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Afectación seria de la calidad de vida en la endometriosis; la importancia de la individualización del tratamiento

Parecería evidente señalar que una enfermedad que como síntomas fundamentales provoca dolor crónico, dispareunia o infertilidad es capaz de alterar seriamente la calidad de vida de as personas afectas o incluso su salud mental como ya señalamos (ver en http://www.neyro.com/2016/02/01/el-dolor-genital-asociado-a-endometriosis-puede-alterar-la-salud-mental/).

Sin embargo, aún son pocos los estudios relevantes que abordan la calidad de vida en las mujeres con endometriosis y la mayoría están realizados en mujeres con una importante afectación por dolor, seguidas en clínicas especializadas, con planteamientos parciales, con inclusión de un pequeño número de pacientes, cualitativos y de adecuación de cuestionarios que miden síntomas psicológicos o calidad de vida.

Por otro lado, es difícil encontrar publicaciones que aborden estos aspectos entre las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas de las mujeres con endometriosis, con un abordaje integral que vaya más allá de los aspectos físicos de la enfermedad. El estudio GSWH (Global Study of Women`s Health) es el primer estudio epidemiológico prospectivo para conocer el impacto global de la endometriosis; se realizó en 1.418 mujeres de 18 a 45 años de edad de 10 países. Todas presentaban dolor pélvico crónico con sospecha de endometriosis y tenían programada una laparoscopia diagnóstica. Las mujeres sin endometriosis se constituyeron en grupo control.

Los resultados preliminares revelan que el retraso diagnóstico medio es de 7 años, con un número medio de visitas hasta la derivación a ginecología de 6,7 consultas. Al comparar las mujeres con endometriosis con las del grupo control, se objetiva en las primeras peor calidad de vida, mayor pérdida de productividad laboral y mayor afectación en la realización de las tareas cotidianas. Estos resultados no deben extrapolarse a todas las mujeres con endometriosis, ya que corresponden a mujeres con dolor pélvico crónico que van a ser sometidas a una intervención quirúrgica.

José Luis Neyro, ginecólogo experto en endometriosis, destaca estos aspectos en su participación semanal en Objetivo Bizkaia, magacine diario de la cadena de TV Tele7 que dirige y presenta Susana Porras. En esta ocasión se hace hincapié en la necesaria personalización e individualización cronológicamente cambiante de este tipo de pacientes, toda vez que también sus expectativas de vida, de fertilidad, de calidad de vida en suma se modifican a lo largo del tiempo.

¿Existe un tratamiento ideal para la endometriosis?

En diferentes lugares hemos venido contando que la endometriosis es una enfermedad sobre todo compleja, que adopta muy diferentes formas y asienta en mujeres muy distintas y, sobre todo, con muy diversos intereses en función de sus características personales, sociales, profesionales…..(léase más sobre el tema en http://www.neyro.com/2016/01/22/diagnostico-de-la-endometriosis-diferentes-abordajes-para-distintas-formas-de-enfermedad/)
Todo ello por lo tanto, debe constar y tenerse en cuenta al elegir alguno de los múltilples abordajes que esta penosa y crónica enfermedad nos obliga a lo largo de los años en los que está presente en la vida de cada mujer afecta. De hecho, los planteamientos anteriores, basados exclusivamente en la circunstancia de la dependencia hormonal de la enfermedad son equivocados por incompletos, ciertamente.
La cirugía está entre ellos y aunque hemos afirmado que debe ser el último recurso (ver en http://www.neyro.com/2015/06/03/la-cirugia-ultimo-recurso-en-la-endometriosis/), bien es cierto que hay ocasiones en las que es el único abordaje posible cuando la complicación de un determinado endometrioma ha provocado su rotura traumática con diagnóstico abdomen agudo en la paciente en cuestión.
Diferente es la situación en la que la cirugía no es mandatoria y lo que prima es el dolor o la esterilidad de la paciente afecta; en esos casos caben diferentes abordajes sin olvidar las terribles repercusiones -incluso con daño en la salud mental- que los dolores pelvianos pueden tener en la vida de la paciente (leer en http://www.neyro.com/2016/02/01/el-dolor-genital-asociado-a-endometriosis-puede-alterar-la-salud-mental/)
Como abordaje en el largo plazo se han intentado diversas pautas hormonales con diferentes tratamientos (Danazol, Gestrinona, Dienogest….etc, etc) que incluyen también el empleo de dispositivos liberadores de pequeñas cantidades de Levonorgestrel intrauterino, apenas 20 microgramos cada día, que ayudan al control de los dolores pelvianos, con beneficios añadidos bien evidentes (como contamos en  http://www.neyro.com/2014/07/07/diu-liberador-de-levonorgestrel-para-la-recidiva-de-sintomas-en-mujeres-operadas-de-endometriosis/).
De todo ello hablaron en la semana correspondiente Susana Porras y su colaborador el Dr. José Luis Neyro en la sección de salud de la mujer del programa semanal de Tele/ Objetivo Bizkaia y que puede seguirse en el link adjunto. Se trata seguramente de individualizar y personalizar lo más posible las terapias para ir aplicando la mejor opción en cada momento de la vida de la mujer afecta por esta siniestra enfermedad.

40% de las mujeres con trastornos de la fertilidad tiene endometriosis

Es claramente reconocido desde hace muchos años que la presencia de endometriosis puede provocar trastornos de la fertilidad. La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, la antigua Sociedad Americana de Fertilidad) lo reconoce igualmente: si se tiene endometriosis, puede ser más difícil conseguir quedarse embarazada.
De un 30 a un 50 % de las mujeres con endometriosis pueden experimentar infertilidad. La endometriosis puede influir en la fertilidad de varias maneras: distorsiona la anatomía de la pelvis, produce adherencias, deja cicatrices en las trompas de Falopio hasta ocluir sus fimbrias (que son las estructuras que al final de cada trompa están encargadas de la captación ovocitaria en los momentos de la ovulación), causa inflamación en las estructuras de la pelvis, altera el funcionamiento del sistema inmunológico, cambia el entorno hormonal de los óvulos, perjudica la implantación del embarazo y altera la calidad del óvulo. Nada menos….
A día de hoy, recuerda José Luis Neyro, no se sabe si esa alteración del sistema inmune que aparece en el fondo es la consecuencia de la enfermedad o incluso su origen real. Pero de todas maneras, es un hecho que modular esa alteración (con diferentes tratamientos médicos) ayuda a la consecución de una adecuada evolución de la enfermedad en el manejo de la afección de cara a la fertilidad.
A veces, esta enfermedad se opera (siempre por laparoscopia desde hace más de cuarenta años); en el momento de la cirugía, el médico puede evaluar la cantidad, ubicación y profundidad de la endometriosis y le dará un «puntaje». Este puntaje determina si su endometriosis se considera mínima (etapa 1), leve (etapa 2), moderada (etapa 3) o grave (etapa 4), como ya contamos en una noticia previa de este blog (ver en http://www.neyro.com/2016/01/22/diagnostico-de-la-endometriosis-diferentes-abordajes-para-distintas-formas-de-enfermedad/). Este sistema de puntuación guarda correlación con el éxito del embarazo.
Las mujeres con endometriosis grave (etapa 4), la cual causa una formación considerable de cicatrices, bloquea las trompas de Falopio y daña los ovarios, son las que se enfrentan a una mayor dificultad para quedar embarazadas y con frecuencia requieren un tratamiento de fertilidad avanzado y por supuesto del dolor crónico que ocasiona (ver en el link http://www.neyro.com/2015/08/27/pacientes-de-endometriosis-como-poblacion-de-alto-riesgo-para-enfermedades-cronicas-importantes/).
Estos aspectos son tratados en la sección semanal de Salud de la mujer en el programa Objetivo Bizkaia que dirige y presenta la encantadora periodista Susana Porras en Tele7, en un abierto debate con el responsable de contenidos dewww.neyro.com, el ginecólogo José Luis Neyro, que dirigió el «Documento de Consenso sobre Endometriosis» que la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia – SEGO publicó para todos los ginecólogos de habla hispana. Puede seguirse el programa de Tele7 en el link adjunto.

 

La endometriosis afecta a 176 millones de mujeres en el mundo

Es una afección pura y exclusivamente femenina, que además no es degenerativa (aunque termine en «osis»), pero que es extraordinariamente prevalente por sus números:
Es importante un diagnóstico no ya precoz pero sí temprano pues la media de retraso en el diagnóstico es de siete a nueve años, desde que se inician los síntomas y se diagnostica finalmente el trastorno….; ¿no parece demasiado?
Pero, en realidad, a qué llamamos los ginecólogos endometriosis?, en qué consiste la enfermedad?, cuáles son los síntomas fundamentales de esta enfermedad?
Estas y otras muchas preguntas se hicieron el programa Objetivo Bizkaia de esta semana con la charla-tertulia entre la periodista Susana Porras y el colaborador habitual José Luis Neyro, ginecólogo experto en Endometriosis y redactor principal del Documento de Consenso sobre Endometriosis de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), que en su día, reunió a los principales expertos españoles en el tema (dirigidos por nuestro colaborador), para decidir qué hacer y cómo tratar la enfermedad, de forma científicamente correcta y para todos los ginecólogos españoles…..

Avances en el conocimiento de la etiología de la endometriosis

Los científicos están un paso más cerca de comprender la endometriosis, un problema de salud común entre las mujeres, gracias a una nueva investigación realizada en la Escuela de Medicina de Yale y que puede accederse a su lectura en el enlace http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26516123.
La endometriosis, es una enfermedad en la que el tejido que reviste el interior del útero o endometrio, comienza a crecer en otras áreas del cuerpo de las mujeres, causando a menudo dolor, cicatrices y adherencias e infertilidad. A pesar de que la enfermedad es relativamente común (datos de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos indican que afecta a entre el 6 y el 10 por ciento de las mujeres en aquel país), según los autores de un estudio reciente sobre el tema, se sabe muy poco (o nada, según declara el ginecólogo José Luis Neyro) acerca de sus causas subyacentes.
Seguimos ya bien entrado el siglo XXI con las mismas teorías patogénicas expresadas algunas hace más de 100 años, pero sin haber dado un solo paso en la identificación del factor fundamental que condiciona que la enfermedad aparezca en unas mujeres y no en otras, destaca José Luis Neyro, uno de los pioneros en España en la cirugía mínimamente invasiva por endoscopia de esta severa enfermedad ginecológica (se puede leer más sobre el asunto enhttp://www.neyro.com/2015/04/09/la-endometriosis-afecta-a-mas-de-un-millon-de-mujeres-espanolas/).
Así, para descubrir más sobre los efectos de la endometriosis en el cuerpo, los investigadores de Yale estudiaron en el trabajo que ahora comentamos, ratones que tenían tejido endometrial en diferentes áreas de su cuerpo. Descubrieron que la distancia que separaba al tejido extra-endometrial del útero afectada la expresión de genes en los ratones. Cuanto más lejos estaba el tejido extra-endometrial del útero menor era su efecto sobre sobre la expresión génica, la regulación del desarrollo endometrial durante el ciclo menstrual y el establecimiento de condiciones necesarias para la implantación del embrión, si bien estos efectos seguían siendo pronunciados.
Estos resultados apuntan a la necesidad de comprender la endometriosis como una enfermedad sistémica con efectos de largo alcance en todo el cuerpo y, de esa manera, destaca JL. Neyro, habría que individualizar las situaciones que es el planteamiento terapéutico que siempre hemos defendido, continúa José Luis Neyro (ver y escuchar en http://www.neyro.com/2010/02/09/1217/).
Según Hugh Taylor, uno de los autores del estudio y profesor de Obstetricia, Ginecología y Ciencias Reproductivas de la Escuela de Medicina de Yale, la investigación sugiere que la endometriosis podría tener grandes efectos sistémicos. “¿Podría haber una señal proviniendo de la endometriosis que afecta al útero y al resto de áreas de las que la gente se queja? ¿Es realmente una enfermedad sistémica que tiene manifestaciones de largo alcance, o, como se pensaba tradicionalmente, es sólo una enfermedad local? “, se pregunta Taylor.
Los investigadores inocularon endometriosis en dos grupos diferentes de ratones jóvenes. En el primer grupo, introdujeron tejido endometrial cerca del útero, para así crear “endometriosis proximal“. En el segundo grupo, los investigadores insertaron el tejido más lejos, creando “endometriosis distal“. Los investigadores esperaron tres meses y luego examinaron los úteros de los ratones, extrayendo ARN para obtener una mejor comprensión de cómo las diferentes clases de endometriosis afectaban a la expresión de genes de los ratones.
Aunque los ratones con endometriosis proximal tuvieron disminuciones más drásticas en la expresión génica que los ratones con endometriosis distal, ambos grupos de ratones mostraron disminución de la expresión en los receptores de progesterona en comparación con el grupo de control. La progesterona es una de las hormonas que juega un papel importante en la concepción y el embarazo, secretada en la segunda fase del ciclo ovárico y que podría tener un efecto contrario al desarrollo de la endometriosis, afirma JL Neyro.
Estos hallazgos sugieren que la endometriosis es una enfermedad sistémica, cree Taylor. Según el equipo de investigadores, aunque la endometriosis distal afectó menos a la expresión de genes de lo que lo hizo la endometriosis proximal, aún así fue capaz de alterar el funcionamiento del cuerpo. Además, según Taylor, ambas formas de endometriosis afectaron a los receptores de progesterona, lo que significa que este gen está probablemente regulado – al menos en parte – por señales sistémicas (señales de largo alcance que afectan a todo el cuerpo). La inflamación en todo el cuerpo inducida por la endometriosis de ambas formas, probablemente juega un papel en esto.
Entre los tratamientos empleados en la endometriosis, no suelen faltar los AINEs para el control de esa inflamación y, por supuesto, las terapias basadas en contrarrestar los efectos proliferativos de los estrógenos como por ejemplo la inserción de sistemas de liberación prolongada de gestágenos, una vez eliminado la mayor cantidad de tejido endometriósico, señala el ginecólogo José Luis Neyro (ver en http://www.neyro.com/2014/07/07/diu-liberador-de-levonorgestrel-para-la-recidiva-de-sintomas-en-mujeres-operadas-de-endometriosis/)
Según el trabajo de investigación que ahora comentamos, existe además otro factor de complicación asociado a esta enfermedad, y es que el tejido endometrial diseminado por el organismo puede estar absorbiendo los (de por si) bajos niveles de células madre que circulan por el cuerpo, evitando que estas células pluripotenciales lleguen al tejido endometrial que recubre el útero. Los científicos observaron que esta falta de células madre que llegaban al útero, podría estar evitando la reparación de este órgano en los ratones, lo que contribuiría aún más a la alteración en la expresión de genes. ¡Todo un círculo vicioso!

Según Ramana Mamillapalli, segundo firmante del estudio e investigador de la Facultad de Medicina, los síntomas típicos de la endometriosis incluyen dolor pélvico, períodos dolorosos con excesivo sangrado, infertilidad y dolor durante el coito. En su opinión, el estudio apunta tanto hacia posteriores investigaciones que deberían de ahondar en esta idea, como hacia potenciales curas futuras.
“La comprensión de los mecanismos celulares y moleculares que influyen en estas alteraciones sistémicas, puede mejorar nuestro conocimiento global de la enfermedad, así como permitir nuevas terapias dirigidas que incluyan células madre“, añadió Mamillapalli. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, para muchas mujeres los problemas para quedarse embarazada suelen ser el primer signo de endometriosis; de hecho, destaca JL Neyro, según nuestros estudios endometriosis suele estar presente en no menos del 29 al 45% de las pacientes que destacan problemas de fertilidad (dependiendo del énfasis con que se busque la enfermedad).

Es más, como señala el trabajo, efectos sistémicos de la endometriosis en otros órganos también pueden ser responsables de las manifestaciones generalizadas de la enfermedad que son el calvario de muchas mujeres. El manuscrito, titulado Endometriosis Located Proximal to or Remote From the Uterus Differentially Affects Uterine Gene Expression se publicó en Reprod Sci el pasado 28 de octubre de 2015.

El dolor genital asociado a endometriosis puede alterar la salud mental

En repetidas ocasiones nos hemos ocupado de una enfermedad exclusivamente femenina y que altera gravemente (o puede hacerlo) la calidad de vida de las mujeres que la padecen; se trata de la endometriosis. Trastorno frecuente en general (ver en http://www.neyro.com/2015/04/09/la-endometriosis-afecta-a-mas-de-un-millon-de-mujeres-espanolas/) que puede afectar incluso al 10% de la población femenina en edad reproductiva.
Ahora, en el mismo sentido, un nuevo estudio publicado en la revista Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology ha revelado que las mujeres que padecen dolor genital causado por endometriosis pueden necesitar intervención psicológica a fin de ayudar a mejorar su salud mental y calidad de vida.

El estudio, en que se evaluó la calidad de vida, la ansiedad y la depresión en 110 pacientes con endometriosis diagnosticada por medios quirúrgicos y 61 testigos sanos reveló que quienes presentaban dolor genital tenían una peor salud mental que las que no. Conocíamos con anterioridad que mujeres afectas de la enfermedad podrían tener mayor propensión a otras enfermedades crónicas (como contamos en http://www.neyro.com/2015/08/27/pacientes-de-endometriosis-como-poblacion-de-alto-riesgo-para-enfermedades-cronicas-importantes/)

En el estudio ahora comentado también se observó que las mujeres con endometriosis asintomática (sin dolor) tienen menos probabilidades de experimentar ansiedad y depresión que las que tienen dolor genital. Parece que el dolor es el aspecto clave para las mujeres, lo cual es un punto importante para los médicos que tratan a pacientes con endometriosis. Anteriormente se sabía que la endometriosis podía repercutir en la calidad de vida. Sin embargo, en general se considera que una enfermedad inflamatoria crónica de esta clase simplemente era el motivo de una menor calidad de vida.
La nueva información (que se publica en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26328618) podría facilitar a los médicos reconocer la necesidad de hacer énfasis en las experiencias de dolor y señala cuándo las pacientes con endometriosis pueden necesitar tratamiento psicológico. Un portavoz de Taylor & Francis, editor de The Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, ha descrito la importancia de esta investigación para las mujeres que padecen endometriosis.
«No sólo sabemos qué tanta repercusión puede tener el dolor genital femenino en la calidad de vida, sino también hemos aprendido que diferentes tipos de dolor por endometriosis (dismenorrea, dispareunia, dolor ginecológico no menstrual y disquecia) pueden afectar a la salud mental de diferentes maneras. Esto significa que al evaluar los síntomas y los tipos de dolor de las pacientes, los médicos podrán proporcionarles el tipo más apropiado de intervención psicológica para mejorar su calidad de vida».

Referencias:

Federica Facchin et al, Impact of endometriosis on quality of life and mental health: pelvic pain makes the difference.
Publicado en Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 2015; 36 (4): 135 DOI: 10.3109/0167482X.2015.1074173