Doctor, ¿Cuáles son las mejores dosis de probióticos y cómo debo seguir esos tratamientos?

esta es una pregunta muy común en las consultas de ginecología de cualquier centro sanitario, público o privado en cualquier lugar de España. Si pensamos que el 75% de las mujeres van a tener algún episodio de vaginitis en algún momento de su vida, no es raro que esa pregunta flote en el ambiente de la esas consultas. Esta era la motivación fundamental por la que la Junta Directiva de la Sección de Ginecología Privada (GINEP) como parte de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia SEGO, invitó al Dr. Neyro en el pasado junio de 2021 a su reunión anual en Toledo. Se celebraba la 10ª reunión y el título de la ponencia encargada fue «Probióticos en ginecología: indicaciones y pautas».

Con posterioridad, la Revista científica TokoGinecología Práctica, decana entre las revistas españolas de la especialidad, recogió un resumen de esa ponencia en su número de junio del mismo 2021 y ahora transcribimos íntegro el citado resumen por su interés en este específico tema de salud de la mujer, objetivo fundacional de este blog. El lector interesado puede acceder a la revista original en https://www.tokoginepractica.com/_files/ugd/99c68d_9a4ba3811d6e4ff8b95c81ad8538b82f.pdf, concretamente en las págiinas 29 y 30. Reproducimos ahora la imagen de la portada del número  MMXXI de la publicación citada. Decía así el mencionado resumen.
El 75 % de las mujeres sufre al menos un episodio de vulvovaginitis candidiásica (VVC) sintomática a lo largo de su vida y entre 40 y 50 %, al menos, tienen otro episodio, según datos de distintas sociedades científicas (1). Se afirma que 90% de mujeres con sintomatología padecen vaginosis bacteriana, candidiasis o trichomonas. El restante 10% sufre otros trastornos: infecciones de Transmisión Sexual (ITS), atrofia vaginal, alergias e irritación química.
En la vaginosis bacteriana existen cuatro organismos relacionados: Gardnerella vaginalis, un anaerobio facultativo y fermentativo que aparece en un 40% de mujeres normales, y la más frecuentemente asociada a esta patología (95%); Mobiluncus, Mycoplasma hominis como bacilos gram negativos anaerobios, y Peptostreptococcus. En pacientes con factores de alto riesgo para ITS (Infecciones de transmisión sexual) también podrían ser agentes causales C. trachomatis y N. gonorroheae.
Las vulvovaginitis son inflamaciones de vulva y vagina. Las etiologías son: Candida albicans, Gardenerella vaginalis y Trichomonas; es causa común de consulta en atención primaria, La vulvovaginitis no provee de complicaciones especialmente y su tratamiento depende de la etiología.
PAPEL DE LOS PROBIÓTICOS EN LA VAGINITIS
El concepto de probiótico aparece a principios del siglo XX, pero recientemente ha sido definido por la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y los Alimentos (FAO) y por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el conjunto de “microrganismos vivos que, administrados en la cantidad adecuada, aportan un beneficio a la salud del huésped” y ambas organizaciones han publicado conjuntamente unas directrices para la evaluación de probióticos en las que se especifican los estándares que deben cumplir para disponer de calidad y fiabilidad adecuadas que permitan su prescripción y/o recomendación (2,3,4).
En un estudio con ginecólogos existió un acuerdo muy consistente en la relación entre vaginitis y edad reproductiva, hormonas y uso de antibióticos como factores favorecedores; alta tasa de recurrencias y complicaciones asociadas a la infección, así como sobre el papel beneficioso de probióticos. Hubo acuerdo en que los probióticos modulan la proliferación de patógenos vaginales y un menor acuerdo sobre su papel en reducir la transmisión de otras infecciones distintas a candidiasis y vaginosis bacteriana (5). Las cepas de lactobacilos que han mostrado en estudios bien diseñados su eficacia frente a C. albicans, también han mostrado su utilidad en el mantenimiento de las mujeres asintomáticas, con menor número de recurrencias. Entre ellas fundamentalmente L. rhamnosus Lcr35, L. plantarum, L. gasseri y L. fermentum.
No existe acuerdo general sobre recomendaciones acerca de la asociación de probióticos al tratamiento antifúngico elegido y si puede suponer una estrategia para la mejoría sintomática y la disminución de las recidivas de la VVC. De todas maneras, es muy frecuente en clínica la recomendación de su uso durante 2-3 meses de manera individualizada para adaptarse a cada caso clínico. Además, se pueden recomendar para la prevención de la aparición de un brote de VVC cuando se utilizan antibióticos beta-lactámicos que se sabe son factores de riesgo para su aparición (6)
Los bacteriólogos recomiendan emplear el probiótico después del tratamiento antibiótico. Tanto si se utiliza vía oral como vaginal, es recomendable no simultanear tomas de antibiótico y probiótico. Cuando ambos se utilizan vía oral, la toma del probiótico se espacia al menos 2 horas de la del antibiótico. En estas condiciones Lactobacillus en el recto pueden contribuir al mantenimiento de la microbiota vaginal. Las mujeres con un reservorio en el recto tienen menor prevalencia de vaginosis bacteriana (7).
La dosis administrada es muy importante y una de 200.000.000 UFC (unidades formadoras de colonias) / día, LCR35 puede restaurar o mantener una microbiota vaginal normal en mujeres premenopáusicas sanas, con un alto nivel de seguridad y cumplimiento del tratamiento (8). Y es que L. rhamnosus Lcr 35 ha demostrado en estudios in vitro que es útil para tratar la vaginosis bacteriana y la candidiasis por adhesión de probióticos humanos (8).
Debe recordarse finalmente que para que una cepa probiótica sea administrada por vía oral, debe reunir las siguientes condiciones (9):
  1. • Ser capaz de resistir el pH ácido del estómago.
  2. • Ser capaz de resistir enzimas digestivas y sales biliares.
  3. • Debe colonizar transitoriamente las células epiteliales.
  4. • Ser capaz de inhibir, desplazar y/o competir con patógenos.
  5. • Ser capaz de producir de ácido láctico.

CONCLUSIONES

Los probióticos en su administración vía vaginal y oral en determinadas condiciones, conforman una prometedora terapia coadyuvante en vaginitis, siempre en uso escalonado tras el tratamiento antiinfeccioso. Dada la evidencia actualmente disponible, sería recomendable su empleo en todos los episodios de vaginitis para evitar posibles recidivas. Al tiempo, resultan necesarios en los casos ya catalogados como recidivantes para, repoblando la microbiota vaginal, acabar con las recidivas. Existe un campo de investigación abierto sobre otros posibles empleos de probióticos vaginales en la prevención de determinados trastornos infecciosos asociados a la gestación.
BIBLIOGRAFÍA 
 
1. Sanchez Gaitan E. Manejo de vulvovaginitis en la atención primaria. Rev.méd.sinerg. [Internet]. 1 de agosto de 2018 [citado 6 de junio de 2021];3(8):13 – 20. Disponible en: https://revistamedicasinergia. com/index.php/rms/article/view/305
2. Sobel, JD; Chaim, W. Vaginal microbiology of women with acute Recurrent vulvovaginal candidiasis. J Clin Microbiol.1996. 34: 2497-2499
3. Hoesl, CE; et al (2005) “The probiotic approach: an alternative treatment option in urology” European Urology. 47: 288-296.
4. Otero, MC; et al (2006)“Probiotic properties of vaginal lactic acid bacteria to prevent metritis in cattle” Letters in Applied Microbiology. 43(1): 91.
5. Cancelo, MJ, Neyro, JL, Baquero, JL y Grupo de trabajo. Tratamiento adyuvante de la vaginitis con probióticos. Estudio Delphi. Prog Obstet Ginecol 57. 1, 2014, 4-13 https://doi.org/10.1016/j. pog.2013.07.002
6. Suárez E, Beltrán DA, Daza M, González SP, Guerra JA, Jurado AR, Ojeda D, Rodríguez JM. La microbiota vaginal: composición y efectos beneficiosos. Consenso sobre usos de los probióticos en Ginecología. Disponible en: http:// www.sepyp.es/probiot_vaginales.pdf
7. e Champs C, Maroncle N, Balestrino D, et al. Persistence of colonization of intestinal mucosa by a probiotic strain, Lactobacillus casei subsp. rhamnosus Lcr35, after oral consumption. J Clin Microbiol. 2003 Mar;41(3):1270-3. doi: 10.1128/ jcm.41.3.1270-1273.2003. PMID: 12624065; PMCID: PMC150315.
8. Bohbot JM, Cardot JM. Vaginal impact of the oral administration of total freeze-dried culture of LCR 35 in healthy women. Infect Dis Obstet Gynecol. 2012;2012:503648. doi: 10.1155/2012/503648. Epub 2012 Jun 4. PMID: 22701297; PMCID: PMC3373062
9. El Aila NA, Tency I, Claeys G, Verstraelen H, Saerens B, Santiago GL, et al. Identification and genotyping of bacteria from paired vaginal and rectal samples from pregnant women indicates similarity between vaginal and rectal microflora. BMC Infect Dis 2009;9:167.

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