Identificada una molécula que protege a los óvulos de las mujeres

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Esta es una sociedad que cada día observa como las mujeres van retrasando su maternidad, cada vez más allá de los treinta años….; en apenas treinta años, la edad de natalidad, la de tener el primer hijo se ha ido retrasando desde los 25-27 hasta los 31-33 y en algunas comunidades españolas, pasa ya de los 34 años. nos ocupamos del tema hace unos meses en en el suelto que publicamos en http://www.neyro.com/2014/03/26/la-tasa-de-natalidad-en-espana-se-situa-a-la-cola-de-la-union-europea/ Todo ello, sin duda, puede añadir factores de esterilidad toda vez que en los ovarios femeninos se van usando cada vez los mejores óvulos de entre los que van quedando….y está previsto que se acaben a los 45 a 50 años…..; la fertilidad femenina se deteriora, sin duda , más allá de los 35-38 años…., aún en las mejores condiciones.
Para poder tener descendencia, una mujer necesita óvulos sanos que puedan crecer y madurar. Uno de estos óvulos luego es fecundado por un espermatozoide, para formar un embrión. Durante el proceso de maduración, el óvulo debe pasar por una serie de etapas de división reduccionista, llamada meiosis. Si ocurren problemas durante cualquiera de estas etapas, la mujer puede ser estéril. Alrededor de 10% a 15% de todas las mujeres presentan problemas de esterilidad, causadas por factores como genética, medio ambiente y edad.
Al tiempo, van creciendo las demandas de salud o de seguridad entre los embarazos que se van consiguiendo, sean de forma espontánea o mediante técnicas de reproducción asistida; es conveniente asegurar una adecuada tasa de ácido fólico de forma pre-concepcional para mejorar las expectativas de las tasas de defectos del tubo neural, por ejemplo (directamente relacionadas con el “envejecimiento” de la edad de la maternidad). http://www.neyro.com/2014/08/05/reducir-la-presentacion-de-malformaciones-del-tubo-neural-mediante-la-prueba-del-folato/

Utilizando modelos de ratón genéticamente modificados, el equipo del profesor Liu ha descubierto ahora que la molécula de la cinasa Greatwall tiene gran importancia para que los óvulos del ratón hembra puedan concluir la primera fase y desplazarse a la segunda división meiótica durante la maduración del óvulo. Cuando se retira la cinasa Greatwall del óvulo, no se puede completar todas las etapas. En cambio, el óvulo entra en una interfaz con una estructura de ADN anormal y ciclos celulares problemáticos. Estos problemas puedan ocasionar esterilidad en las mujeres, muy difíciles de precisar en clínica diaria, de momento, según nos indica el Dr. Neyro, responsable de contenidos dehttp://www.neyro.com.

El profesor Liu considera que es muy probable que la cinasa Greatwall sea importante en el proceso de maduración del óvulo humano. Por lo que su grupo va a realizar estudios en óvulos humanos en la siguiente etapa. La molécula cinasa Greatwall es importante para la regulación del ciclo celular.
«Si descubrimos que hay mujeres cuyos óvulos no maduran debido a que las concentraciones de cinasa Greatwall son muy bajas, podemos inyectar la molécula en el óvulo», dice el profesor Liu. «Cabe esperar que con ello el proceso de maduración se corrija y que finalmente la mujer pueda tener descendencia».
Nuevos hallazgos en la fertilidad femenina que se van uniendo a nuevas posibilidades terapéuticas que cada día incorporamos al arsenal terapéutico de la esterilidad masculina. http://www.neyro.com/2014/09/17/la-esterilidad-masculina-tiene-ahora-nuevas-posibilidades-de-tratamiento/

Referencias:

D. Adhikari, M. K. Diril, K. Busayavalasa, S. Risal, S. Nakagawa, R. Lindkvist, Y. Shen, V. Coppola, L. Tessarollo, N. R. Kudo, P. Kaldis, K. Liu. Mastl is required for timely activation of APC/C in meiosis I and Cdk1 reactivation in meiosis II.The Journal of Cell Biology, 2014; 206 (7): 843 DOI: 10.1083/jcb.201406033

El médico de familia como profesional de salud y su papel en la prevención del cáncer de cérvix

los últimos tiempos se ha ido extendiendo en las redes sociales un conjunto de “opiniones” no basadas en hechos científicos sino tan solo en percepciones o posiciones preconcebidas sobre la aparente falta de seguridad e incluso sobre la ineficacia de la vacuna frente al Virus del Papiloma Humano. Se olvida (a veces de manera intencionada….) que la vacunación en general es la actividad humana, que ha salvado más vidas en toda la historia de la humanidad, exceptuando la canalización de las aguas fecales.
Hoy traemos de manera extraordinaria las reflexiones no ya del titular de este web, que son conocidas a este respecto (el último opost en ese sentido puede leerse en http://www.neyro.com/2014/05/19/la-comision-europea-ha-aprobado-gardasil-la-vacuna-cuadrivalente-para-prevenir-el-virus-del-papiloma-humano-vph/, o incluso en este otro en el que se relatan los cánceres vinculados anualmente al VPH, en http://www.neyro.com/2014/08/13/cuantos-canceres-estan-vinculados-con-el-vph-cada-ano/), sino las de otro profesional de la ginecología, tampoco sospechoso de connivencia alguna con intereses comerciales y que ha sido entrevistado al respecto por “7 días médicos, revista de atención primaria
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Se explican las importantísimas acciones de los colegas de atención primaria implicándose en la prevención del cáncer de cuello y otras cuestiones relacionadas.
Merece la pena su atenta lectura, pues el afamado Ignacio Cristóbal. Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Sanitas La Zarzuela (Madrid) se explica con claridad meridiana y responde de manera definitiva a todas las cuestiones que se le plantearon.

-¿Cuál es la incidencia del cáncer de cérvix en España? ¿Es similar a la de los países de nuestro entorno?
-En Europa se ha calculado que aparecen más de 23.000 casos nuevos de cáncer de cuello al año. En los últimos datos publicados, la incidencia de cáncer de cuello en España es de 10,6 pacientes con esta patología por cada 100.000 mujeres, lo que la sitúa como el segundo cáncer más frecuente en la mujer de 15 a 44 años de edad, después el cáncer de mama.
Estas cifras son similares a otros países de nuestro entorno, como Francia o Italia, pero menores que en Portugal o países del norte y este de Europa.

-La vacuna contra los virus del papiloma humano se está administrando de forma sistemática a las niñas de 12 a 14 años. ¿Es suficiente para pensar en la futura erradicación del cáncer de cérvix?
-¡Ojalá! Con la administración de la vacuna al 100% de las niñas conseguiríamos, dentro de bastantes años, una reducción muy importante del número de casos de cáncer de cuello, reduciéndolo a una enfermedad prácticamente residual. La eficacia de la vacuna es altísima, de cerca del 98%, en mujeres que no han tenido contacto previo con el virus. Por tanto, si se la administrásemos al 100% de las niñas podríamos esperar una reducción del 98% de los casos, lo cual sería estupendo.

Sin embargo, por desgracia, hoy en día estamos en tasas de vacunación mucho más bajas en España y estamos desaprovechando la oportunidad de proteger a muchas niñas de posibles infecciones posteriores por el VPH.

-¿En qué casos está indicada la vacunación al margen de los programas de vacunación sistemática?
Desde nuestro punto de vista está indicada en toda mujer con riesgo de infectarse por el VPH. Se trata de una vacuna preventiva que evita la infección por el virus. Por tanto, aquí incluimos a toda paciente que no tenga pareja actual y que tenga pensado tenerla en el futuro, mujeres que no tengan pareja estable, mujeres con más de una pareja o cuyas parejas tengan más de una pareja sexual y pacientes que hayan sido sometidas a tratamientos o escisiones de cuello (conización). Por tanto, el espectro es amplísimo. Quizá sólo se deberían excluir aquellas mujeres monógamas con pareja estable de larga duración y cuya pareja también sea monógama, siempre y cuando no cambie esta situación.

-¿Qué beneficios tiene la vacuna del papiloma en mujeres mayores que ya han estado expuestas a los virus del papiloma pero no presentan lesiones? ¿Y en las que están infectadas?
-En ambos grupos el beneficio es la prevención de nuevas infecciones por VPH. Como ya hemos comentado, la vacuna previene de infecciones por el virus. Hay que contar que en esta familia de virus hay más de 120 tipos vitales diferentes. Las vacunas se han demostrado eficaces contra varios de los tipos vitales de alto riesgo, por lo que en las pacientes previamente infectadas por un tipo viral podemos estar protegiendo de la infección frente a otro tipo viral que no la hubiese infectado previamente. Además, la vacuna da un nivel de protección más alto que la inmunidad natural, por lo que también cabría pensar en la posibilidad de evitar reinfecciones por el mismo tipo viral.

-¿Qué eficacia tiene la vacunación en mujeres conizadas?
-En este grupo de mujeres en concreto se ha demostrado en diversos estudios científicos una eficacia vacunal, es decir, una reducción del número de casos de recidiva de la lesión, del 88,2% en mujeres vacunadas frente a no vacunadas. Este es el motivo de que la gran mayoría de sociedades científicas, incluida la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) aconsejen su administración en estos casos.

-¿Hay una edad límite a partir de la cual la vacunación no está indicada?
-No hay un límite de edad real en el que esté demostrado que la vacuna no sea útil. Es cierto que los trabajos científicos realizados demuestran eficacia vacunal hasta en mujeres de 55 años y, por tanto, desde un punto de vista lógico, no deberíamos vacunar más allá de esa edad. Pero eso no significa que por encima de 55 años esté contraindicado o tenga riesgos. Significa simplemente que no se ha estudiado y parece coherente, con los datos publicados hasta ahora, no vacunar por encima de esa edad.

-¿Qué pauta de vacunación se emplea en mujeres adultas?
-En las niñas de 12 a 14 años se ha demostrado la eficacia de la vacuna en dos dosis separadas al menos seis meses. Esta pauta, sin embargo, todavía no se ha demostrado eficaz en mujeres adultas, en las que deberemos seguir haciendo la pauta de tres dosis de vacuna.

-¿Qué opina sobre la vacunación de los varones?
-Creo que es una opción muy válida. Hay mucha literatura científica que demuestra su utilidad en la prevención de verrugas y patologías relacionadas con el VPH. Por tanto, como elección personal me parece muy útil y eficaz en aquellas personas que lo deseen para ellos o para sus hijos. En este tema no deberíamos pensar sólo en los varones homosexuales, en los que la indicación parece muy clara para evitar tumores como el cáncer anal. Deberíamos pensar que cualquier varón con relaciones sexuales, homo o heterosexuales, es un candidato a infectarse por el VPH, al igual que las mujeres, y que la vacuna ha demostrado ser igual de inmunogénica en mujeres como en hombres.

Hasta aquí lo referente a un punto de vista individual. Desde el punto de vista colectivo, de salud pública, pienso que, por el momento, es más interesante incrementar el esfuerzo en la vacunación de la mujer para conseguir mejores tasas de vacunación, antes que plantearnos la vacunación en varones.

-¿Qué papel desempeñan la matrona y el médico de atención primaria en la prevención del cáncer de cérvix? ¿Cree que ha mejorado en los últimos años?
-Ambos, al igual que el ginecólogo o el pediatra, desempeñan un papel fundamental en este campo y son los cuatro grupos de profesionales sanitarios que van a atender a posibles candidatas a la vacunación. Por tanto, todos ellos deberían tener toda la información posible de la vacuna, de sus indicaciones y de su potencial para aconsejar al unísono sobre este tema a las pacientes.

Por desgracia, hemos vivido y todavía vivimos momentos en los que la información que ofrecemos los ginecólogos no es la misma que la que ofrecen los médicos de atención primaria, las matronas o los pediatras. De hecho, incluso, dentro de los mismos colectivos hay profesionales con opiniones muy dispares, lo cual confunde a la paciente y hace que se pierda la oportunidad de vacunarla.

El cáncer de cuello y las lesiones precursoras son un tema que afecta a todos los profesionales de la salud y creo que todos nos deberíamos involucrar de forma seria en su prevención. Me parece fundamental la información y la formación de todos los colectivos, con datos y evidencia científica para evitar confundir a la paciente.

-¿Qué cambios y avances se esperan para los próximos años en el terreno de la prevención del cáncer de cérvix?
-Desde mi punto de vista el principal trabajo en el que deberíamos involucrarnos todos es en la extensión de la vacuna. En 2010 la UICC (Unión Internacional para el Control del Cáncer) y la OMS se propusieron una serie de objetivos a cumplir para 2020. Entre dichos objetivos figuraba la cobertura universal de la vacuna frente al VPH. Hoy, casi a mitad de camino de dichos objetivos, en España, ni siquiera en los programas de vacunación en niñas de 12 a 14 años llegamos a alcanzarlo. En el conjunto de todas las comunidades las tasas de cobertura son del 74%, pero tenemos comunidades como Andalucía donde sólo se vacuna al 50% de las adolescentes. Por tanto, como esperar y desear, me gustaría que se consiguiesen tasas de cobertura vacunal mucho más altas.

Entre los avances en los que se está trabajando, creo que el más destacable podría ser la aparición de vacunas que incluyan más tipos virales. Sin embargo, si bien se lleva tiempo trabajando en este sentido, todavía hay que demostrar su eficacia.

 

En conclusión:
1 La vacunación frente al cáncer de cérvix está indicada en toda mujer con riesgo de infectarse por el VPH.
2 En mujeres adultas (y adolescentes a partir de 14 años) la pauta de vacunación es de tres dosis.
3 Las matronas son un colectivo que debería involucrarse de forma activa en la prevención del cáncer de cuello de útero y las lesiones precursoras.

Necesidades de hierro en la mujer

La anemia puede ser definida como la situación en la que existe una disminución de la masa eritrocitaria y de la concentración de hemoglobina (Hb) circulantes en el organismo por debajo de unos límites considerados normales para un determinado individuo, teniendo en cuenta factores como edad sexo, condiciones medioambientales (altitud), y estado fisiológico (edad reproductiva, infancia o ancianidad). Afecta a nueve mujeres por cada varón afecto y en el 90% de las ocasiones el origen está relacionado con afecciones de tipo ginecológico. El Dr. Neyro se ocupó del tema en un capítulo de un libro de su especialidad que acaba de agotar su segunda edición (se trata del capítulo 4, publicado en el libro “Necesidades de hierro en la mujer” de ediciones Momento Médico Iberoamericana, S.L., Madrid, España © 2008. ISBN: 978-84-935174-9-6.) y que transcribimos por su interés para las mujeres).

“ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y MANEJO TERAPÉUTICO DE LA ANEMIAEN LA MUJER DURANTE LA EDAD REPRODUCTIVA”1.

José Luis Neyro1, 2

Miguel Ángel Elorriaga1

1 Servicio de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina y Odontología.

Universidad del País Vasco. EHU-UPV. Hospital Universitario Cruces. Baracaldo. Spain

 

Publicado como capítulo 4 en el libro “Necesidades de hierro en la mujer” de ediciones Momento Médico Iberoamericana, S.L.. Madrid, España © 2008. ISBN: 978-84-935174-9-6.

CASO CLÍNICO 1.

 

MCPA en una paciente de 47 años que nos es remitida a nuestro centro desde el servicio de nefrología donde venía siendo controlada por su insuficiencia renal crónica (IRC) primero y su (exitoso) transplante renal (TR) más tarde, para control de su anemia crónica refractaria a tratamiento de ferroterapia y, en el pasado, de estímulo de la eritropoyesis con Eritropoyetina recombinante. Presentaba desde hacía “mucho tiempo” poli-hipermenorrreas condicionantes de una gran merma en su calidad de vida, incluso tras el TR normo-funcionante dos años antes.

 

Entre sus antecedentes familiares destacaban la hipertensión arterial de su hermano, afecto de un accidente cerebrovascular (ACV) e IRC en espera de TR y finalmente fallecido de infarto agudo de miocardio (IAM) a los 52 años. Su padre había muerto de una cirrosis hepática no tóxica, con 72 años. Ella presentaba IRC desde los 35 años y había recibido diálisis peritoneal hasta que su situación aconsejó TR realizado a los 45 años con normo-función renal subsiguiente.

 

Además de una dismenorrea primaria no invalidante que trataba con analgésicos al uso, refería de siempre un tipo menstrual de 10 / 28 habiendo sido atendida en urgencias generales de su hospital varias veces, con diferentes pautas hormonales (anticonceptivos combinados, gestágenos en segunda fase del ciclo, etc) como terapia en ausencia de patología orgánica, todas mal toleradas en el medio plazo. G1A0T1V1, en 1983 sin complicaciones. A su llegada al centro mantenía tratamiento post-TR con Dacortín 2.5 ®, Cardyl 10 ®, Prograf 2 ®, Zantac®, Cellcept 750 ® y Ferogradumet® con intolerancia gástrica por su ingesta crónica.

 

La exploración general (con discreta palidez de piel de etiología incierta por su IRC previa) y mamaria fueron normales, normotensa (130 / 85) y con IMC 24.5, presentaba tan solo un útero hipertrófico; la ecografía transvaginal mostró un cuerpo uterino regular, homogéneo de 95 x 48 x 75 mms de diámetros y en su interior un endometrio intercalar tipo B de 18 mms en día 14º del ciclo. El ovario izquierdo, inactivo, medía 42 x 26 mms y era homogéneo, con varios folículos < 8 mms; el derecho presentaba unos diámetros de 34 x 20 mms don un folículo en desarrollo de 20 mms. Se le solicitaron mamografías y analítica general, citando a la paciente para su siguiente regla de cara a inserción de dispositivo hormonado (IUD – LNG) tipo Mirena ®.

 

Con mamografías normales y analítica de anemia ferropénica (ver tabla 1) se puso tratamiento con ferroterapia y poli-vitamínicos durante 100 días seguidos (Ferbisol ® y Ginecomplex ®) y se insertó Mirena ® en fase menstrual, sin complicaciones y con perfecta tolerancia. Ocho meses tras la primera consulta, la paciente refería hipomenorrea de apenas uno o dos días con “sangrado muy escaso” y ya no precisaba analgesia durante sus reglas; la analítica postratamiento se muestra igualmente en la tabla 1. Sus controles anuales posteriores no mostraron hasta el día de la fecha nuevos problemas como los que la paciente tenía al contactar con el centro, por lo que a los cinco años se cambió su DIU-LNG.

Tabla 1: Resultados analíticos resumidos de los hemogramas y perfiles férricos de la paciente del caso 1, antes del tratamiento y tras ocho meses de inserto Mirena® y completado el tratamiento de Ferbisol® y Ginecomplex® durante cien días seguidos.

 

Fecha Momento Hb Hto Hemat Fe++ Transf Ferrit IS Col PT U Cr
05.05 1ª consult 10.5 30.5 3900 43 275 34 12.3% 198 7.3 57 1.2
01.06 IUD x 7 14.4 43.3 5010 97 302 93 38.2% 177 7.2 54 1.3

 

1ª consult: primera consulta. IUD x 7: siete meses tras inserción de IUD-LNG. Hb: hemoglobia; Hto: hematocrito; Hmat: número de hematías; Fe++: sideremia; Transf: transferrina; Ferrit: ferritina; IS: índice de saturación; Col: colesterol total; PT: proteínas totales; U: urea; Cr: creatinina.

 

CASO CLÍNICO 2.

Desde atención primaria nos es remitida VNB que con 19 años presentaba dismenorrea leve y alteraciones menstruales desde “hacía años” sin un patrón estable pues refería hipermenorrea con TM de 6-8 / 21-34, pero con mayor tendencia a la polimenorrea. La analítica que presentaba de su médico de cabecera era compatible con leve anemia ferropénica, normocítica, sin alteraciones metabólicas; había recibido a veces tratamiento con hierro pero se manifestaba inconstante en la toma seguida “de casi cualquier cosa”. Astenia leve.

 

Una anamnesis detallada reveló que no presentaba antecedentes familiares ni personales de interés patológico, tras cuestionar de forma específica, entre otros, por antecedentes de trombosis venosa central, embolias pulmonares o retinianas. Nuligesta, había tenido su menarquia espontánea a los 13 años con un TM siempre irregular con dismenorrea leve primaria, pero creciente en los últimos meses. Refería relaciones sexuales desde un año antes de la primera consulta con preservativos, “pero no siempre” y desconocer la existencia de los programas de diagnóstico precoz de cáncer de cérvix; no había sido vacunada frente a HPV (virus de papiloma humano), “porque no le cogió la edad en el colegio”.

 

La exploración general demostró 56 Kg para 165 cms de talla, una tensión arterial de 124 / 67 mms Hg, sin estigmas sospechosos. Sus mamas tampoco revelaban patología y la exploración genital era normal, sin masas anexiales ni útero sacros tensos o rugosos.

 

Ante la ausencia de otras patologías se optó por indicar tratamiento oral con ferroterapia (Ferbisol ®) durante cien días para cubrir un ciclo entero de eritropoyesis, así como informar sobre los riesgos de su inconstante método contraceptivo. Igualmente se indicó vacunación frente a HPV pautándose las tres dosis y fijando una nueva analítica para el sexto mes, coincidiendo con su tercera dosis vacunal.

Como tratamiento contraceptivo y antidismenorreico a la par que como apoyo a la regularidad de sus ciclos se indicó contracepción hormonal combinada percutánea en parches semanales (Evra ®) para evitar la toma oral coincidente con la ferroterapia pautada. Igualmente se informó sobre la conveniencia de mantener “doble método” para incrementar la seguridad antiinfecciosa.

 

Citada de nuevo a los seis meses para comprobar su evolución, la paciente manifestaba perfecta tolerancia tanto a la ferroterapia ya finalizada, como a las dos dosis previas de vacunación frente a HPV. Igualmente refería TM regular de 2-3 / 26, exactamente a los dos días de la retirada del parche, sin olvidos ni otros problemas. Su analítica demostró cifras compatibles con la normalidad (Hb 13.7, Hematocrito 38.9%), habían cedido tanto la astenia como la dismenorrea. Un año después, la paciente sigue manteniendo Evra ® como contraceptivo, sin problemas. Frecuentemente empleaba “doble método”.

INTRODUCCIÓN GENERAL.

 

En general la anemia puede ser definida como la situación en la que existe una disminución de la masa eritrocitaria y de la concentración de hemoglobina (Hb) circulantes en el organismo por debajo de unos límites considerados normales para un determinado individuo, teniendo en cuenta factores como edad sexo, condiciones medioambientales (altitud), y estado fisiológico (edad reproductiva, infancia o ancianidad) (1,2). Desde los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se exige para tal situación una Hb < 12 g / dl en la mujer adulta o un descenso brusco o gradual de 2 gr/dl o más de la cifra de Hb. habitual de una paciente, incluso aunque se mantenga dentro de los límites normales para su edad y sexo. Desde el punto de vista del hierro como componente fundamental de Hb, aparece anemia cuando el aporte de hierro limita la eritropoyesis.

 

Los parámetros más utilizados para las definiciones de este concepto se expresan en conjunto en la tabla 2. Las anemias en general, se clasifican por la morfología eritrocitaria en:

 

  • Macrocítica, con incremento del VCM (eritrocitario) cuya causa más frecuente es el déficit de Vitamina  B12.
  • Normocítica: en la que el VCM: 80-100, anemia habitualmente secundaria a enfermedad crónica.
  • Microcítica: con VCM < 80, cuya causa más frecuente es el déficit de hierro; suele ser anemia secundaria a enfermedad crónica (en nuestro caso, a sangrado crónico excesivo o hemorragia uterina anormal).

 

En general, las manifestaciones clínicas del síndrome anémico son muy variadas y afectan al estado general de la paciente con astenia y disminución de la líbido entre otros con múltiples síntomas y signos en todos los aparatos y sistemas; entre ellos cabría señalar como los más importantes la palidez de piel y de mucosas (sobre todo en palmas de las manos, lecho ungüeal y conjuntivas), aunque a veces como en el caso 1 su caracterización es difícil en determinadas circunstancias; algunas manifestaciones cardio-circulatorias (como los soplos funcionales, taquicardia, palpitaciones, disnea, edemas e incluso en casos graves insuficiencia cardíaca congestiva, con angor y shock si el caso es muy agudo). También pueden apreciarse manifestaciones neurológicas (como cefalea, vértigos, alteraciones visuales, irritabilidad, insomnio, falta de concentración, desorientación e incluso coma en casos muy graves). Por la afectación del sistema renal, pueden aparecer  edemas, oliguria, insuficiencia renal; náuseas por el daño digestivo y, en el caso específico del aparato genital, alteraciones del ritmo menstrual e incluso amenorrea.

Tabla 2: Parámetros básicos en el estudio de anemia de la mujer adulta.

  • Hemograma:

 

    • Hb: define la presencia o no de anemia.
    • VCM: valor medio del volumen de cada hematíe.
    • HCM: valor medio de la cantidad de Hb existente en cada hematíe.
    • RDW (en español ADE): mide el grado de heterogenicidad en el tamaño de los hematíes, de gran utilidad para el diagnóstico diferencial entre la anemia ferropénica y latalasemia.

 

  • Reticulocitos: reflejan el grado de eritropoyesis medular y la capacidad regenerativa de una anemia.

 

  • Perfil férrico:
  • Hierro plasmático o sideremia.
  • Ferritina: es la prueba que refleja con mayor exactitud los depósitos de hierro. Es el primer parámetro que se altera en la ferropenia. Inconveniente: puede estar elevada en procesos inflamatorios tisulares.
  • Transferrina: transporta Fe en el plasma. Está aumentada su síntesis en la anemia ferropénica.
  • Índice de saturación de transferrina: indica la capacidad de fijación del hierro a la transferrina.

 

La anemia que nos interesa tratar en este capítulo es básicamente la referida a cuestiones que etiopatológicamente tienen que ver con las alteraciones genitales de la mujer en edad reproductiva; el caso 2  de los referidos es absolutamente convencional en las consultas generales de ginecología y, muchas veces, infravalorado por algunos ginecólogos ante la elevada prevalencia de la anemia por irregularidades menstruales. Habitualmente todas ellas son referidas al déficit de hierro consecutivo al gasto excesivo por pérdida acelerada y en ello enfatizaremos más a continuación; de todos modos, para sentar las bases de la etiopatogenia de la anemia ferropénica, es menester señalar las circunstancias que con independencia de dicha pérdida pueden llevar a la ferropenia en esta edad:



 

  • Factores de riesgo, agrupados por edad de afectación:

 

– lactantes menores de 6 meses: prematuridad, bajo peso al nacer, ligadura precoz del cordón umbilical.

– de 6 a 12 meses: lactancia artificial sin suplementación, introducción tardía de alimentación complementaria, lactancia materna exclusiva de duración superior a  6 meses.

– Infancia y adolescencia: aporte insuficiente.

– Mujeres en edad fértil: pérdidas menstruales excesivas o aceleradas.

– Ancianos: aporte insuficiente.

– Gestación y lactancia: mayores requerimientos (ver capítulo correspondiente en esta obra).

– Multiparidad y gestación en adolescencia.

– Bajo nivel socioeconómico: situaciones de pobreza y malnutrición, inmigrantes de países pobres con déficits nutricionales.

 

  • Sangrado ginecológico: polimenorreas, hipermenorreas, DIU (ver después)
  • Sangrado digestivo: hernia de hiato, gastritis erosivas, ulcus péptico, neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal, angiodisplasias, esofagitis, varices esofágicas, infección por Helycobacter Pylori, diverticulosis, hemorroides,…
  • Malabsorción digestiva: celiaquía, aclorhidria, gastrectomía, diarrea crónica, cirugía bariátrica.
  • Infecciones: paludismo, esquistosomiasis, parasitosis intestinales.

 

 

ETIOLOGÍA GENERAL DE LA ANEMIA FERROPÉNICA.

 

Como ha quedado señalado anteriormente, los orígenes de una anemia en la mujer en edad reproductiva son mayoritariamente las alteraciones menstruales o los problemas relacionados con la gestación, seguidos de los problemas digestivos. En este capítulo nos vamos a centrar en la anemia relacionada con los problemas ginecológicos que puede ser estudiada al mismo tiempo que lo hace el especialista en aparato digestivo o posponer éste hasta descartar el proceso ginecológico causal (1), (2). En general podemos considerar como sangrado uterino anómalo, por empezar a definirlo, cualquiera de las circunstancias que se señalan en la tabla 3 de forma resumida, asumiendo la enorme dificultad que supone la “medida” exacta del sangrado menstrual; históricamente se ha considerado como pérdida excesiva cualquiera que supere los 80 mls de fluido menstrual, considerando también el cambio de patrón menstrual (días de sangrado / días de duración del ciclo o tipo menstrual TM) con incremento de dos días desde la duración habitual para la mujer (4) (5).

ALTERACIONES DEL RITMO MENSTRUAL.

 

El sangrado por el tracto genital puede representar un proceso fisiológico (menstruación normal) o significar la manifestación de un proceso patológico de muy diversa etiología. Por hemorragia uterina anormal se designa a los trastornos en la longitud del ciclo, la duración o intensidad de la menstruación, así como a la presencia de sangrado entre menstruaciones normales o sin relación con éstas, o antes de la menarquia y después de la menopausia (ver tabla 2). Las menstruaciones normales duran entre 3 y 7 días, con intervalos entre ellas de 24 a 35 días, siendo la pérdida de sangre menstrual inferior a 180-200 ml. por ciclo.

 

Tabla 3.- Características clínicas principales del sangrado uterino anormal. (modif. (3), (4), (5))

 

  • Duración menstrual mayor de 7 días o incremento de más de 2 días respecto del patrón habitual previo.
  • Intervalos acortados entre reglas con ciclos menstruales menores de 21 días.
  • Cantidad excesiva de sangrado menstrual (siempre subjetivo) mayor que 80 ml / ciclo menstrual o acompañado de anemia (normalmente ferropénica, microcítica también si el trastorno es duradero).
  • Coitorragia de origen demostrado no cervical ni infeccioso.
  • Presencia de spotting intermenstrual – mesocíclico.
  • Persistencia del sangrado tras el tratamiento médico adecuado.

 

En general, puede afirmarse que los términos que describen la hemorragia patológica no son enteramente satisfactorios, porque no indican la causa de la anomalía. Sea como fuere, las alteraciones en el intervalo menstrual las definimos como:

 

  • Oligomenorreas: situación en la que el intervalo entre reglas supera los 35 días.
  • Polimenorreas: cuando el intervalo entre reglas es menor a 24 días, como le sucede mayoritariamente a la paciente del caso 2.

 

También se pueden producir anemias por alteraciones excesivas en la intensidad del flujo menstrual. Las más importantes en este capítulo son:

 

  • Hipomenorreas (regla de escasa duración): si la duración no supera los 2 días.
  • Hipermenorreas ó menorragias (regla excesiva): recoge aquellas situaciones con reglas regulares pero abundantes (pérdidas superiores a los180-200 ml. por ciclo). Paradigmáticamente y con patologías asociadas, no obstante, el caso 1.

 

No es infrecuente la asociación de alguna de las circunstancias que combinan ritmo alterado y cantidades excesivas (la poli-hipermenorrea del caso 1) o polimenorrea con dismenorrea como la del caso 2. Conceptualmente menorragia significa sangrado menstrual excesivo. Recordemos que el sangrado menstrual habitual es de 30 a 40 ml / ciclo y que el 90% de las mujeres tienen un sangrado menstrual inferior a 80 ml (6-9). Por ello, ya decíamos que habitualmente se define la menorragia como el sangrado menstrual de características cíclicas cuya intensidad rebasa los 80 ml / ciclo. Sin embargo dicha definición es difícilmente utilizable en la práctica, pues no puede emplearse retrospectivamente y su aplicación prospectiva es engorrosa, ya que requiere la recogida y cuantificación de todas las pérdidas menstruales del ciclo. Esa circunstancia se antoja poco menos que imposible en clínica práctica, objetivo fundamental de esta publicación.

Cuando el sangrado vaginal de origen uterino no tiene relación con los ciclos menstruales hablamos de metrorragia y es una de las causas fundamentales de anemia en la mujer en edad reproductiva. La hemorragia uterina anormal puede clasificarse, atendiendo a su etiología, en orgánica y funcional (disfuncional) (HUD) (5). Las menorragias cuentan también con esta doble posibilidad etiológica, si bien las causas funcionales son más frecuentes, por definición (3) (5) (9). La etiología fundamental de las alteraciones menstruales se expresa de forma resumida en la tabla 4. Sea como fuere las causas más importantes de anemia en la mujer en edad adulta son las HUD, los miomas y la endometriosis en su variante de adenomiosis.

 

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL COMO CAUSA DE ANEMIA.

 

Las hemorragias uterinas son una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica. Se puede definir como la pérdida sanguínea anormal de origen uterino. Muestra una gran multiplicidad fisiopatológica (ver tabla 4), lo que supone una de sus principales dificultades para realizar un diagnóstico etiológico. Englobaría todas aquellas alteraciones patológicas en el patrón normal del flujo o el ritmo menstrual, así como aquellas pérdidas vaginales que se producen durante el embarazo, de las que se ocupa como causante de anemia otro capítulo de esta obra.

Tabla 4.  Etiología fundamental de las alteraciones menstruales

 

  • Causas orgánicas y causas funcionales
    • Causas genitales

Neoplasias: miomas, como las más frecuentes

Infecciones: endometritis sobre todo.

Patología benigna: adenomiosis como fundamental.

Embarazo

  • Causas sistémicas

Hipotiroidismo

Cirrosis

Alteraciones de la coagulación

  • Origen iatrogénico
  • Tratamiento hormonal de remplazo, mal compensado.
  • Anticoncepción
  • Hirsutismo
  • Tranquilizantes, antidepresivos
  • Anticoagulantes
  • Dispositivo intrauterino tradicional, con metales (Cu, Ag…)

Con frecuencia se emplea un criterio subjetivo, definiendo la menorragia como la percepción por parte de la paciente de que su sangrado menstrual es excesivo, durante varios ciclos consecutivos (5) (ver tabla 2). Sin embargo la valoración subjetiva del sangrado menstrual es poco precisa. Así, se ha reseñado que tan sólo el 49% de las pacientes que consultaron por menorragia tenían pérdidas iguales o superiores a los 80 ml (8).

La menorragia es una afección generalmente benigna, pero con importantes repercusiones sanitarias y sociales. Es la causa más frecuente de anemia en los países occidentales (6). Generalmente representa la manifestación de trastornos endocrinológicos no complicados o de una patología ginecológica benigna (miomas, pólipos), pero en casos excepcionales, puede constituir el único signo de una neoplasia maligna. Por otra parte, si bien existen numerosas posibles causas de menorragia, en más del 50% de los casos no se consigue efectuar un diagnóstico etiológico (10) (11). La menorragia es un trastorno común entre las mujeres en edad reproductiva: aproximadamente la cuarta parte de las mujeres encuestadas refieren que al menos una vez en su vida han presentado un sangrado menstrual de una intensidad tal que interfería con su vida habitual (12).

 

En España se ha descrito que el 18,6% de las consultas ginecológicas son debidas a una hemorragia uterina anormal (13), por lo que habría que esperar que el 14% de las consultas ginecológicas fueran causadas por menorragia. En encuestas poblacionales, un tercio de las mujeres consideran su menstruación exagerada, aunque la prevalencia de la menorragia comprobada objetivamente solamente afectaría a la mitad de esas mujeres. La menorragia es el síntoma más frecuente entre las mujeres a quienes se practica una histerectomía (12), habiéndose reseñado que es el síntoma principal en del 20% a más del 50% de todas las histerectomías (15), (16), (17). Además, en aproximadamente el 50% de las mujeres histerectomizadas por menorragia el útero es estrictamente normal (15). De hecho, con mucha frecuencia en pacientes que padecen menorragia, a pesar de utilizar todos los métodos exploratorios habituales, no lega a detectarse ningún tipo de patología. La exploración estrictamente normal, que obviamente debe incluir una ecografía vaginal que documente fehacientemente la total normalidad el útero y de la cavidad endometrial, permite establecer el diagnóstico de menorragia de causa funcional. En caso contrario, el hallazgo de diferente patología uterina (miomas, pólipos, hiperplasia endometrial, etc.) induce al diagnóstico de menorragia de causa orgánica (5).

 

Estudio de la anemia relacionada con las alteraciones menstruales.

 

Parece razonable comenzar la evaluación diagnóstica por anemia de origen ginecológico en todas las menorragias repetitivas, menorragias anemizantes, ante la existencia de otras alteraciones menstruales asociadas a la menorragia, cuando exista presencia de factores de riesgo para el adenocarcinoma de endometrio, o de antecedentes personales especiales, fracasos de tratamientos previos o de recidivas, así como cuando existen repercusiones psicosociales (18). El estudio deberá incluir los siguientes apartados:

1.- Anamnesis. Es básica y fundamental y debe realizarse obligatoriamente (nivel de recomendación C según el Royal College of Obstetrics and Gynaecologists RCOG) (19). En ocasiones es suficiente para hacer el diagnóstico y siempre resulta orientativa a la hora de valorar la conveniencia de las exploraciones complementarias. Debe recabar información sistemática de:

 

  • Características de la alteración menstrual. Tipo, inicio, duración, naturaleza ocasional o repetitiva, repercusiones (hemodinámicas, personales y en la calidad de vida), factores desencadenantes, otras alteraciones menstruales asociadas, y otra sintomatología asociada (fiebre, dolor, dispareunia, alteraciones digestivas o urinarias, pérdida de peso, etc.)
  • Antecedentes familiares. Antecedentes de alteraciones menstruales, diátesis hemorrágica, neoplasias, patología autoinmune, etc.
  • Antecedentes personales generales. Edad y los antecedentes médicos (coagulopatías, enfermedades hepáticas, renales y tiroideas) y quirúrgicos. Los tratamientos previos o actuales (anticoagulantes o antiagregantes, psicofármacos, quimioterapia, hormonas, etc.).
  • Antecedentes obstétricos. Gestaciones y partos, su normalidad o patología.
  • Antecedentes ginecológicos. Menarquia y menopausia, tipo menstrual, esterilidad, patología ginecológica, cirugía ginecológica, anticoncepción, D I U, terapéutica hormonal. También es importante consignar la presencia de factores de riesgo para el adenocarcinoma de endometrioo (edad mayor de  35 – 40 años, obesidad, oligomenorrea, estrogenoterapia sin gestágenos, diagnóstico previo de anovulación crónica o de ovario poliquístico, terapia previa con Tamoxifeno no balanceado por Progesterona…etc).

2.- Determinaciones analíticas. Entre ellas, el hemograma completo (incluyendo plaquetas). Prácticamente todos los autores están de acuerdo en su necesidad en todas las pacientes con menorragia (20). El RCOG (19) le da un nivel de recomendación B a esta medida. Hasta un 66% de las mujeres con menorragia tienen Hb menor de 12 g/dl. Una Hb menor de esta cifra traduce la existencia de una menorragia mejor que la valoración subjetiva de la mujer (21). Una Hb menor de 12 g/dl tiene una sensibilidad del 43% y una especificidad del 94% como prueba diagnóstica de menorragia, un valor predictivo positivo del 74% y un valor predictivo negativo del 80% (22) (23). Sin embargo una Hb mayor de 12 no descarta la existencia de una menorragia.

 

La disminución del hematocrito y sobre todo de la Hb puede confirmar la existencia de una menorragia, pero antes de atribuir una anemia ferropénica a la misma, hay que descartar otras causas de sangrado. La determinación de la ferritina es más fiel que la de la Hb. Una ferritina menor de 65 mmol/l tiene una sensibilidad del 90% y unas especificidad del 85%, con un valor predictivo positivo del 73% y un valor predictivo negativo del 95% (22). Es el primer parámetro que disminuye en las situaciones de déficit de hierro. Sin embargo, hay nivel de recomendación de tipo B de que no es necesaria su determinación sistemática en todos los casos y únicamente estaría indicada para un estudio más exhaustivo de las anemias (19). El estudio de otros parámetros del hemograma (plaquetas, leucocitos) permite descartar patologías como trombopenias o leucocitosis.

3.- Otras exploraciones complementarias. Entre ellas, estarían todas aquellas que nos permitieran descartar organicidad en la alteración uterina, básica antes de eytiquetar el caso de HUD (5). Las más importantes:

  • Ecografía vaginal: La mayoría de los autores recomiendan la realización de la ecografía vaginal en la evaluación inicial de las menorragias (20) (24), si bien algunos la reservan para los fracasos terapéuticos, recurrencias o pacientes remitidas al ginecólogo por el médico de atención primaria (19).
  • Biopsia endometrial: Es la técnica estándar para la valoración del endometrio, con una sensibilidad y especificidad del 85-90% y del 95% respectivamente (25). Presenta poquísimas complicaciones, no requiere anestesia y casi siempre se puede realizar en la misma consulta. Es útil para diagnosticar o descartar la presencia de hiperplasias o adenocarcinoma de endometrio. Como cualquier otra prueba invasiva, aún siendo diagnóstica, precisa de firma de documento de consentimiento informado.
  • Histeroscopia: Constituye la técnica más precisa para la valoración de la cavidad endometrial y el estudio de las menorragias, así como de otras hemorragias uterinas anormales. Permite la visualización directa de la cavidad uterina y la detección de pólipos, miomas y pequeños focos de hiperplasia o adenocarcinoma con mucha mayor sensibilidad que con la ecografía y la biopsia a ciegas (nivel de recomendación A o B del RCOG) (19). Debiera practicarse ante cualquier HUA en la que se sospeche mínimamente la posibilidad de patología endocavitaria o existieren factores de riesgo para patología endometrial maligna (5).

 

TRATAMIENTO GENERAL.

 

En las menorragias con origen orgánico conocido se aplicará el tratamiento específico para cada entidad, tal y como se muestra en la Figura 1. La hemorragia uterina disfuncional es la causa más común de hemorragia del tracto genital en adolescentes y mujeres adultas. Se trata de un diagnóstico de exclusión, establecido una vez que se han eliminado las causas patológicas de hemorragia (3) (5). El tratamiento está enfocado, de forma global,  a conseguir tres objetivos fundamentales: cohibir la hemorragia, regular el ciclo y tratar la ferropenia y la anemia. Trataremos de adecuar los diferentes tratamientos clasificando las HUA por su carácter crónico o agudo que es una de las diferencias más fáciles de apreciar en la clínica diaria en un intento de aportar pragmatismo al manejo de estas situaciones.

 

  1. Hemorragia uterina disfuncional crónica.

 

1.1. Hemorragia uterina disfuncional ovulatoria. Habría que decir en este punto que se presupone la ovulación en tanto que el diagnóstico de esta circunstancia es casi siempre incierto. Como es frecuente la insuficiencia luteínica, puede utilizarse progestágenos en la 2ª mitad del ciclo, idealmente mediante el empleo de Progesterona (P4) natural micronizada en administración intravaginal para minimizar sus secundarismos generales (la somnolencia); la dosis estándar sería superior a los 200 mg / día durante al menos doce días en la fase lútea. Para disminuir el volumen de la pérdida sanguínea se pueden utilizar también antiprostaglandínicos (p. ej.: ácido mefenámico) ó antifibrinolíticos (p. ej.: ácido tranexámico).

 

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son sustancias inhibidoras de la enzima ciclooxigenasa, y por consiguiente de la conversión de ácido araquidónico en prostaglandinas. En definitiva, son inhibidores de las mismas, pero es necesario tener presente que existen prostaglandinas con acción vasoconstrictora como la PG F2α y el tromboxano A2 y otras con acción vasodilatadora como la PG E2 o la prostaciclina (PGI2), por lo que sería ideal poder utilizar sólo aquellas sustancias inhibidoras de la PG E2a y PG I2, sin afectar al tromboxano y otras PG vasoconstrictoras para el tratamiento de las menorragias. Con el uso de AINE se consigue una reducción de pérdida sanguínea menstrual que oscila entre el 20 y el 35% (26), (27), (28), 29), siendo la percepción subjetiva por parte de la mujer altamente significativa cuando se compara con placebo (30). Tanto el IUD – LNG como AINE, el ácido tranexámico, los contraceptivos orales combinados, los tratamientos estro-progestativos o los gestágenos en la fase lútea, analizando caso a caso, son terapias de primera elección para la hemorragia uterina de etiología desconocida para los ginecólogos franceses en una reciente revisión del tema en su guía de práctica clínica (31). En la edad adolescente, sin embargo, la etiología clara del sangrado prima sobre cualquiera otra consideración antes de elegir la terapia más adecuada (32), (33).

 

La revisión de la “Cochrane Library” (34), en la que se evalúan un total de 16 ensayos controlados aleatorizados que cumplieron los criterios de inclusión, con un total de 476 pacientes totales, concluye que para el tratamiento de las menorragias ovulatorias los AINE son más efectivos que placebo, pero menos que otros medicamentos como el ácido tranexámico (antifibrinolítico). Las pautas posológicas orientativas de algunos AINEs utilizados en clínica son las siguientes:

 

  • El ácido mefenánico se emplea a razón de 500 mg / 8 horas, vía oral, durante 3 a 5 días en la menstruación.
  • El naproxeno solo o en forma de naproxeno sódico se usa a razón de 500 mg / 12 horas vía oral, durante 3 a 5 días en la menstruación.

 

Se ha hallado un incremento en los niveles de activadores de plasminógeno en el endometrio de mujeres con menorragia comparado con aquellas que presentan una pérdida menstrual normal. Por consiguiente, los fármacos con acción inhibidora de los activadores del plasminógeno se presentan como una opción prometedora en el tratamiento de las menorragias en opinión de la “Cochrane Library” (34), (35). Los antifibrinolíticos son fármacos que inhiben la activación de plasminógeno en plasmina, produciendo así hemostasia. El más utilizado ha sido el Ácido Tranexámico. En mujeres con menorragia, usando antifibrinolíticos se consigue una reducción de pérdida sanguínea menstrual que oscila alrededor del 50% o más (26), (27), (28), (29).  Un dato a apuntar son los buenos resultados descritos con antifibrinolíticos utilizados en pacientes portadoras de dispositivo intrauterino armado con metales tipo cobre o plata (DIU). Incluso se han administrado localmente en la cavidad uterina incorporados al DIU, del que se liberan lentamente, aunque no hay demasiada experiencia todavía al respecto (36).

 

Estudios de medicina basada en la evidencia han demostrado que el ácido tranexámico es un tratamiento eficaz en el manejo de las menorragias (26), (35). Sin embargo su empleo está relegado a segundas o terceras líneas de tratamiento, aún cuando sea probablemente el tratamiento de primera línea más eficaz (26), (35), (36), (37). En la reciente revisión de la “Cochrane Library” citada (34), sobre un total de 16 trabajos identificados, sólo 4 ensayos aleatorizados controlados cumplieron los criterios de inclusión y formaron parte del meta-análisis. Los autores concluyen que la terapia antifibrinolítica consigue una mayor reducción, objetivamente medible, de la pérdida sanguínea menstrual comparada con placebo u otras terapias medicamentosas tales como AINEs, progestágenos orales en fase lútea o Etamsylato. La pauta posológica orientativa del antifibrinolítico más utilizado en clínica (el ácido tranexámico), se emplea a razón de 1g / 6 horas (4 g diarios), vía oral, durante tres a cinco días, pudiendo llegar hasta 22 gramos de dosis total.

 

1.2. Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria. En esta circunstancia, la conducta es diferente en función del objetivo perseguido (38) o de la característica imperante en el caso; así, pueden distinguirse:

 

  • Deseo de gestación: inductores de la ovulación (39). Lógicamente, alejados de la intención de este capítulo.
  • Regularizar el ciclo: la actitud depende de la edad de la paciente y de su estado general. Las pacientes adolescentes que presentan escasa repercusión clínica no precisarán inicialmente ningún tratamiento. En los otros casos se actuará en función del estado estrogénico:

 

    • Hiperestronismo: gestágenos en 2ª mitad del ciclo, idealmente P4 natural micronizada. En casos seleccionados podemos utilizar análogos de la GnRH para controlar hemorragias recidivantes y preparar a la paciente para tratamiento quirúrgico.
    • Hipoestronismo: contraceptivos combinados orales o asociaciones estroprogestagénicas durante 3 a 6 meses.

 

El tratamiento quirúrgico tendría su indicación en pacientes con hemorragia uterina disfuncional crónica demostradamente refractaria a tratamiento hormonal, sobre todo en mujeres con deseos genésicos cumplidos o en perimenopáusicas. No pensamos que sea mantenible la situación de ese 50 % de ausencia de patología observada en los estudios de patología realizados en úteros de pacientes histerectomizadas por sangrados excesivos, que referíamos más arriba. Cada caso precisa seguramente una atención personalizada no solo en el diagnóstico sino también en el seguimiento (31), (32), (33).

 

  1. Hemorragia uterina disfuncional aguda.

 

El tratamiento standard sería el legrado uterino, que es a la vez diagnóstico y terapéutico. Estaría indicado en mujeres premenopáusicas, adolescentes que no responden a tratamiento hormonal y/o en pacientes muy anemizadas o con grave afectación del estado general y / o con repercusión hemodinámica. Otra posibilidad, indicada especialmente en mujeres jóvenes, es el tratamiento farmacológico hemostático, consistente en una asociación estro-progestágena a altas dosis (31), (32). Existen diferentes pautas y así, en hemorragias moderadas se puede administrar, por vía oral, 0,01 mgrs. de Etinilestradiol y 2 mgrs. de Acetato de noretisterona, de 3 a 4 veces al día, durante 10 días o bien hasta cohibir la hemorragia y reducir la dosis posteriormente a 2 veces al día, hasta completar 20 días. Si la hemorragia es severa puede administrarse por vía intravenosa, 25 mgrs. de Estrógenos equinos cada 4 horas, hasta que la pérdida hemática haya cedido o disminuido, continuando con progestágenos 20 días, para finalmente ciclar el endometrio.

 

  1. Tratamientos alternativos.

 

3.1. Resección endometrial. Consiste en la ablación endometrial empleando láser de Nd-Yag, electrodiatermia o radiofrecuencia o más comúnmente resectoscopio con energía eléctrica monopolar (40). Se recomienda generalmente en situaciones en las que no ha habido una respuesta adecuada al tratamiento médico, o bien existe una importante contraindicación para dicho tratamiento, por lo que siendo la alternativa una histerectomía, podría evitarse ésta con la resección endometrial. Asimismo está indicada cuando exista una contraindicación a la histerectomía o sencillamente la paciente no desee ser sometida a tal operación (41). Aunque su enorme ventaja es la realización en régimen ambulatorio y bajo anestesia loco-regional, su empleo está muy restringido en los últimos años desde la introducción de los sistemas de liberación hormonal endouterinos que a continuación se explican brevemente.

 

3.2. Histerectomía: indicada en los escasos fracasos de la resección endometrial practicada a pacientes con contraindicaciones al tratamiento hormonal o falta de respuesta al mismo, en los casos de patología orgánica asociada (especialmente hiperplasia adenomatosa, miomas, endometriosis, etc…).

La indicación individualizada en cada caso dependerá de la edad, el estado general, el deseo genésico, la posibilidad de efectuar un buen seguimiento clínico de la enferma, la intensidad de la sintomatología, la existencia o no de patología asociada y del informe anatomo-patológico del legrado.

 

3.3. Dispositivo Intrauterino de Levonorgestrel (DIU-LNG):  DIU-LNG consiste en un dispositivo de plástico en forma de T, con un depósito que contiene 52 mg de LNG en el interior de su vástago central, lo que asegura una liberación diaria de 20 mcg del gestágeno directamente en la cavidad uterina, durante al menos cinco años (42). Como resultado de la acción directa del LNG sobre el endometrio se produce, además de la reacción a cuerpo extraño común a todos los DIU, una atrofia de la mucosa debido al efecto anti-proliferativo del gestágeno. Se modifica notablemente la morfología del endometrio, que muestra decidualización masiva del estroma, atrofia de las glándulas y de toda la capa funcional. El endometrio normal produce muchos compuestos activos (prostaglandinas, estrógenos, factores de crecimiento y otros péptidos bioactivos). En el endometrio suprimido por el LNG se encuentra inhibida la producción de estos factores (42), (43). La respuesta es así, totalmente diferente que en los DIUs armados con metales: de la hipermenorrea, cuando no la menorragia ocasional, se pasa con DIU-LNG a la hipomenorrea o incluso a la amenorrea (5).

 

Tras la inserción de un DIU-LNG  se produce un inicialmente aumento del número de días de sangrado, durante los primeros 2-3 meses, aunque la cantidad total de sangre es menor, hasta que se obtiene la supresión endometrial y la reducción de pérdida sanguínea esperada. Alrededor del 20% de las mujeres pueden presentar amenorrea al cabo del primer año, por efecto de la supresión endometrial, conservando la función ovulatoria. Otros efectos secundarios posibles incluyen: cefaleas, dolor pélvico, dolor de espalda, acné, seborrea, leucorrea, mastodinia, vaginitis, depresión, aumento de peso, alopecia e hinchazón abdominal, quistes ováricos funcionales (44). A pesar de ello, la mayoría de estos efectos se resuelven en pocos meses y, además, son en general mejor tolerados en función de la calidad de la información previa que la paciente haya recibido sobre el particular. La tasa de expulsión es similar a la de otros DIUs y la tasa de embarazo ectópico es menor.

 

Hace ya algunos años, se evaluó la eficacia comparativa del SIU-LNG en el tratamiento de la menorragia, observándose de manera consistente una reducción de la pérdida de sangre menstrual (45), (46) mayor que la obtenida con Norestisterona oral (5 mg, tres veces al día del día 5º al 26º del ciclo durante 3 meses seguidos) (42) y que con Ibuprofeno o Ácido Tranexámico (47), aunque algo menor o similar a la que se obtiene tras la resección endometrial transcervical (48), (49) mucho más traumática por otro lado y con escasa posibilidades de reversión si está hecha por manos expertas y de forma concienzuda. La comparación ente ambos procedimientos, el quirúrgico de la resección contra la inserción del DIU-LNG, en términos de eficiencia económica, tampoco deja lugar a dudas sobre la prioridad del tratamiento hormonal endo-uterino.

 

PROPUESTA DE MANEJO DE LA HUD EN CLÍNICA.

 

Probablemente la causa más frecuente de anemia en la mujer adulta durante su edad reproductiva es la HUD como forma más frecuente a su vez de HUA. Evitamos en este momento extendernos en el área del conocimiento de otras dos comunes causas de anemia en este periodo cuales son los miomas, que requieren en general abordajes quirúrgicos como solución a los mismos y a la endometriosis por escapar de la intención primigenia de este capítulo. Frente a esta última, los protocolos de actuación son cada vez más universales y están cada vez más standardizados (50) (51).

 

Centrándonos por lo tanto en el anejo clínico de situaciones de HUD, en un intento de incrementar el pragmatismo de las actuaciones médicas, hace unos años (52) propusimos un algoritmo de manejo que reproducimos en la figura 2 a modo de resumen del tratamiento de las HUD en cuanto que causantes de anemia en la mujer en edad reproductiva. En general, se precisa una vez realizado el diagnóstico etiológico más preciso, jerarquizar las prioridades de cada paciente, como aconsejan algunos autores (53), antes de elegir la terapia; la normalización de los procederes y la actualización de los protocolos de manejo se hacen mandatarias en una de las circunstancias que más demanda de consultas genera en nuestra especialidad (54) como es la hemorragia uterina anormal no orgánica.

 

 

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Las madres sanas de todo el mundo dan a luz bebés de tamaño muy similar

Los conceptos de raza, etnia y sus aparentes diferencias biológicas hace ya casi dos décadas que pasaron a ser solo diferencias sociológicas, cuando no políticas, dados los hallazgos de la similitud genética entre todas las personas de nuestra especie. Así de claro y rotundo, expone el criterio el Dr. José Luis Neyro, consultor de ginecología en el Hospital Universitario Cruces de Bilbao. Existían múltiples estudios genéticos que corroboraban la afirmación y ahora, un bien diseñado estudio epidemiológico confirma con los hechos biológicos, lo que era evidente para la genética de poblaciones.
A nivel mundial, existen grandes diferencias en cuanto al tamaño promedio de un bebé recién nacido. Hasta la fecha, estas diferencias habían sido explicadas principalmente mediante factores como la raza y el origen étnico. Un estudio internacional presentado en “The Lancet Diabetes & Endocrinology” acaba de refutarlo. El estudio ha mostrado que el tamaño de los bebés al nacer es parecido en todo el mundo, cuando estos han sido concebidos por madres sanas.

Un consorcio internacional dirigido por investigadores de la Universidad de Oxford (Gran Bretaña) (concretamente por el español José Villar, senior fellow del Nuffield Department of Obstetrics and Gynaecologu de la University of Oxford en Inglaterra, ha comparado el crecimiento fetal y el tamaño de 60.000 neonatos en ocho zonas urbanas de Brasil, China, India, Italia, Kenia, Omán, Reino Unido y EE. UU. No solo los métodos aplicados fueron idénticos, sino que también las máquinas empleadas fueron del mismo tipo.

Los investigadores descubrieron que no hubo prácticamente ninguna diferencia entre los bebés en el tamaño al nacer y el crecimiento fetal, cuando las madres contaban con una buena salud, nutrición y educación. Solo el cuatro por ciento de la diferencia en el tamaño se pudo atribuir a factores poblacionales. El tamaño promedio fue de 49,4 centímetros (± 1,9 centímetros), que cumple casi con exactitud el criterio definido por la OMS para un bebé de tamaño normal (49,5 centímetros ± 1,9 centímetros). Es evidente que la nutrición materna es fundamental en salud del nuevo ser, incluso a futuro (véase en el link http://www.neyro.com/2014/08/30/el-peso-al-nacimiento-y-la-lactancia-natural-repercuten-en-la-salud-cardiovascular-adulta/)

Los datos obtenidos a través del estudio se utilizarán para elaborar criterios internacionales de crecimiento fetal y neonatal. Actualmente, en cada país se evalúa el crecimiento de formas muy diversas, lo cual “no tiene sentido biológico”, afirmó el autor sénior Stephen Kennedy, de la Universidad de Oxford.
Además, los resultados muestran que la mejora de la salud, la nutrición y la educación de las madres afectará de forma drástica a la salud de la siguiente generación. “En la actualidad no somos todos iguales al nacer. Pero podemos serlo”, afirmó el autor principal Jose Villar de la Universidad de Oxford. Es más, añade el Dr Neyro, responsable de contenidos de este blog, son los hábitos sociales muchas veces los que establecen las diferencias, toda vez que, por ejemplo, la frecuencia de lactancia materna permite un mejor desarrollo intelectual de los bebés según sean lactados al pecho o no lo sean. Lo explicamos en http://www.neyro.com/2013/10/09/la-lactancia-materna-extendida-en-el-tiempo-hace-mas-listos-a-los-ninos/.
Referencia en Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jul 4. pii: S2213-8587(14)70121-4. doi: 10.1016/S2213-8587(14)70121-4. [Epub ahead of print]The likeness of fetal growth and newborn size across non-isolated populations in the INTERGROWTH-21st Project: the Fetal Growth Longitudinal Study and Newborn Cross-Sectional Study.

Los riesgos de la detección del cáncer de mama confunden a las mujeres

La controversia en los últimos años respecto de las ventajas (y los inconvenientes¡¡¡) de los programas gubernamentales de detección precoz del cáncer de mama está servida; de hecho, hace unos meses, en este mismo web colgamos un artículo con algunas consideraciones que ahora se ponen más que nunca de manifiesto (leer en http://www.neyro.com/2013/04/16/prevencion-en-cancer-de-mama-algunas-reflexiones/)
El asunto parecía estar claro, aunque la inmensa mayoría de las mujeres afectas de un cáncer de mama no reunían casi ninguno de los factores de riesgo que los epidemiólogos describen como de importancia en esta patología, socialmente tan presente y tan debatida. Ni siquiera las mujeres afectas de la patología termina n muriendo por algo derivado de todo ello (como expusimos en http://www.neyro.com/2011/07/19/la-mortalidad-en-mujeres-con-cancer-de-mama-no-siempre-es-por-causa-oncologica/)
Ahora la polémica entorno a estos temas vuelve a aparecer; de hecho, muchas mujeres están teniendo dificultades para comprender alguna de la información que ahora están obteniendo sobre los riesgos de la detección de mama, dijeron afirman los investigadores del estudio que citamos más abajo.

A las mujeres se les advierte ahora sobre el riesgo de sobrediagnóstico, pero cerca de un tercio de ellas no comprenden lo que se les informa. El riesgo de sobrediagnóstico se ha incluido en folletos de información desde fines del año pasado después que surgiese la controversia en torno a los riesgos y los beneficios de la detección de mama.

Los expertos dicen que por cada vida que se salva puede haber tres mujeres que reciben tratamiento que no necesitan, probablemente porque un cáncer detectado nunca pondría en riesgo su vida.

Investigadores de University College London interrogaron a unas 2200 mujeres con respecto a cuán útil les resultaba la información. Alrededor de 64% dijeron que consideraban que comprendían plenamente lo que se les decía en torno al sobrediagnóstico.

Siete por ciento dijeron que posiblemente no se someterían a la detección de mama, pero 4% dijeron que probablemente sí acudirían, según los hallazgos comunicados en British Journal of Cancer.

El investigador Dr. Jo Waller dijo: «Aunque hay mucho por mejorar, el folleto informativo al parecer ayuda a algunas mujeres a tomar decisiones con respecto a someterse o no someterse a la detección de mama». En nuestra cultura, apostilla el Dr. Neyro, titular del blog www.neyro.com, la población en general no termina de entender que las decisiones en biología, en medicina están siempre alimentadas por la característica universal de la incertidumbre y que “optar significa elegir y ello está sujeto a error”

De hecho y por abundarlo más, «el estudio reveló que muchas mujeres todavía tienen dificultades para comprender el equilibrio de las ventajas y los perjuicios vinculados a la detección de mama, de manera que necesitamos determinar mejores formas de comunicar los riesgos lo mismo que las ventajas».

Sara Hiom, de Cancer Research UK, que financió la investigación, dijo: «Consideramos que es decisivamente importante para las mujeres contar con información clara en torno a la detección de mama, el equilibrio de los beneficios y los daños y el hecho de que se les podría diagnosticar y tratar un cáncer que podría no haberles causado daño».

«El concepto de sobrediagnóstico todavía es muy nuevo para muchas mujeres pues apenas hace un año que se incluyó en los folletos del NHS (servicio nacional de salud, en sus iniciales en inglés). Esperamos que con el tiempo, las personas comprendan mejor este concepto a medida que un mayor número de mujeres reciba información que explique este riesgo de la detección». Entre tanto, conocer esos factores de riesgo mencionados (mientras no tengamos otra cosa….) seguirá siendo prioritario como nos recuerda el Dr. Neyro en este programa de TV (ver en http://www.neyro.com/2011/02/09/cancer-de-mama-factores-de-riesgo-y-como-evitarlos/)

 

Cita bibliográfica

Waller, J et al. A survey study of women’s responses to information about overdiagnosis in breast cancer screening in Britain. British Journal of Cancer. 29 de agosto de 2014; doi: 10.1038/bjc.2014.482

Nuevo mecanismo de acción de Raloxifeno, fármaco contra la osteoporosis.

Las drogas empleadas en el tratamiento de al osteoporosis tratan de detener la pérdida de masa ósea, de parar la resorción (y se llaman antirresortivos o anticatabólicos), o bien se ocupan de incrementar la masa ósea (y en ese caso se llaman anabólicos o formadores de hueso). De algunos de los primeros nos hemos ocupado largo y tendido en este mismo blog (ver la última entrada referida al tema en http://www.neyro.com/2011/03/11/el-denosumab-y-sus-aportaciones-al-tratamiento-de-la-osteoporosis/)
Otras moléculas antirresortivas son los llamados moduladores selectivos de los receptores de estrógenos(SERMs, en su terminología antigua) que modernamente se llaman agonistas-antagonistas de los estrógenos. Son moléculas mucho menos potentes como antirresortivos pero muy útiles a tal fin (véase información sobre ellos en http://www.neyro.com/2010/06/14/el-dr-neyro-recomienda-los-moduladores-selectivos-de-los-receptores-de-estrogenos-contra-los-sintomas-de-la-menopausia/)
El raloxifeno es uno de ellos; fármaco aprobado por la Foof and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos para reducir el riesgo de fracturas en pacientes con osteoporosis, desde hace más de catorce años. Aunque el raloxifeno es eficaz para disminuir el riesgo de fracturas en el mismo grado que los tratamientos actuales, funciona parcialmente suprimiendo la pérdida de hueso.
Con el empleo de dispersión de rayos X de ángulo amplio y ángulo estrecho (WAXS y SAXS, respectivamente), unos investigadores llevaron a cabo experimentos en la Fuente de Fotones Avanzada (APS) del Departamento de Energía (DOE) de Estados Unidos en el Laboratorio Nacional Argonne. Encontraron un mecanismo adicional subyacente a la acción del raloxifeno, lo que proporciona una explicación con respecto a cómo este fármaco puede lograr ventajas clínicas equivalentes. Estos datos, junto con técnicas complementarias, ayudan a definir un nuevo mecanismo por el cual el raloxifeno aumenta la dureza inherente del hueso.

En la osteoporosis, la disminución de la densidad ósea es el factor fundamental que incrementa el riesgo de fracturas. Todos los fármacos actuales para tratar esta enfermedad actúan sobre células vivientes dentro de la matriz ósea (los osteoclastos)disminuyendo la resorción ósea, un proceso mediante el cual los componentes minerales de hueso son degradados y liberados hacia la circulación sanguínea, o aumentando la formación neta de hueso durante la remodelación, un proceso mediante el cual también se degrada hueso pero también se reforma nuevo hueso. En cualquier caso, el tratamiento produce un incremento global de la densidad ósea y por consiguiente una disminución del riesgo de fracturas.

Aunque se sabe que raloxifeno suprime ligeramente la pérdida de hueso, «siempre ha sido un poco paradójico que el raloxifeno suprima la pérdida de hueso menos que otros fármacos contra la osteoporosis y a la vez reduzca el riesgo de fractura a casi el mismo nivel», dijo David B. Burr de la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana y autor principal del artículo de esta investigación publicado en Bone.

Para descubrir el mecanismo independiente de la densidad mediante el cual raloxifeno (comercializado como Evista por Eli Lilly and Company) aumenta la dureza del hueso, los investigadores en este estudio de la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana; la Universidad de Purdue; Universidad de Indiana-Universidad de Purdue en Indianapolis; la Universidad de California en San Diego; la Universidad Northwestern; y el Laboratorio Nacional Argonne, evaluaron el efecto del fármaco sobre hueso desvitalizado desprovisto de células vivientes que normalmente median la resorción y la remodelación.

En estas muestras de hueso, raloxifeno prolongó la carga que podría soportar el hueso antes de experimentar fracturar, lo que indica que el fármaco estaba actuando sobre las propiedades físicas del propio hueso. Utilizando resonancia magnética nuclear de tiempo hecho ultra corto, los investigadores descubrieron que la retención de agua mediada por raloxifeno dentro de la matriz ósea se relacionaba con el incremento observado en la dureza.

A fin de dilucidar el mecanismo subyacente a esta correlación, los investigadores reunieron en WAXS y SAXS los patrones de difracción de cristales de hidroxiapatita carbonada (cAp), el componente mineral de hueso que se había sometido a doblamiento en cuatro puntos. Estos datos, recopilados en la línea de rayos X 1-ID de la División de Ciencias de Rayos X en APS Argonne, una instalación para usuario del Departamento de Energía, permitieron a los investigadores medir las tensiones mecánicas ejercidas sobre los cristales de cAp a una resolución de 1 µm y demostraron que el raloxifeno aumentaba la cantidad de deformación física o tensión, que ocurría en la interfaz colágeno-mineral antes de la fractura.

Este incremento del esfuerzo entre cAp y colágeno reduce las tensiones y puede ser causado por el deslizamiento mediado por agua entre estos componentes en su interfaz, lo que aumenta la cantidad de energía que el hueso puede absorber antes de la fractura. «Los datos de difracción de rayos X», dijo Burr, «nos permitieron explicar el mecanismo por el cual los aumentos del agua fijada mejorarían las propiedades de hueso resistentes a la fractura».

Según Burr, esta investigación revela un mecanismo de acción enteramente nuevo para el raloxifeno y «allana el camino para una nueva clase de fármacos para tratar la osteoporosis, fármacos que no actúan alterando la actividad celular o la remodelación de hueso, sino que actúan directamente modificiando las propiedades físicas de los componentes de la matriz ósea.
Raloxifeno es SERM de segunda generación y ya disponemos, nos aclara nuestro experto el Dr. Neyro, de algún SERM de tercera generación como Bazedoxifeno comercializado en USA y en Europa hace ya varios años (léase en el sueltohttp://www.neyro.com/2010/10/05/conbriza-reune-en-lanzarote-a-los-principales-especialistas-espanoles-en-ginecologia/) Ahora, con los datos presentados en esa última investigación se nos explican algunos hechos ya conocidos y se abren nuevas puertas a la investigación de nuevas moléculas, nuevos fármacos contra esta verdadera lacra de la mujer postmenopáusica.
Entre tanto, la comparación entre los ya existentes nos puede facilitar el camino de los tratamientos de nuestras pacientes. (véase en el link http://www.neyro.com/2010/10/05/conbriza-reune-en-lanzarote-a-los-principales-especialistas-espanoles-en-ginecologia/)

Fuente: Medical News Today