Prevención en cáncer de mama: algunas reflexiones

El cáncer de mama (CM) es una enfermedad maligna de prevalencia media en nuestro país y que sin embargo arrastra una percepción social de mucha mayor entidad que lo que las estadísticas realmente le atribuyen.

De hecho, comparando datos epidemiológicos de los países de nuestro entorno sociológico y cultural, el cáncer de mama en España (15.7 casos por 100.000 mujeres) es escasamente el doble de prevalente que entre las mujeres mexicanas (7.2 casos por 100.000), pero vez y media menos prevalente que en USA (22.4 por 100.000). En el entorno europeo, los países sajones y del norte soportan prevalencias mucho más elevadas (29.3 para Gales-Gran Bretaña, 27.0 para Irlanda, 26.8 en Bélgica y en Holanda, 22.3 en Alemania), tal y como se expresa en la figura 1. Probablemente si consideramos que la enfermedad cardiovascular, en general, agrupando la enfermedad coronaria y los accidentes cerebro-vasculares matan al 42 % de las mujeres y el cáncer de mama a menos del 6 % estaríamos más cerca de entender la enorme repercusión de cada una de ambas.

Figura 1. Epidemiología del cáncer de mama por países-estados en orden decreciente. Nótense las enormes diferencias entre los países sajones y del norte-centro de Europa y el resto, señalándose entre los de moderada prevalencia los de la cuenca mediterránea, como España, Grecia, Yugoslavia y otros países.

No es intención de este trabajo hacer un abordaje poblacional del problema sino tan solo leves referencias a las consecuencias generales para enmarcar su importancia. Así, desde un punto de vista más personalizado, puede afirmarse que, en el ámbito de nuestro país, una de cada veinte mujeres desarrollará cáncer de mama (CM) antes de los 75 años de edad. La edad media al diagnóstico de la enfermedad es de 57-58 años, estando el 66 – 67 % de todas las pacientes diagnosticadas en status postmenopáusico (Ministerio de Sanidad y Consumo); la mayoría de los casos se agrupan en la franja de edad de entre 56 y 60 años, seguido por el grupo etario de los 61 a 65 años.

Una vez inicialmente enmarcado el problema del CM, los anteriores datos epidemiológicos dan una idea aproximada de la importancia del tema, habida cuenta de que la identificación de los diferentes factores de riesgo para CM (expresados resumidamente en la tabla 1) no sirve por sí solo para discriminar adecuadamente a la población total que va a ser afecta por la enfermedad. De hecho, el 85 % de las mujeres que desarrollan un CM no tienen otro factor de riesgo que su edad. Otros intentos de identificación de mujeres de alto riesgo tampoco han dado los resultados apetecidos.

Así, la aplicación del modelo de Gail, diseñado con este fin para la población americana inicialmente de raza blanca y revisada anualmente (Pastor Clemente et al, 2005) (y que se expresa en la tabla 2), a una población diferente que para la que fue diseñada, concretamente en Valencia, solo habría permitido identificar al 40 % de las mujeres diagnosticadas de CM como población de “alto riesgo” (Gail et al, 1998). De hecho, sólo una minoría de pacientes con CM presenta alguno de los factores de riesgo relacionados en la tabla 1 y, por el contrario, en aquéllas en las que estén presentes uno o más, no van a desarrollar nunca la enfermedad. Puede argumentarse así, que el modelo de Gail es un buen instrumento como predictor del riesgo de una población determinada dedujeres pero es un mal predictor del riesgo de una mujer determinada, tan solo levemente superior que el poder predictor de la suerte; en este sentido, el propio Gail afirmaba que el modelo proporciona “unas probabilidades proyectadas en un intento por proveer una ayuda en la toma de decisiones clínicas y, a pesar de considerable incertidumbre, puede servir como un complemento útil a la experiencia clínica y a la intuición” (Gail et al, 1998). Ello obliga a aplicar criterios muy selectivos a la hora de decidir cualquier tipo de prevención primaria aplicada a población general (Montero 2004). Además, en esta época los criterios de eficacia e incluso los de efectividad clínica están continuada y cada vez más obligadamente condicionados por la eficiencia de dichas medidas que se aplicarán o no en función de las posibilidades presupuestarias y de los recortes en los catálogos de prestaciones que la coyuntura económica aconsejen realizar en cada momento.

Prevención en epidemiología

Resumidamente sabemos que CM es el tumor maligno más frecuente y primera causa de muerte por cáncer (de momento) entre las mujeres españolas (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1998) y que una de cada 8 mujeres desarrollará un CM invasivo a lo largo de su vida. Como anotábamos arriba los dos más significativos FRs son el sexo y la edad. De hecho, la mayoría de las mujeres diagnosticadas de CM no presentan ningún factor de riesgo y tampoco tienen historia familiar de CM (www.komen.org). Sin embargo, el 48% de todas las mujeres diagnosticadas de CM invasivo morirán de su enfermedad en los próximos 20 años y se sabe que algunos tumores pueden existir 6 a 10 años antes de alcanzar el tamaño como para ser detectados en las mamografías (Mx) de screening (www.natlbcc.org), basándonos en algunos casos de CM diagnosticados 20 años atrás.

Con los antecedentes epidemiológicos que se apuntan consideramos pertinente profundizar siquiera brevemente en los conceptos de prevención en epidemiología, toda vez que, precisamente para el CM, a veces, entre determinados grupos de población pueden confundirse conceptos como prevención primaria y secundaria, cribado poblacional y selección de grupos de riesgo, detección precoz, ¿temprana?, prevención, etc. Parece pertinente repasar brevemente esos conceptos:

Prevención primaria: tiene como objetivo fundamental disminuir la incidencia mediante la intervención sobre la prevalencia de los factores de riesgos en la población

  • Factores no modificables (genéticos, raza, edad, sexo, etc)
  • Factores modificables (hábitos de vida, ingesta grasa, ejercicio físico, etc)

Con la detección de los FRs se trata de evitar el primer accidente de la enfermedad en cuestión, mejorar la supervivencia con calidad de vida y, al tiempo, disminuir los costes sanitarios del tratamiento de la enfermedad gracias a la intervención preventiva.

Debe entenderse por quimioprevención toda intervención farmacológica con nutrientes específicos o agentes químicos para suprimir o invertir la carcinogénesis y prevenir el desarrollo de cáncer invasivo (Mavne y Lippman, 1997)

Prevención secundaria: tiene como objetivo fundamental detectar en población aparentemente sana a las personas que pueden estar enfermas. Se trata por lo tanto de detectar precozmente el trastorno con toda una serie de pasos consecutivos:

  • Establecer un diagnóstico temprano.
  • Tratar pronta y adecuadamente la enfermedad.
  • Evitar nuevos accidentes, nuevas apariciones del trastorno.
  • Conservar la calidad de vida.
  • Retrasar la muerte.
  • Disminuir los costes globales, tras los objetivos previos.

En nuestro país los programas de prevención secundaria con cribados poblacionales se iniciaron hace ahora más de 20 años (Navarra en primer lugar en 1990) y en el momento actual hay 12 comunidades autónomas que lo aplican a la población diana de mujeres de entre 50 y 64 (65 a veces) años, con despistage bienal en ese periodo; las otras cinco adelantan el reclutamiento a los 45 años. Navarra lo extiende hasta los 67 años y, recientemente, Castilla y León lo lleva hasta los 70 años. La técnica universal de cribado es la Mamografía bilateral en doble proyección y en periodos bienales independientemente de los FRs que se consideren (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1998).

Debe tenerse en cuenta que el riesgo relativo (RR) de muerte por CM en una mujer que no realiza Mx comparado con la que hace periódicamente, es 1.3 (30% de incremento sobre el riesgo teórico de la unidad)

Evaluación del cribado poblacional

Se hace necesario evaluar de forma objetiva los cribados poblacionales toda vez que en nuestro país jamás hasta la fecha, se han tomado medidas en absoluto para la prevención primaria de CM. El argumento sería el alto coste sanitario, en secundarismos quizás, y económico, pues los presupuestos se dedican a la prevención secundaria y que todavía no existiría evidencia suficiente como para poder argumentar esa determinada medida de prevención primaria (Neyro, 2006)

Para la evaluación de la efectividad clínica de los programas de cribado se emplean diversos parámetros entre los que resultan particularmente informativos los dos que siguen:

  • Tasa de participación: nº de mujeres examinadas finalmente por cada 100 citaciones válidas. Se considera aceptable > 60 % y deseable si es >75 %.
  • Tasa de recitación: nº de mujeres citadas para exploraciones complementarias por 100 mujeres examinadas. Es aceptable si es < 7 % y deseable si es < 5 %.

La primera informaría de la bondad de los procedimientos administrativos de gestión del procedimiento en la medida que las citaciones, de forma universal, se realizan de acuerdo con los censos poblacionales y mediante carta de citación de envío domiciliario. La segunda, de la adecuación y la calidad del proceso de lectura e interpretación de las Mx (procedimiento universal de screening en nuestro país), así como de la calidad técnica de su realización en función de las cuales se precisarían o no diferentes procedimientos diagnósticos (ecografía mamaria, magnificación radiológica, etc) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1998).

La tabla 5 recoge algunos de los resultados de entre los comunicados por las propias comunidades autónomas en lo que respecta a las citadas tasas de participación y recitación en orden a apreciar de modo global el estado actual de la cuestión en España.

NC: no comunicado por la propia comunidad autónoma.

Resumen

El CM es una patología de terrible impacto social y personal, muy por encima de lo que su prevalencia en nuestro país parecería permitir comprender. No obstante, permanece como el tumor maligno más frecuente entre las mujeres y aún hoy sigue siendo la primera causa de muerte por cáncer para ellas.

Tras más de 20 años de iniciados los programas de cribado poblacional en nuestro país, siempre de competencia autonómica, se observan extraordinarias diferencias entre los resultados de estos diversos programas.

Este puede ser un buen momento para plantearse la oportunidad de identificar a las mujeres de alto riesgo de sufrir CM, de cara a estudiar la conveniencia de realizar sobre ellas intervenciones del tipo de la prevención primaria en orden a intentar reducir la sangría que suponen alrededor de 5600 muertes de mujeres por esta enfermedad cada año en nuestro país.

Referencias

  • Ministerio de Sanidad y Consumo. Servicio de Publicaciones. Serie informes Técnicos nº 13. Ministerio Sanidad y Consumo 1998.
  • Pastor Climente IP, et al. Clin Transl Oncol 2005;7:336-43.
  • Gail MH, Brinton LA, Byar DP, et al. Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst, 1989; 81:1879 – 86.
  • Montero JM. Prevención primaria del cáncer de mama. SEGO Boletín informativo, nº 19-2º semestre 2004.
  • Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Cribado poblacional de Cáncer de Mama. 1998.
  • Breast Cancer Q & A/Facts & Statistics, www.komen.org, March 24, 2003.
  • National Breast Cancer Coalition, www.natlbcc.org/, March 10, 2003.
  • Herranz M. El riesgo de cáncer de mama. Conceptos practicos. Med Int 2001 38: 424-36.
  • Mavne ST, Lippman SM. Retinoids and carotenoids. En: Devita VT, Hellman S, Rosemberg SA (eds): Cancer Principals and Practice of Oncology, 5ª ed. Philadelphia. Lippincott-Raven 1997; 585-9.
  • Neyro JL. Presente y futuro de la prevención del cáncer de mama; de la plausibilidad biológica a los hechos clínicos. www.doctoractive.com 2006. Consultado por última vez el 06.01.07.

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