edad, tabaquismo, sobrepeso, migrañas, historia familiar de TEV o parto reciente).
  • Sobre el riesgo de tromboembolismo arterial se considera que, en todo caso, es muy bajo y no se dispone de información suficiente que permita establecer diferencias entre las distintas combinaciones.

En base a estas conclusiones, el PRAC ha recomendado actualizar la ficha técnica y el prospecto de los AHC autorizados y recordar a los médicos prescriptores la importancia de valorar el riesgo de TEV tanto al inicio de su uso como durante el mismo, informando a las mujeres de los factores de riesgo y los posibles signos y síntomas de TEV.

Las recomendaciones del PRAC serán valoradas por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (siglas en inglés CHMP), tras lo cual se emitirá una opinión final por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la correspondiente Decisión de la Comisión Europea. Mientras tanto, la AEMPS traslada a los profesionales sanitarios la siguiente información y recomendaciones:

  • No existen motivos de seguridad que hagan necesaria la interrupción del anticonceptivo hormonal en mujeres que vienen utilizándolo sin presentar problemas.
  • Es necesario valorar los factores de riesgo conocidos para el TEV en las mujeres que utilizan AHC periódicamente, ya que estos pueden variar o aparecer a lo largo del tratamiento.
  • Es necesario informar a las mujeres sobre el riesgo de TEV, sus factores condicionantes y sobre los posibles signos y síntomas que pudiesen aparecer.
  • En las mujeres que inician el uso de anticoncepción hormonal, hay que considerar el medicamento más adecuado teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo conocidos para el trombo-embolismo venoso.
  • Es importante realizar un seguimiento adecuado, vigilando la posible aparición de signos o síntomas indicativos de TEV, en particular durante el periodo de mayor riesgo (primer año de uso o reinicio después de 4 semanas o más sin utilizar un AHC).
Nos encanta dar buenas noticias en estos asuntos…., señala finalmente el ginecólogo José Luis Neyro.