La prematuridad es ya la primera causa de mortalidad infantil

El pasado 20 de noviembre se celebró en todo el mundo el Día Internacional del Niño; con ese motivo no es mala idea revisar cómo están las causas de mortalidad que siguen gravando este periodo de la vida y si los avances científicos y sobre todo obstétricos y/o pediátricos, han modificado el patrón de mortalidad de los niños.
Muchos autores e instituciones se han ocupado de este tipo de revisiones en las últimas semanas; «Por primera vez en la Historia, el primer asesino mundial de niños no es una enfermedad infecciosa, sino el nacimiento prematuro». Así comienza el editorial que firman en el último número de Science Translational Medicine Joy Lawn, directora del Centro del Centro March de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, y Mary Kinney, especialista en comunicación de la organización Save the Children. Las autoras del artículo se hacen eco del análisis de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la mortalidad infantil entre 2000 y 2013 en 194 países que se publicó en The Lancetel lunes día 17 de noviembre, Día Mundial de la Prematuridad.
Al tiempo, desde la ginecología y la obstetricia, seguimos peleando para conseguir realizar análisis más precisos y pruebas más sencillas para discriminar entre la población gestante aquellas mujeres con mayor riesgo de prematuridad (nos ocupamos de ello en el suelto publicado en http://www.neyro.com/2014/05/20/un-nuevo-analisis-de-sangre-podria-prever-los-nacimientos-prematuros/)
Muertes neonatales
El informe que ahora comentamos revela que las complicaciones directas de los nacimientos prematuros provocaron 965.000 muertes durante el periodo neonatal y otras 125.000 entre un mes y cinco años de edad. Lógicamente, las enfermedades infecciosas siguen jugando un papel muy importante, pero la lucha contra ellas parece haber dado sus frutos.
En cuanto a las causas del cambio epidemiológico, las expertas creen que se trata de una cuestión multifactorial. La prematuridad sigue creciendo en todo el mundo. En los países más ricos, la mitad de este aumento puede atribuirse al avance de la edad materna, las técnicas de reproducción asistida, las cesáreas no indicadas y el incremento de factores de riesgo materno como la obesidad. Queda por aclarar el restante 50 por ciento.
Seguramente la nutrición de la gestante tiene un papel importante y nada despreciable en la génesis de la prematuridad, máxime en un momento de la historia en que la mujer se ha incorporado al mundo laboral con independencia de sus gestaciones, cada vez más tardías y menos numerosas (léase más sobre el tema en http://www.neyro.com/2014/06/20/la-mala-alimentacion-antes-del-embarazo-aumenta-el-riesgo-de-parto-prematuro/)
premature baby photo
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En las naciones más pobres, lógicamente, el análisis revela otros resultados no tan halagüeños: las muertes de prematuros son mucho más elevadas globalmente  y los factores de riesgo diferentes: infecciones durante la gestación y el trabajo agrícola de las embarazadas, mucho más duro y exigente físicamente, entre otros.
El reto para todo el mundo en la lucha contra el hambre, consistirá en este punto en conseguir una dieta equilibrada para toda gestante que nos permita reducir la mala influencia que la alimentación inadecuada tiene en el porvenir de los embarazos y en su duración total (según explicamos en http://www.neyro.com/2014/03/14/una-dieta-equilibrada-en-el-embarazo-podria-reducir-el-riesgo-de-parto-prematuro/)
Entre tanto, con ocasión de la conmemoración del pasado día internacional del niño, se contabilizaron 965.000 muertes durante el periodo neonatal y otras 125.000 entre un mes y cinco años de edad, provocados por nacimientos prematuros en el periodo antes aludido.

Tras una fractura ósea, las mujeres mayores tienen más probabilidades de ser objeto de detección y tratamiento de osteoporosiS

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La osteoporosis es un trastorno frecuente que ocasiona pérdida progresiva del tejido óseo que incrementa el riesgo de fracturas y se considera principalmente como una enfermedad que afecta a las mujeres mayores. De hecho, el reparto de la enfermedad entre hombres y mujeres es de 1 a 7, según señalan la mayoría de los estudios epidemiológicos, aclara el Dr. Neyro, vocal para el País Vasco de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM), cuyo congreso anual se ha celebrado en días pasados en Santiago de Compostela (ver más sobre el tema en http://www.neyro.com/2013/07/09/1533/)
No obstante, hasta uno de cada cuatro hombres mayores de 50 años tendrán una fractura ósea debida a la osteoporosis. Un estudio publicado en Journal of Bone & Joint Surgery (JBJS) reveló que los hombres tenían tres veces más probabilidades que las mujeres de ser objeto de pruebas de densidad de la masa ósea (DMO) después de una fractura del radio distal pero siete veces menos probabilidades de comenzar el tratamiento de osteoporosis. Todo ello enmarca el desastre asistencial que viene padeciendo esta cruel enfermedad causante de tanta invalidez y minusvalía, cual es la osteoporosis (ver en http://www.neyro.com/2013/11/08/osteoporosis-el-50-por-ciento-de-los-afectados-abandona-el-tratamiento-despues-de-los-seis-primeros-meses/)

Dado el incremento de la población estadounidense que envejece, se espera que la posible frecuencia de fracturas por osteoporosis —que ocurren durante una caída en una posición de pie o más baja, por lo general a consecuencia de la pérdida de hueso—aumente dos a cuatro tantos en los hombres y las mujeres durante los siguientes 30 años. En la actualidad más de 2 millones de hombres tienen osteoporosis y más de 30% de las fracturas de la cadera ocurren en los hombres. Los hombres tienen el doble de la tasa de mortalidad de las mujeres durante la hospitalización inicial y el primer año después de la fractura tras una fractura de la cadera. Las tasas de sobrevida después de una fractura de la muñeca, la tercera fractura más frecuente por osteoporosis y la factura más frecuente de la extremidad superior en adultos mayores, también son más bajas en los hombres.

La identificación de los factores de riesgo de la enfermedad es básica a la hora de establecer el abordaje diagnóstico primero y terapéutico después de esta enfermedad, señala nuestro experto, el Dr. Neyro (ver más sobre este mismo tema en http://www.neyro.com/2013/01/16/la-identificacion-de-los-factores-de-riesgo-para-la-salud-osea-nos-permite-sospechar-la-existencia-de-la-osteoporosis/) Una evaluación de la densidad mineral ósea, a menudo con absorciometría de rayos X de doble energía (DXA) o densitometría, es el procedimiento normal en mujeres mayores de 65 años y en las mayores de 60 que han sufrido una fractura por osteoporosis o que tienen factores de riesgo para la osteoporosis. Se han propuesto recomendaciones similares para los hombres.

En este estudio que ahora comentamos, los investigadores analizaron en forma retrospectiva los registros médicos de 95 hombres y 344 mujeres de más de 50 años que se trataron de una fractura de la muñeca en un solo hospital entre el 2007 y el 2012. Se evaluaron las lesiones de los pacientes para determinar si se les efectuó o no detección de osteoporosis antes de su lesión o si recibieron solicitud de una prueba de densitometría y tratamiento de la osteoporosis al cabo de seis meses después de su fractura radial.

Menos hombres que mujeres fueron objeto de pruebas de densidad de la masa ósea antes de su fractura. Tras la fractura de la muñeca, el número de hombres que fueron objeto de evaluación de la osteoporosis siguió siendo más bajo: 53% de las mujeres (184) frente a 18% de los hombres (17).

Por otro lado, 21% de los hombres en comparación con 55% de las mujeres iniciaron el tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D al cabo de seis meses de la lesión, y 3% de los hombres frente a 22% de las mujeres comenzaron a tomar bisfosfonatos, un tratamiento farmacológico frecuente para incrementar la masa ósea. El género sexual masculino, los patrones de fractura menos graves y el mecanismo de lesión de alta energía fueron factores predictores independientes de la falta de inicio de tratamiento con calcio y vitamina D.
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Con base en la Herramienta de Evaluación del Riesgo de Fracturas (FRAX) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) disponible en línea, 50% de los hombres que obtuvieron una prueba de densidad ósea se consideraron con riesgo de una segunda fractura osteoporótica importante en el siguiente decenio. En general, los hombres tuvieron fracturas menos graves que las mujeres y 20% de ellos y 40% de ellas en el estudio tuvieron una fractura de «tipo-Colles» (una fractura que afecta a la articulación de la muñeca).

«El tratamiento de fracturas óseas en los hombres, pero no la causa fundamental, aumenta su riesgo de fracturas futuras y complicaciones relacionadas», dijo la autora principal del estudio, Dra. Tamara Rozental, profesora asociada de cirugía ortopédica, Escuela Médica de Harvard. «Los resultados de este estudio nos conducen a recomendar que los hombres mayores de 50 años con fracturas del radio distal sean objeto de pruebas de la densidad ósea y evaluación con el algoritmo FRAX para identificar mejor a los que tienen alto riesgo de fracturas futuras y a aquellos en quienes sería útil el tratamiento adicional».

Sea como fuere, se añade por parte del Dr. Neyro, presidente del próximo congreso nacional de la SEIOMM a celebrar en Bilbao en octubre de 2015, no todos los tratamientos empleados en la actualidad presentan iguales tasas de efectividad clínica (ver en http://www.neyro.com/2013/05/27/osteoporosis-y-farmacos-genericos/) por lo que los profesionales debieran conocer estas circunstancia a la hora de elegir los mejores tratamientos y, sobre todo, a la hora de informar sobre ellos a los pacientes que en última instancia tendrán que decidir sobre todos ellos en el largo plazo. (ver en http://www.neyro.com/2014/07/08/medicamentos-con-el-mismo-principio-activo-no-tienen-necesariamente-equivalencia-terapeutica/)

Referencias:                  

Rozental T. et al, Older men less likely to receive osteoporosis screening and treatment following a bone fracture. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). 5 de noviembre de 2014

Fuente: Medcenter Medical News. http://www.medicalnewstoday.com/releases/284995.php

La educación y los anticonceptivos gratuitos reducen la tasa de embarazos adolescentes

No hay duda alguna: ofrecer educación sexual y planificación familiar gratuita a adolescentes disminuye el número de abortos y de embarazos no deseados. Esto es lo que asegura una investigación realizada con 1.404 jóvenes estadounidenses y publicada en el New England Journal of Medicine, una de las publicaciones más prestigiosas sobre medicina clínica, aclara el Dr. Neyro. Nosotros también nos ocupamos de estos asuntos en este mismo web, cuando hace poco reflexionábamos sobre el hecho de estar haciendo algo mal desde hace mucho con los adolescentes (ver en http://www.neyro.com/2012/10/27/algo-estamos-haciendo-mal-con-los-adolescentes/)
«Si eliminamos la falta de información, el coste y el acceso limitado a los métodos de control de natalidad en adolescentes reducimos las tasas de embarazo, nacimiento y aborto», indica Gina Secura, autora principal del estudio y directora del Proyecto Anticonceptivo CHOICE, con sede en St. Louis (EEUU). Es innegable que debemos atender unas necesidades que hoy han cambiado en los adolescentes cuyas conductas sexuales se han modificado de forma radical en las últimas dos décadas; a ello nos referíamos en el suelto que publicamos alrededor de estos temas en http://www.neyro.com/2011/09/01/los-adolescentes-maduran-sexualmente-mas-pronto-en-la-actualidad/

El estudio que ahora se comenta promovió el uso de métodos de acción prolongada, como los dispositivos intrauterinos (DIU) y los implantes subdérmicos, debido a su mayor eficacia en la prevención de embarazos no deseados. Frente a ellos, están los llamados métodos de acción corta (las pastillas, los parches contraceptivos, los anillos intra-vaginales…) que depende, señala nuestro experto José Luis Neyro, tanto de la voluntad como de la memoria de personas como los adolescentes que, en general, muchas veces no planifican sus acciones.

Así, un 72% de las participantes optó por los anticonceptivos de larga duración, superando ampliamente el promedio de EE UU. Como resultado de este estudio, las integrantes del proyecto sufrieron embarazos no deseados o abortos en un 3,4%, frente a la media nacional de 15,85 %. Esa es una diferencia muy notable que debe hacernos reflexionar a todos frente a la situación actual, en la que más del 50% de los jóvenes que abortaron voluntariamente referían estar empleando métodos contraceptivos (….que dependían de su voluntad o de su memoria…, añade el Dr. Neyro, desde la atalaya de su experiencia clínica) (ver en http://www.neyro.com/2014/05/23/mas-de-la-mitad-de-las-jovenes-con-abortos-estaban-utilizando-anticonceptivos-cuando-se-embarazaron/)

Además, el DIU y los implantes tuvieron la menor tasa de abandono durante los dos o tres años en los que la paciente formaba parte del proyecto. «Nos sorprendió el número de adolescentes que, tras elegir estos métodos, continuaron usándolos», exponen los autores. Ello resulta lógico porque «cuando una joven se hace instalar un dispositivo intrauterino (DIU), dice José Luis Neyro, una vez tomada la decisión no precisa actualizarla cada día como cuando toma su pastilla o cada semana cuando se coloca su parche….; su decisión dura tres o cinco años»)

Los anticonceptivos de larga duración no protegen contra las enfermedades de transmisión sexual, por lo que CHOICE seguía una doble estrategia de prevención, según explica Secura: “Ofrecimos preservativos gratuitos –el único método que previene las enfermedades– a todas las adolescentes durante la participación en el estudio y les aconsejamos sobre su uso”. Sin embargo, hace ya unos años incluso, un estudio realizado sobre pacientes de todo el mundo (España Marruecos, Colombia….etc, etc)afectas de cáncer de cérvix (que conocemos que es un enfermedad consecuencia de una infección de transmisión sexual por virus del papiloma humano), demostró que las usuarias de DIUs tienen menor riesgo de sufrir este tipo de afecciones que las no usuarias de DIUs…., comenta el Dr. Neyro sobre el artículo publicado en Lancet Oncology en 2011 por Xavier Castellsagué y sus colaboradores.

La muestra de la encuesta que se comenta ahora incluía a chicas de entre 15 y 19 años, la mitad de las cuales habían tenido previamente un embarazo no deseado y un 17% habían sufrido un aborto. “El Proyecto CHOICE no incluyó a hombres aunque son una parte importante de cualquier estrategia para reducir la tasa de embarazos adolescentes”, añade la autora.

Educar para prevenir y ahorrar porque «prevenir es vivir seguro» (como dice el lema de este web)

Los resultados apoyan un estudio previo que concluía que los controles de natalidad gratuitos eran la clave para evitar embarazos no deseados. Según afirman los autores, la gratuidad de este servicio se vería recompensada por el ahorro en asistencia pública a las mujeres embarazadas

Además de los problemas sociales y de salud que sufren la madre adolescente y su hijo, su tratamiento y la pérdida de ingresos le cuestan millones a las arcas públicas”, subrayan. Para los autores, los resultados demuestran que la educación puede frenar este problema. Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades han clasificado el embarazo adolescente como una de las seis Winnable Battles-WB (batallas posibles de ganar). El objetivo WB para 2015 es reducir la tasa de natalidad entre adolescentes en un 20%.

Para Secura, el hecho de informar a las adolescentes de todas sus opciones anticonceptivas las capacita para tomar mejores decisiones con respecto a su sexualidad.

“Hemos oído continuamente que era la primera vez que alguien se sentaba a explicarles todos los métodos de un modo que pudieran entender. Las adolescentes pueden tomar buenas decisiones cuando están informadas y tienen el apoyo de sus familias u otros adultos de confianza”, concluye. Recordemos además, como nos señala el Dr. Neyro, que incluso la ley española reconoce la existencia del llamado «menor maduro», a partir de los 12 años, para determinadas actuaciones y actividades médicas a decidir; entre ellas, la elección del mejor método contraceptivo en este grupo etario…., si ya está teniendo actividad sexual completa es siempre mejor que esconder la cabeza e ignorar el problema.

Referencias:

Secura GM, Madden T, McNicholas C, Mullersman J, Buckel CM, Zhao Q and Peipert JF. Provision of no-cost, long-acting contraception and teenage pregnancy. New England Journal of Medicine. Oct. 2, 2104

Castellsagué X, Díaz M, Vacarella S, et al. www.thelancet.com/oncology Published online September 13, 2011 DOI:10.1016/S1470-2045(11)70223-6

El abordaje del síndrome de ovario poliquístico varía según la necesidad de la paciente y el signo dominante

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El síndrome de ovario poliquístico (SOP) constituye el trastorno ovárico asociado a exceso de andrógenos más prevalente y también más frecuentemente sobre-diagnosticado, según señala el experto en reproducción asistida y pionero en España de estas técnicas, José Luis Neyro. Su prevalencia real se sitúa entre el 6 y el 14 por ciento de la población femenina en edad fértil, dependiendo de la rigidez de los criterios diagnósticos. Sobre estos últimos, las Guías Clínicas de la Sociedad Europea de Endocrinología para SOP recogen que, para alcanzar el diagnóstico, la paciente ha de presentar al menos dos de estos trastornos: exceso de andrógenos circulantes en sangre, alteraciones en la ovulación con o sin alteraciones de la fertilidad, y presencia de morfología poliquística en los ovarios (a distinguir ecográficamente de los ovarios que tan solo son multiquísticos).
Cada sociedad científica relevante en estos temas se ha ocupado de hacer guías de manejo diagnóstico y terapéutico (la española de Ginecología, la de fertlidad, la europea de reproducción humana…, entre otras). Las guías ahora presentadas, elaboradas por un grupo de expertos de la sociedad científica, acaban de publicarse en Europea Journal of Endocrinology. En ellas participa, como único ponente español, Héctor Escobar Morreale, jefe de Servicio de Endocrinología del Hospital Universitario Ramón y Cajal, e investigador del Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (Irycis), en Madrid.
Sindorme de ovarios poliquisticos

El especialista ha destacado que el SOP es un cuadro de síntomas y signos variopintos, y cada caso plantea unas necesidades específicas; por ejemplo, el hirsutismo o la alopecia pueden tener un impacto diferente en la adolescencia que en la edad madura, al igual que la irregularidad menstrual o la infertilidad. Por ello, cada paciente, junto con el fenotipo del síndrome -clasificado según las guías como metabólico, hiperandrogénico y reproductivo-, proporciona las claves que dirigen el tratamiento; un abordaje susceptible de unidades multidisciplinarias, como también apostilla Escobar.

«El SOP puede no necesitar un tratamiento en sí mismo. Tenemos que actuar sobre el síntoma dominante, según las necesidades de cada paciente. Distinto es el caso de las mujeres con el síndrome que presentan obesidad, pues en ellas aumenta el riesgo metabólico y cardiovascular. De hecho, sabemos que la aparición de las complicaciones metabólicas es más precoz en las mujeres con SOP», matiza Escobar, y lo ilustra con un dato: la diabetes aparece una década antes en mujeres con ovario poliquístico. Mujeres con SOP son la que presenta mínimas alteraciones menstruales solo ocasionales sin apenas alteraciones de su fertilidad y, por el contrario, también lo es la mujer en amenorrea secundaria con grave hirsutismo y obesidad abdominal afecta de síndrome metabólico…. y por supuesto estéril. Entre ambas, destaca el Dr. Neyro, hay una gran distancia y ambas participan sin embargo del mismo síndrome diagnóstico.

embarazo

Añade en este sentido José Luis Neyro, ginecólogo y experto en temas de endocrinología ginecológica, el tratamiento de cualquier persona afecta de SOP y sobrepeso u obesidad, debe comenzar ineludiblemente por el control dietético y el aumento de la práctica de ejercicio físico con el objetivo de normalizar el peso de la paciente; «todo intento que no vaya en este sentido es un intento abocado al fracaso terapéutico» añade el responsable de contenidos de www.neyro.com.
De hecho, hay una relación estrecha entre el exceso de andrógenos y la acumulación de grasa abdominal, que a su vez favorece la resistencia insulínica y, finalmente, incide en la secreción androgénica. Ese círculo vicioso explicaría que el SOP aparezca en un 28 por ciento de las mujeres obesas. «Se considera que las mujeres con SOP tienen un defecto que les hace producir más cantidades de andrógenos de lo normal, lo que puede ocurrir desde edades muy tempranas. Algunos plantean incluso que ocurre ya en la vida fetal. Ese exceso de andrógenos puede predisponer toda la función del metabolismo hacia el síndrome metabólico, la resistencia a la insulina y, quizá, la obesidad abdominal».

De ahí que entre las conclusiones principales de las guías se encuentre el hacer hincapié en la modificación del estilo de vida: la dieta y el ejercicio, como señalábamos. «Uno de los factores que más mejora los síntomas en el SOP es perder peso. Reducir el exceso de grasa abdominal, de hecho, constituye una medida muy efectiva en cuanto a restaurar las alteraciones de fertilidad cuando se produce en el síndrome».

Este grupo de expertos publican también en la revista científica una encuesta realizada a endocrinólogos europeos. «Intuíamos ciertas lagunas en el abordaje del SOP, y así lo hemos confirmado», apunta Héctor Escobar. Si bien para los especialistas consultados obesidad y diabetes tipo 2 son las grandes preocupaciones, el tratamiento más prescrito fue la metformina (ni siquiera aprobada para tratar el SOP), incluso por delante del estilo de vida, y de los contraceptivos orales, «la base terapéutica más sólida en este cuadro». Y es que, como destaca el Dr. Neyro, los tratamientos de este síndrome («y de cualquier otro», añade) deben individualizarse y personalizarse; diseñarse de acuerdo a las necesidades concretas de cada paciente que, no lo olvidemos, son cambiantes en el tiempo como cambian también sus deseos de fertilidad, sus necesidades estéticas, su necesario control del peso….etc, etc.

Fuente:

Sonia Moreno. Madrid, para Diario Médico.

La gestación múltiple como complicación de la reproducción asistida

La reproducción asistida es el conjunto de tratamientos y técnicas (TRAs) que hacen posible un embarazo que de otra manera sería si no imposible, al menos altamente improbable; entre ellas, las principales son la inseminación artificial (destinada nos aclara el Dr. Neyro, para aquellos casos con alteraciones no graves del semen o para casos de anovulación o disovulación), la fecundación in vitro-FIV (con o sin la ayuda de la inyección intra-citoplásmica de espermatozoides, para casos muy serios de graves anormalidades seminales) y la donación de ovocitos (cuando los ovarios de la mujer no pueden proporcionarnos los ovocitos sanos precisos para la reproducción). La FIV es conocida desde los años setenta y ampliamente aplicada en todo el mundo desde los primeros años de la década siguiente (ver en http://www.neyro.com/2012/11/19/cada-ano-nacen-en-espana-mas-de-15-000-ninos-por-medio-de-tecnicas-de-reproduccion-asistida/)
Entre sus complicaciones más frecuentes está el embarazo múltiple, en general, gemelar en particular. De hecho, tan es así, que la gestación múltiple se ha duplicado en los últimos veinte años: si en 1996, segúnel Instituto Nacional de Estadística (INE), nacieron 4.433 gemelos frente a 354.729 partos únicos, en 2012 (últimos datos disponibles) hubo 436.096 partos sencillos y 9.796 partos dobles; es decir se ha pasado del 1,24 por ciento de gemelos al 2,24. Y, con ello, las unidades de obstetricia y ginecología se enfrentan a un mayor número de embarazos con más riesgo de complicaciones tanto maternas como fetales. Aunque los factores que predisponen a una mujer a tener un embarazo múltiple de forma espontánea aún resultan un misterio, una de las explicaciones indiscutibles de este incremento de casos son las técnicas de reproducción asistida, cuyo auge, de la mano del aumento de la edad materna, coincide con el Twin boom.

Ciertamente, los éxitos de las TRAs, de la FIV en particular son cada vez mayores (basta leer el link adjunto en http://www.neyro.com/2014/07/24/eficacia-del-60-en-la-fecundacion-in-vitro-en-espana/), pero sin embargo, según los últimos datos de la literatura científica, estas técnicas están detrás del 80 por ciento de los embarazos dicigóticos (dos óvulos y dos espermatozoides), que dan lugar a los llamados gemelos fraternales. Además, se ha podido constatar que las mujeres que se embarazan con ayuda de la medicina reproductiva también tienen mayor probabilidad de gestar gemelos monocigóticos.

José Bellver, del Departamento de Reproducción del Instituto Universitario IVI y profesor de la Universidad de Valencia ha detallado que el porcentaje actual de embarazos gemelares tras la inseminación artificial (IA) es de un 15 por ciento y tras la fecundación in vitro (FIV) de hasta un 30 por ciento. «En los últimos años se ha eliminado prácticamente el riesgo de gestaciones de tres fetos o más, pero la proporción de gemelos está algo estancada, pues la única forma de reducirla sería la realización de estimulaciones más suaves en IA y la transferencia de un único embrión en FIV, pero con ambas medidas la tasa de gestación se reduce significativamente».

En este centro, además de buscar constantemente mejorar las técnicas para aumentar las probabilidades de éxito, se están desarrollando modelos matemáticos predictivos para poder estimar la tasa esperable de embarazo de una pareja y el riesgo de que sea doble para poder decidir mejor cuántos embriones transferir en cada caso, ya que optar por uno sólo «es la única vía real para la reducción drástica de embarazos gemelares». El problema es la reducción de la probabilidad de gestar cuando se transfiere solo uno y esta circunstancia hace que muchas parejas elijan transferir dos embriones a pesar del mayor riesgo, según señala José Luis Neyro, ex-responsable durante más de doce años de la unidad de fecundación in vitro del Hospital Universitario Cruces (ver el link http://www.neyro.com/2010/07/05/el-primer-bebe-probeta-vasco-cumple-25-anos/)

El hecho de que los fetos compartan o no la placenta y el corion es el principal factor que determina el pronóstico de la gestación. Según los datos más recientes, en España uno de cada 25 embarazos es doble y, de estos, un 80 por ciento son bicoriales y biamnióticos, es decir, de bajo riesgo.

Los embarazos gemelares de mayor riesgo.
Es importante recordar que, mientas que todos los embarazos dicigóticos son de este tipo, hasta un 25 por ciento de los gemelos idénticos también vienen con su propio saco amniótico y su propia placenta. Además, entre un 70 y un 75 por ciento comparten placenta pero tienen su propio saco amniótico y casi un 2 por ciento son monocoriales-monoamnióticos, que son los de más alto riesgo y tienen sólo un 50 por ciento de posibilidades de éxito. Además, un porcentaje muy pequeño de los monocigóticos, los que se separan más tarde tras la fecundación, terminan siendo siameses (los unidos anatómicamente por alguna parte de sus cuerpos, aclara el Dr. Neyro).
Josep Maria Martínez, coordinador de Terapia Fetal en BCNatal, unidad conjunta del Hospital Clínico de Barcelona y el Hospital Materno-Infantil San Juan de Dios, ha explicado que los embarazos múltiples se asocian a un mayor índice de complicaciones como diabetes gestacional, preeclampsia, problemas de crecimiento fetal y, la más frecuente: la prematuridad. En el caso de los embarazos monocoriales, una de las complicaciones más importantes es la transfusión feto-fetal, cuya forma severa aparece hasta en el 15 por ciento de los casos y puede comprometer de manera importante el desarrollo y la supervivencia de uno o ambos bebés. Actualmente, la cirugía fetal resuelve la gran mayoría de los casos con resultados muy buenos.
El grupo de BCNatal, que dirige Eduard Gratacós en Barcelona, ha intervenido desde el año 2003 a más de mil embarazadas para tratar este problema. Según los datos preliminares de la serie, aún inéditos, en el 69 por ciento de los casos sobrevivieron los dos fetos, en el 24 por ciento, sólo uno de los dos, y en un 7 por ciento de los embarazos se perdieron ambos bebés. Actualmente, entre el 80 y el 85 por ciento del total de cirugías fetales se realizan en embarazos dobles. La mayoría son para tratar la transfusión feto-fetal, pero también se operan por esta vía hernias diafragmáticas, obstrucciones de las vías urinarias, espina bífida y algunos problemas torácicos y cardiopatías. Incluso se han llegado a extirpar grandes tumores de los fetos durante la gestación.
La prevención como objetivo.
Llegar al embarazo con todos los factores patológicos maternos bien controlados no evita los riesgos inherentes a la gemelaridad pero sí minimiza los posibles daños o las complicaciones accesorias; para ello, la visita pre-concepcional sigue siendo mandatoria y más en estos casos de gestaciones de alto valor y de difícil consecución, señala el ginecólogo José Luis Neyro, responsable de contenidos de este web (ver en el link anexo http://www.neyro.com/2012/07/13/la-importancia-del-control-del-hipotiroidismo-en-el-embarazo/).
Anomalías discordantes
Una de las particularidades de los embarazos gemelares es que lo que afecta a uno de los fetos durante su vida uterina puede tener un impacto en su hermano. La mayoría de los problemas de salud de estos bebés son discordantes, ya que incluso en el caso de los monocoriales, en el 25 por ciento de los casos las anomalías sólo afectan a uno de los fetos porque aparecen en la fase de desarrollo. Según ha detallado Josep Maria Martínez, cuando uno de los bebés presenta un problema que compromete su vida, el otro tiene un 50 por ciento de riesgo de muerte o lesión cerebral grave, lo que pone sobre la mesa grandes retos para la medicina fetal.
Según el actual protocolo de BCNatal, ante la muerte de uno de los gemelos durante el segundo o tercer trimestre del embarazo, uno de los principales factores a tener en cuenta es que incrementa de manera muy importante el riesgo de prematuridad para el feto superviviente.
En el caso de los bicoriales, es importante indicar reposo a la madre y hacer controles seriados de longitud cervical. En los monocoriales es fundamental descartar anemia aguda en el feto superviviente y, de confirmarse, se debe valorar la realización de una cordocentesis y transfusión intraútero como terapia. Además, se deben realizar neurosonografía y RM cerebral para valorar el posible daño cerebral. Martínez ha comentado que uno de los retos de investigación en este campo es que no hay modelos animales adecuados para el estudio de los gemelos, especialmente los monocoriales, ya que el humano es el único mamífero que tiene embarazos de este tipo, a excepción del armadillo, cuyas gestaciones son siempre cuádruples y monocoriales-monoamnióticas.
No debemos olvidar finalmente la importancia capital que los suplementos de yodo y de ácido fólico tiene en el tiempo inmediatamente anterior a la gestación en la posibilidad de reducir las tasas de malformaciones asociadas a este tipo de complicaciones gestacionales (puede leerse más sobre el tema en http://www.neyro.com/2014/08/05/reducir-la-presentacion-de-malformaciones-del-tubo-neural-mediante-la-prueba-del-folato/).
Fuente: modificado de Karla Islas Pieck, para DM.

La obesidad en el embarazo incrementa el riesgo de anomalías de riñón y de las vías urinarias

Hallan una relación entre la obesidad en el embarazo y anomalías congénitas renales
Uno de los problemas socio-sanitarios más importantes en estos tiempos de desarrollo postindustrial y tecnologías emergentes, es el problema del sobrepeso y la obesidad, por más que nuestras autoridades sanitarias ni lo quieran ver ni lo encaren de forma decidida desde el punto de vista preventivo.
Hace poco informábamos de que su presencia se relaciona con la inmensa mayoría de los cánceres más prevalentes en nuestro medio (léase en el suelto de este mismo web http://www.neyro.com/2014/08/28/los-canceres-mas-habituales-se-relacionan-con-el-sobrepeso/); ello alcanza importancia capital en una sociedad cada vez más envejecida y que, por lo tanto, señala el Dr. Neyro, tiene cada vez más años de posibilidad de sufrir procesos degenerativos y neoplasias (ver en http://www.neyro.com/2014/03/26/la-tasa-de-natalidad-en-espana-se-situa-a-la-cola-de-la-union-europea/)

La gestación es una circunstancia perfectamente fisiológica, comenta nuestro experto, y que sin embargo puede llegar a complicarse mucho con el sobrepeso materno, tal y como señalábamos hace ya un tiempo enhttp://www.neyro.com/2011/04/06/la-obesidad-de-la-madre-amenaza-la-vida-del-hijo/, recogiendo ensayos epidemiológicos serios.

Ahora se nos comunica que la obesidad en una mujer embarazada puede incrementar también el riesgo de que su niño nazca con anomalías congénitas del riñón y las vías urinarias, según un estudio que se presentará en la Semana del Riñón 2014 de la American Society of Nephrology que tendrá lugar del 11 al 16 noviembre  en el Centro de Convenciones de Pensilvania en Filadelfia, estado USA de Pensilvania.

Las anomalías congénitas del riñón y las vías urinarias (ACRVU) se diagnostican en hasta 1% de los embarazos y contribuyen con 20%-30% a las anomalías prenatales. La ecografía nos ayuda de manera extraordinaria en ese empeño; de hecho, la tasa de identificación de problemas prenatales crece casi cada día, señala José Luis Neyro, responsable de contenidos de http://www.neyro.com (léase sobre el tema en http://www.neyro.com/2014/07/20/podemos-diagnosticar-el-98-de-los-casos-de-anomalias-cromosomicas-durante-el-embarazo/)

Dado que la obesidad materna se ha vinculado a malformaciones congénitas en la descendencia, investigadores dirigidos por el Dr. Ian Macumber (Hospital Infantil de Seattle) se propusieron determinar si esto podría tener una repercusión en las ACRVU. Para demostrarlo, utilizaron registros de altas hospitalarias vinculados a nacimientos del estado de Washington en el noroeste de los USA, entre 2003 y 2012; los investigadores identificaron 3221 casos, los cuales fueron equiparados con testigos sanos en una proporción de 1:4.

En comparación con los testigos, las madres que dieron a luz a lactantes con ACRVU tuvieron 1,3 veces más probabilidades de ser obesas. Los investigadores identificaron una tendencia significativa entre la probabilidad de ACRVU en los niños y categorías más altas de obesidad. La pre-obesidad, en comparación con la obesidad, no se vinculó a ACRVU en los niños.

«Nuestros hallazgos se suman a la importancia de la obesidad para la salud pública, sobre todo como un factor de riesgo modificable», dijo el Dr. Macumber. «Los datos complementan la bibliografía relativa a la interrelación de la obesidad y las anomalías congénitas y resaltan la importancia de la investigación futura que se necesita para esclarecer los mecanismos de estas interrelaciones».

Si estos hallazgos los unimos a los ya comunicados sobre los riesgos inherentes a la obesidad y a su consecuencia inmediata cual es la diabetes gestacional, cada vez más prevalente en nuestra sociedad, tendremos un panorama como para que nuestras autoridades sanitarias empeñen sus acciones en la mentalización y en la educación sanitaria de la población (ver en http://www.neyro.com/2014/07/03/la-diabetes-gestacional-afecta-a-una-de-cada-10-mujeres-embarazadas/) Recuerden el lema de este web desde hace años: «Prevenir es vivir seguro»

Referencias:

Macumber I. et al, American Society of Nephrology – Semana del Riñón 2014 del 11 al 16 noviembre en el Centro de Convenciones de Pensilvania en Filadelfia, Pensilvania