¿Cuál de todas las intervenciones para prevenir el parto prematuro será la más eficaz cuando las comparamos entre ellas?

El parto prematuro es algo que preocupa y ocupa a todos los ginecólogos del mundo, porque en todo el Occidente la prevalencia sigue y sigue aumentando sin cesar…; no mucho pero ya estamos en aproximadamente el 10% del total de los embarazos (en algunos países los datos son aún peores…). No podía ser de otra manera e incluso nos planteamos si el maldito SARS-CoV2 influiría de alguna forma en la duración de las gestaciones. De ello charlamos en https://www.neyro.com/2021/06/29/esta-influyendo-la-maldita-pandemia-tambien-en-la-cifra-de-nacimientos-prematuros/.

Nos hemos planteado en anteriores oportunidades si la dieta previa a la gestación ayudaría o no a las mujeres embarazadas para alargar sus gestaciones y evitar su finalización prematura (ver en https://www.neyro.com/2014/06/20/la-mala-alimentacion-antes-del-embarazo-aumenta-el-riesgo-de-parto-prematuro/). El asunto no es baladí, en la medida de que la prematuridad es ya en esta parte del mundo la primera causa de mortalidad infantil y ello comporta un altísimo coste social y familiar indudablemente (como contamos en https://www.neyro.com/2014/11/28/la-prematuridad-es-ya-la-primera-causa-de-mortalidad-infantil/)
Pues bien, nos llega ahora un trabajo que tiene la enorme ventaja de ser uno de esos que llamamos metanálisis; son procesos analíticos y estadísticos mediante los cuales se analizan datos de diferentes estudios realizados sobre un mismo tema. En este caso hablamos de un trabajo que se tituló «Interventions to prevent spontaneous preterm birth in women with singleton pregnancy who are at high risk: systematic review and network meta-analysis». Se publicó en una revista prestigiosa cual es  British Medical Journal en febrero de este año 2022. Se puede seguir el original del manuscrito en https://www.bmj.com/content/376/bmj-2021-064547, con la imagen de portada que ahora mostramos.
Como el lector puede seguir, el manuscrito estaba firmado por Angharad Care y sus colegas del Harris Preterm Birth Research Centre, Department of Women and Children’s Health, University of Liverpool and Liverpool Women’s Hospital, Liverpool, Reino Unido, entre otros centros. La finalidad del trabajo fue comparar la eficacia del reposo en cama (un tratamiento empírico empleado por la más pura lógica y el sentido común…), el cerclaje cervical (que mediante técnicas descritas por McDonald, Shirodkar u otro tipo de cerclaje no especificado, todas ellas consisten en cerrar el canal cervical con un determinado tipo de cirugía), el pesario cervical, los aceites de pescado o ácidos grasos omega, los suplementos nutricionales (con zinc), la progesterona (ya fuera en vía intramuscular, oral o vaginal), los antibióticos profilácticos, los tocolíticos profilácticos, las combinaciones de intervenciones, el placebo o ningún tratamiento (control) para prevenir el parto prematuro espontáneo en mujeres con embarazo único y antecedentes de parto prematuro espontáneo o longitud cervical corta. Un estudio de entrada muy complejo, ciertamente.
Ya hemos tocado temas similares desde aspectos parciales en anteriores oportunidades (ver en https://www.neyro.com/2017/04/05/resulta-util-la-progesterona-natural-para-evitar-los-partos-prematuros/), pero en esta ocasión la complejidad del estudio nos hace traerlo a este foro de divulgación científica sobre salud de la mujer.
En esta oportunidad, los autores realizaron una revisión sistemática con metaanálisis en red, de acuerdo al diagrama de flujo que mostramos arriba del original del trabajo en cuestión. Se consultó la base de datos de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, Medline, Embase, CINAHL, revistas relevantes, actas de congresos y registros de ensayos en curso. Se incluyeron ensayos controlados y aleatorizados de mujeres embarazadas con alto riesgo de parto prematuro espontáneo debido a antecedentes de parto prematuro espontáneo o longitud cervical corta. No se aplicaron restricciones de idioma o fecha. Se analizaron siete resultados maternos y 11 resultados fetales de acuerdo con los resultados principales publicados para la investigación sobre nacimientos prematuros.

Sesenta y un ensayos (17.273 mujeres embarazadas) aportaron datos para el análisis de al menos un resultado. Pero veamos resultado por resultado, empezando por la duración de la gestación, para seguir después por el resultado del estado de salud del bebé….

  1. Para el parto prematuro <34 semanas (40 ensayos, 13.310 participantes) y con placebo o ningún tratamiento como comparación, la progesterona vaginal se asoció con menos mujeres con parto prematuro <34 semanas (odds ratio 0,50; IC 95% 0,34 a 0,70; alta certeza de la evidencia). El cerclaje de Shirodkar mostró el mayor tamaño del efecto (0,06; 0,00 a 0,84), pero la certeza de la evidencia fue baja. La 17OHPC (caproato de 17α-hidroxiprogesterona; 0,68; 0,43 a 1,02, certeza moderada), el pesario vaginal (0,65; 0,39 a 1,08, certeza moderada) y el aceite de pescado u omega 3 (0,30; 0,06 a 1,23, certeza moderada) también podrían reducir el nacimiento <34 semanas en comparación con placebo o ningún tratamiento.
                                                           
  1. Para el resultado fetal de muerte perinatal (30 ensayos, 12.119 mujeres embarazadas) y con placebo o ningún tratamiento como comparador, la progesterona vaginal fue el único tratamiento que mostró evidencia clara de beneficio para este resultado (0,66; 0,44 a 0,97, certeza moderada). La administración de 17OHPC (0,78; 0,50 a 1,21, certeza moderada), el cerclaje de McDonald (0,59; 0,33 a 1,03, certeza moderada) y el cerclaje no especificado (0,77; 0,53 a 1,11, certeza moderada) podrían reducir las tasas de mortalidad perinatal, pero no se puede excluir la posibilidad de daño.
                                                           
  1. Solo los tratamientos con progesterona se asocian con la reducción del síndrome de dificultad respiratoria neonatal, la sepsis neonatal, la enterocolitis necrosante y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales en comparación con el control.

El gráfico de diagrama de bosque estadístico muestra del original mencionado, los resultados del metanálisis en red para parto prematuro <34 semanas y muerte perinatal. En conclusión, la progesterona vaginal debe considerarse el tratamiento preventivo de elección para las mujeres con embarazo único identificadas con riesgo de parto prematuro espontáneo debido a antecedentes de parto prematuro espontáneo o longitud cervical corta. Los futuros ensayos clínicos deberían usar la progesterona vaginal como comparador para identificar mejores tratamientos o tratamientos combinados.

La gran ventaj que obtenemos de este estudio es precisamente esto último señalado; cualquier futuro ensayo clínico que vayamos a realizar a partir de ahora para reducir la frecuencia de parto prematuro (nacer antes de las 34 semanas es una gran desgracia por buena que sea la asistencia obstétrica y perinatal…), tendrá que hacerse comparando lo que sea que vayamos a ensayar contra la vieja progesterona que ya ha demostrado (esta sí y de largo) ser útil en su vía vaginal para mejorar todos los resultados… Mientras esos ensayos llegan…, seguiremos informando…