Riesgo de gestación múltiple según la edad de la paciente en ciclos con estimulación ovárica.

No es solo un mito o una creencia popular que cuando en reproducción nos metemos los médicos, se disparan las gestaciones múltiples. Lo hemos comentado alguna vez y era una constante de los años 90 del pasado siglo que estamos empezando a dominar en esta segunda década del nuevo (ver en https://www.neyro.com/2014/11/14/la-gestacion-multiple-como-complicacion-de-la-reproduccion-asistida/  ).

Realmente no son todas las técnicas de reproducción asistida las responsables de que la cifra de gemelares pueda ser en algunos centros del 20% o más (téngase en cuenta que la tasa de múltiples en pacientes convencionales no pasa del 0.4% en nuestra especie…), porque gran parte de ellos se acumulan alrededor del coito dirigido con estimulación o inducción de la ovulación y sobre todo de la inseminación intrauterina (IIU o IUI del inglés IntraUterine Insemination). Ahora comentamos un estudio de carácter retrospectivo en el que se examinó el riesgo de embarazo múltiple en ciclos estimulación ovárica con inseminación intrauterina (IUI) cuando se estratifica por edad del paciente y número de folículos maduros.
Ya sabíamos que la edad de la mujer influye en el dato de gemelaridad y sobre todo en el resultado de los mismos (como contamos en este mismo web en https://www.neyro.com/2017/10/20/papel-de-la-edad-materna-en-los-resultados-de-los-embarazos-gemelares/) En el estudio que comentamos, titulado exactamente «Mature Follicle Count and Multiple Gestation Risk Based on Patient Age in Intrauterine Insemination Cycles With Ovarian Stimulation» fue publicado en «la revista verde» como llamamos en argot los ginecólogos al Obstetrics & Gynecology de mayo 2020 y puede encontrarse el original en https://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/2020/05000/Mature_Follicle_Count_and_Multiple_Gestation_Risk.4.aspx; reproducimos su portada…
El estudio está firmado por Evans, M. Blake del Program in Reproductive Endocrinology and Gynecology, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland (entre otros centros…) y relatan que las intervenciones fueron estimulación ovárica e IUI, si el recuento total de espermatozoides móviles después del lavado era de más de 8 millones. De otra manera, modernamente, es el recuento espermático post-capacitación el que «dirige» el tratamiento hacia la fecundación in vitro más que a la IUI para comprobar la capacidad fecundante de esos espermios (con buenos resultados en nuestro país, como mostramos hace un tiempo en http://www.neyro.com/2014/07/24/eficacia-del-60-en-la-fecundacion-in-vitro-en-espana/)
Pues bien, de manera regular y como habitualmente en reproducción asistida para el artículo los folículos maduros se definieron también como de 14 mm de diámetro o más, medidos el día del desencadenante de la ovulación. Los criterios de valoración fueron las tasas de embarazo clínico y de gestación múltiple. Se identificaron 24.649 mujeres que se sometieron a un total de 50.473 ciclos de IUI. Alguien que reúne esa gran cantidad de tratamientos merece ser escuchado con atención.
El aumento de la cantidad de folículos maduros de uno a cinco en el momento de la IUI en mujeres menores de 38 años aumentó la tasa de embarazo clínico del 14,6% al 21,9% (odds ratio ajustada 1,6; IC 95% 1,4-1,9), casi por completo debido a (y con) un marcado aumento en gestaciones múltiples por ciclo, de 0,6% a 6,5% (ORa 9,9; IC 95% 6,9–14,2). Hubo un pequeño aumento en embarazos únicos por IUI (14,1–16,4%) independientemente del número de folículos maduros. Aún y con todo, conseguir «solo» un 6.5% de gestaciones múltiples (la mayoría solo dobles) puede ser considerado un verdadero exitazo.
El riesgo de gestación gemelar por embarazo y de gestación múltiple de orden superior aumentó significativamente (3,9–23,3%; p<,01 y 0,2–10,6%; p<,01, respectivamente) al comparar uno con cinco folículos maduros presentes en el momento de la IUI (p < 0,01). En mujeres menores 38 años con más tres folículos presentes, una cuarta parte todos los embarazos fueron múltiples (lógicamente…).  Hallazgos similares ocurrieron en mujeres de 38 a 40 años. En mujeres mayores de 40 años, hasta cuatro folículos triplicaron las probabilidades de embarazo (ORa 3,1; IC 95% 2,1–4,5), manteniendo un riesgo menor al 12% de gestación múltiple por embarazo.

Se concluye que se debe tener precaución al proceder con la IUI después de la estimulación ovárica cuando hay más de dos folículos maduros en mujeres menores de 40 años debido al riesgo sustancialmente mayor de gestación múltiple sin una mayor probabilidad de embarazo clínico único. De hecho, para evitar esa tasa de embarazos múltiples (nunca deseables aunque en frío pueda parece una opción…) es la estimulación en lo que llamamos «protocolos lentos» en los que la dosis administrada de gonadotrofinas es apenas la justa para que se seleccione un único flículo; solo deberemos tener paciencia pues los ciclos se alargan un poco respecto de los tradicional, y las estimulaciones duran entre cuatro y siete días más…

Recordemos para finalizar que las complicaciones de los embarazos en estas edades por encima de los 40 años son habituales en infertilidad y gravan mucho las gestaciones como ya referimos en una noticia previa en http://www.neyro.com/2016/03/23/los-riesgos-perinatales-aumentan-por-encima-de-los-40-anos/ y puede apreciarse solo en la gráfica del inicio de esta noticia, justo al principio.

 

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