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La microflora endometrial tiene efecto también sobre el éxito o el fracaso de la implantación embrionaria.

Lo hemos señalado en muy diversas ocasiones en estas mismas páginas: somos más “ellos” que “nosotros” pues en nuestro organismo viven más microorganismos extraños a nosotros, bacterias externas, que células tenemos formando nuestro cuerpo íntegro. Efectivamente la micro-bioma tiene una importancia creciente en el mantenimiento de nuestra salud y así lo contamos hace un tiempo en http://www.neyro.com/2016/10/03/creciente-importancia-de-la-microbioma-y-la-salud-vaginal/.
De hecho, sabemos que determinadas acciones contra la micro-bioma de una determinada región anatómica se suelen seguir de problemas de salud como es notorio por ejemplo, cuando se emplean las inadecuadas duchas vaginales con fines supuestamente higiénicos (el lector interesado tiene más información sobre este tema en la noticia presente en el enlace a continuación  en http://www.neyro.com/2016/10/03/creciente-importancia-de-la-microbioma-y-la-salud-vaginal/

Y es que las bacterias presentes en el cuerpo humano representan incluso entre el 1 y el 3 % del peso total de nuestro cuerpo. La microflora del tracto reproductivo se ha estudiado principalmente en la vagina como decimos, mientras que el útero clásicamente era una cavidad estéril….., o así lo creíamos. Sin embargo, recientemente, un estudio (que puede seguirse en la revista original que lo publica en http://www.ajog.org/article/S0002-9378(16)30782-7/abstract?cc=y=) investigó la existencia de una microflora endometrial diferente a la de la vagina y evaluó su regulación hormonal, analizando el impacto de las comunidades microbianas sobre los resultados reproductivos en pacientes estériles sometidas a fecundación in vitro (FIV).

Para ello, los investigadores del Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) tomaron muestras de fluido endometrial y aspirados vaginales simultáneamente de 13 mujeres fértiles en las fases prerreceptiva y receptiva (a los embriones…) en el mismo ciclo menstrual (total de muestras analizadas=52). Para investigar la regulación hormonal de la microflora endometrial durante la adquisición de la receptividad endometrial, se recogió fluido endometrial de 22 mujeres fértiles (muestras=44).

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En la figura tomada del original del trabajo de los autores del IVI, se muestran comunidades bacterianas en microbiota endometrial y vaginal de pacientes fértiles.
Además y por último, el impacto de la microflora endometrial en la reproducción se evaluó por la implantación embrionaria (que es la resultante de dividir el número de sacos gestacionales presentes en el acografía de diagnóstico de gestación, partido por el número de embriones trasferidos al útero), el curso del embarazo subsiguiente y las tasas de nacimientos vivos en 35 mujeres estériles sometidas a FIV (muestras=41).
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Comunidad bacteriana en el estudio piloto 1 tomada una vez más del estudio original.

Al comparar las comunidades bacterianas en el líquido endometrial y los aspirados vaginales de las mismas mujeres se observaron diferentes colonias en algunas mujeres. En base a su composición, la microflora del fluido endometrial, con hasta 191 unidades taxonómicas operacionales, se definió como Lactobacillus dominante (>90 % Lactobacillus spp.) o no Lactobacillus dominante (>10 % de otras bacterias).

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Comunidad bacteriana en el estudio piloto 2 tomada de nuevo del estudio original.

La presencia de microflora no Lactobacillus dominante en el endometrio receptivo se asoció con reducciones significativas en las tasas de implantación (60,7 % vs 23,1 %; p=0,02), embarazo (70,6 % vs 33,3 %; p=0,03), continuación del embarazo (58,8 % vs 13,3 %; p=0,02) y nacimiento vivo (58,8 % vs 6,7 %; p=0,002).

Estos resultados demuestran la existencia de una microflora endometrial que es altamente estable durante la adquisición de la receptividad endometrial. La modificación patológica del perfil microbiológico se asocia con peores resultados reproductivos para las mujeres sometidas a FIV.

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Estabilidad de la microbiota endometrial durante la adquisición de la receptividad endometrial (del original del manuscrito)
En el futuro, hoy casi ya en nuestras clínicas, el conocimiento del equilibrio de la micro-bioma endometrial tendrá una importancia creciente en el pronóstico de embarazo en ciclos de reproducción asistida y nos abre unan nueva puerta, señala José Luis Neyro, para futuros tratamientos que permitan mejorar los ya elevados resultados de estos tratamientos.
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Los autores del trabajo señalan que la baja abundancia de Lactobacillus endometrial se asocia con un determinado resultado reproductivo, tal y como muestra la imagen de arriba.

Qué es la endometriosis

La enfermedad ginecológica que más calidad de vida resta a las mujeres. La endometriosis se caracteriza fundamentalmente por dolor en muchas manifestaciones. Es una enfermedad que habitualmente no se diagnostica. El endomotriosis es una mucosa que tapiza el útero. Cuando además de en el útero la mucosa puede darse, de manera patológica en diversas partes del organismo. El doctor Neyro explica de forma didáctica en el programa de Ramón Bustamante en radio Popular qué es la endometrois y sus tratatamientos.

Nueva indicación para los moduladores selectivos de los receptores de progesterona

La progesterona (la llamada hormona femenina de la maternidad, secretada por el ovario después de ocurrida la ovulación) ejerce una serie de efectos biológicos en una variedad de sistemas orgánicos, entre los que se incluyen los sistemas cardiovascular, nervioso central y óseo. No obstante, esta hormona se conoce sobre todo por su papel primordial en la regulación del sistema reproductor femenino, incluso durante el embarazo y por el desarrollo de las glándulas mamarias.
La función de la progesterona, como en todas las hormonas del organismo (femenino tanto como masculino) es regulada por su interacción con el receptor de la progesterona (PR, en sus siglas en inglés, de los que se conocen dos diferentes A y B cuyas funciones son también distintas), miembro de una superfamilia de 50 factores de transcripción nuclear activadas por ligandos que se pueden dividir en hasta seis subfamilias.
Hasta hace muy poco tiempo no se conocían ni la estructura de los PR ni, mucho menos aún, sabíamos cómo intervenir en el receptor o modular su acción. Fármacos recientes se han desarrollado para conformar el grupo de los llamados Moduladores selectivos de los receptores de progesterona (abreviadamente, MSRP). Se han  desarrollo ligandos sintéticos del PR que tienen propiedades tanto agonistas como antagonistas.
El primer antagonista del PR que se identificó fue el RU486 (llamado mifepristona), descubierto en 1980 por Teusch et al en Roussel durante el transcurso de su investigación de los agentes anti-glucocorticoides y que se muestra en la imagen a continuación; como tantas otras veces, investigando una molécula, se descubrió otra diferente. Este descubrimiento fue seguido del desarrollo de otros ligandos de la prosgesterona esteroidea. Los ligandos no esteroideos del PR han sido identificados más recientemente. Los ligandos del PR con actividad mixta actúan como agonistas y/o antagonistas de una forma determinada por el tejido. Son, por lo tanto, compuestos que tienen un gran potencial en numerosas indicaciones ginecológicas, como se ha demostrado más tarde.
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Una de esas patologías terriblemente prevalente entre las mujeres de mediana edad son los miomas uterinos de lo que nos ocupamos in extenso en este web hace unos meses en el suelto presente en http://www.neyro.com/2015/05/22/siete-de-cada-diez-mujeres-tendran-algun-mioma-uterino-a-lo-largo-de-su-vida/ y que podemos definir de acuerdo a lo que se muestra en la siguiente imagen.
De hecho, ahora de forma muy reciente, el SNS (sistema nacional de salud) financia la nueva indicación del medicamento Esmya® (Acetato de Ulipristal 5 mg comprimidos) como tratamiento intermitente repetido de los miomas uterinos en mujeres en edad reproductiva, con su inclusión desde el 1 de marzo de 2016 en el Nomenclátor de prescripción de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y para el empleo activo entre pacientes de nuestro país.
 
Esmya® 5 mg comprimidos fue inicialmente autorizado para el tratamiento preoperatorio de los síntomas moderados y graves de los miomas uterinos en mujeres adultas en edad reproductiva. La extensión de esta indicación, que permite el tratamiento intermitente repetido sin necesidad de que las pacientes sean prequirúrgicas, proporciona la posibilidad de ver controlados los síntomas producidos por los miomas uterinos a muchas mujeres que sufren de esta patología sin límite de tiempo, pudiendo evitar la cirugía, en la mayoría de los casos, y mejorando su calidad de vida.

Los resultados del estudio PEARL IV demostraron que el 70% de las pacientes tratadas con Acetato de Ulipristal 5 mg entraron en amenorrea después del cuarto ciclo de tratamiento. Además, el volumen del mioma se redujo una media del 71,8% y el volumen uterino también disminuyó significativamente durante el estudio. Asimismo, el uso de Acetato de Ulipristal 5 mg dio lugar a una mejora de la calidad de vida y del control del dolor de las pacientes, incluso durante los intervalos de descanso entre ciclos de tratamiento.

“Hasta ahora no teníamos tratamientos médicos eficaces ni seguros a largo plazo con indicación en los miomas uterinos. Ahora ya tenemos dos indicaciones, como tratamiento preoperatorio (y ello nos permitirá manejar mejor las listas de espera de los centros públicos que las tiene, señala el Dr. José Luis Neyro) y como tratamiento intermitente continuado a largo plazo.

Por tanto, cuando hay un cambio de paradigma debido a la aparición de una molécula basada en la evidencia científica, hay que darla a conocer e implementarla”, ha señalado el Dr. Francisco Vázquez, especialista en Ginecología y Obstetricia de la Clínica Ceoga de Lugo y Académico de Medicina, durante su ponencia en las XII Jornadas Nacionales “Actualizaciones en Ginecología y Obstetricia”. Según sus palabras, “las pacientes empiezan a demandar una solución no tan agresiva como la cirugía que mejore su calidad de vida”.
Además, los especialistas consultados, tanto el Dr. Vázquez como José Luis Neyro, responsable de contenidos de www.neyro.com, han incidido en el perfil de mujeres que pueden beneficiarse del Acetato de Ulipristal 5 mg: 1º mujeres con sangrado abundante (ver más sobre este tema en http://www.neyro.com/2014/10/21/necesidades-de-hierro-en-la-mujer/), 2º las que rechazan la cirugía, l3º as mujeres perimenopáusicas, 4º aquellas que están en listas de espera (lamentablemente muy frecuentes en los centros de asistencia pública….) y 5º las que tienen deseo de fertilidad.

Afectación seria de la calidad de vida en la endometriosis; la importancia de la individualización del tratamiento

Parecería evidente señalar que una enfermedad que como síntomas fundamentales provoca dolor crónico, dispareunia o infertilidad es capaz de alterar seriamente la calidad de vida de as personas afectas o incluso su salud mental como ya señalamos (ver en http://www.neyro.com/2016/02/01/el-dolor-genital-asociado-a-endometriosis-puede-alterar-la-salud-mental/).

Sin embargo, aún son pocos los estudios relevantes que abordan la calidad de vida en las mujeres con endometriosis y la mayoría están realizados en mujeres con una importante afectación por dolor, seguidas en clínicas especializadas, con planteamientos parciales, con inclusión de un pequeño número de pacientes, cualitativos y de adecuación de cuestionarios que miden síntomas psicológicos o calidad de vida.

Por otro lado, es difícil encontrar publicaciones que aborden estos aspectos entre las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas de las mujeres con endometriosis, con un abordaje integral que vaya más allá de los aspectos físicos de la enfermedad. El estudio GSWH (Global Study of Women`s Health) es el primer estudio epidemiológico prospectivo para conocer el impacto global de la endometriosis; se realizó en 1.418 mujeres de 18 a 45 años de edad de 10 países. Todas presentaban dolor pélvico crónico con sospecha de endometriosis y tenían programada una laparoscopia diagnóstica. Las mujeres sin endometriosis se constituyeron en grupo control.

Los resultados preliminares revelan que el retraso diagnóstico medio es de 7 años, con un número medio de visitas hasta la derivación a ginecología de 6,7 consultas. Al comparar las mujeres con endometriosis con las del grupo control, se objetiva en las primeras peor calidad de vida, mayor pérdida de productividad laboral y mayor afectación en la realización de las tareas cotidianas. Estos resultados no deben extrapolarse a todas las mujeres con endometriosis, ya que corresponden a mujeres con dolor pélvico crónico que van a ser sometidas a una intervención quirúrgica.

José Luis Neyro, ginecólogo experto en endometriosis, destaca estos aspectos en su participación semanal en Objetivo Bizkaia, magacine diario de la cadena de TV Tele7 que dirige y presenta Susana Porras. En esta ocasión se hace hincapié en la necesaria personalización e individualización cronológicamente cambiante de este tipo de pacientes, toda vez que también sus expectativas de vida, de fertilidad, de calidad de vida en suma se modifican a lo largo del tiempo.

¿Existe un tratamiento ideal para la endometriosis?

En diferentes lugares hemos venido contando que la endometriosis es una enfermedad sobre todo compleja, que adopta muy diferentes formas y asienta en mujeres muy distintas y, sobre todo, con muy diversos intereses en función de sus características personales, sociales, profesionales…..(léase más sobre el tema en http://www.neyro.com/2016/01/22/diagnostico-de-la-endometriosis-diferentes-abordajes-para-distintas-formas-de-enfermedad/)
Todo ello por lo tanto, debe constar y tenerse en cuenta al elegir alguno de los múltilples abordajes que esta penosa y crónica enfermedad nos obliga a lo largo de los años en los que está presente en la vida de cada mujer afecta. De hecho, los planteamientos anteriores, basados exclusivamente en la circunstancia de la dependencia hormonal de la enfermedad son equivocados por incompletos, ciertamente.
La cirugía está entre ellos y aunque hemos afirmado que debe ser el último recurso (ver en http://www.neyro.com/2015/06/03/la-cirugia-ultimo-recurso-en-la-endometriosis/), bien es cierto que hay ocasiones en las que es el único abordaje posible cuando la complicación de un determinado endometrioma ha provocado su rotura traumática con diagnóstico abdomen agudo en la paciente en cuestión.
Diferente es la situación en la que la cirugía no es mandatoria y lo que prima es el dolor o la esterilidad de la paciente afecta; en esos casos caben diferentes abordajes sin olvidar las terribles repercusiones -incluso con daño en la salud mental- que los dolores pelvianos pueden tener en la vida de la paciente (leer en http://www.neyro.com/2016/02/01/el-dolor-genital-asociado-a-endometriosis-puede-alterar-la-salud-mental/)
Como abordaje en el largo plazo se han intentado diversas pautas hormonales con diferentes tratamientos (Danazol, Gestrinona, Dienogest….etc, etc) que incluyen también el empleo de dispositivos liberadores de pequeñas cantidades de Levonorgestrel intrauterino, apenas 20 microgramos cada día, que ayudan al control de los dolores pelvianos, con beneficios añadidos bien evidentes (como contamos en  http://www.neyro.com/2014/07/07/diu-liberador-de-levonorgestrel-para-la-recidiva-de-sintomas-en-mujeres-operadas-de-endometriosis/).
De todo ello hablaron en la semana correspondiente Susana Porras y su colaborador el Dr. José Luis Neyro en la sección de salud de la mujer del programa semanal de Tele/ Objetivo Bizkaia y que puede seguirse en el link adjunto. Se trata seguramente de individualizar y personalizar lo más posible las terapias para ir aplicando la mejor opción en cada momento de la vida de la mujer afecta por esta siniestra enfermedad.

40% de las mujeres con trastornos de la fertilidad tiene endometriosis

Es claramente reconocido desde hace muchos años que la presencia de endometriosis puede provocar trastornos de la fertilidad. La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, la antigua Sociedad Americana de Fertilidad) lo reconoce igualmente: si se tiene endometriosis, puede ser más difícil conseguir quedarse embarazada.
De un 30 a un 50 % de las mujeres con endometriosis pueden experimentar infertilidad. La endometriosis puede influir en la fertilidad de varias maneras: distorsiona la anatomía de la pelvis, produce adherencias, deja cicatrices en las trompas de Falopio hasta ocluir sus fimbrias (que son las estructuras que al final de cada trompa están encargadas de la captación ovocitaria en los momentos de la ovulación), causa inflamación en las estructuras de la pelvis, altera el funcionamiento del sistema inmunológico, cambia el entorno hormonal de los óvulos, perjudica la implantación del embarazo y altera la calidad del óvulo. Nada menos….
A día de hoy, recuerda José Luis Neyro, no se sabe si esa alteración del sistema inmune que aparece en el fondo es la consecuencia de la enfermedad o incluso su origen real. Pero de todas maneras, es un hecho que modular esa alteración (con diferentes tratamientos médicos) ayuda a la consecución de una adecuada evolución de la enfermedad en el manejo de la afección de cara a la fertilidad.
A veces, esta enfermedad se opera (siempre por laparoscopia desde hace más de cuarenta años); en el momento de la cirugía, el médico puede evaluar la cantidad, ubicación y profundidad de la endometriosis y le dará un “puntaje”. Este puntaje determina si su endometriosis se considera mínima (etapa 1), leve (etapa 2), moderada (etapa 3) o grave (etapa 4), como ya contamos en una noticia previa de este blog (ver en http://www.neyro.com/2016/01/22/diagnostico-de-la-endometriosis-diferentes-abordajes-para-distintas-formas-de-enfermedad/). Este sistema de puntuación guarda correlación con el éxito del embarazo.
Las mujeres con endometriosis grave (etapa 4), la cual causa una formación considerable de cicatrices, bloquea las trompas de Falopio y daña los ovarios, son las que se enfrentan a una mayor dificultad para quedar embarazadas y con frecuencia requieren un tratamiento de fertilidad avanzado y por supuesto del dolor crónico que ocasiona (ver en el link http://www.neyro.com/2015/08/27/pacientes-de-endometriosis-como-poblacion-de-alto-riesgo-para-enfermedades-cronicas-importantes/).
Estos aspectos son tratados en la sección semanal de Salud de la mujer en el programa Objetivo Bizkaia que dirige y presenta la encantadora periodista Susana Porras en Tele7, en un abierto debate con el responsable de contenidos dewww.neyro.com, el ginecólogo José Luis Neyro, que dirigió el “Documento de Consenso sobre Endometriosis” que la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia – SEGO publicó para todos los ginecólogos de habla hispana. Puede seguirse el programa de Tele7 en el link adjunto.