Se confirma que la terapia hormonal no solo mejora la masa ósea, sino que evita fracturas de la osteoporosis.

En este blog nos hemos ocupado largo y tendido de las innumerables ventajas de la terapia hormonal en la salud de las mujeres que la siguen en su mejor momento, con las dosis adecuadas y durante el tiempo preciso; recientemente se ha demostrado que mejora incluso la arteriosclerosis y evita las complicaciones de la enfermedad cardiovascular (ECV), como expusimos en http://www.neyro.com/2016/06/06/usar-tempranamente-la-terapia-hormonal-posmenopausica-puede-prevenir-enfermedades-del-corazon/.
Incluso le dedicamos un programa de TV en nuestra sección de salud del magazine Objetivo Bizkaia que dirige y presenta la encantadora periodista Susana Porras (como mostramos en http://www.neyro.com/2016/06/30/menopausia-y-riesgo-cardiovascular-de-verdad-son-inseparables/), en el que se comentaron todos estos pormenores.
Pues bien, ahora, en el mismo programa, esta misma semana repasamos las ventajas confirmadas que esta terapia hormonal de la menopausia (THM) con estrógenos tiene en la osteoporosis (OP), una de las amenazas de nuestra sociedad cada vez más envejecida (ver en http://www.neyro.com/2015/12/14/el-envejecimiento-de-la-poblacion-esta-aumentando-la-prevalencia-de-osteoporosis/)
Concretamente, al albur de un artículo del Dr. Neyro en una plataforma de internet (localizable en http://www.nature.com/bonekey/community/category/spanish/), en el programa se comentan los principales hechos que el empleo de estrógenos tiene en relación con el metabolismo mineral y la osteoporosis; veamos…., los más relevantes son los siguientes:
  • los estrógenos de la terapia hormonal mantiene y aumentan la masa ósea de las mujeres que la siguen.
  • además, son capaces de evitar las fracturas de la OP, pero tanto en las mujeres “jóvenes” menores de 60 años (RR 0.55 [0.44 – 0.68]) como en las mayores de esa edad (RR 0.77 [0.71-0.84]).
  • por otro lado, analizadas las fracturas por localización la THM no solo reduce su riesgo total (RR 0.74 [0.69 – 0.80]) sino específicamente el riesgo de fractura de cadera (RR 0.72 [0.53 – 0.98]) , vertebrales (RR 0.63 [0.44 – 0.91]) u otras fracturas.
  • este artículo demostró finalmente que la THM no tiene todas estas ventajas con efectos secundarios graves, porque por otro lado, THM no incrementó el riesgo de cáncer (RR 0.99 [0.81 – 1.22]); nótese acá que el intervalo de confianza incluye la unidad lo que hace que el dato no sea estadísticamente significativo.
El artículo original fue publicado en abril de 2016 en la revista Menopause por Zhu y sus colaboradores y puede seguirse en el enlacehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26529613.
De todo ello se habló en el programa esta semana, en el que se comentó igualmente la reciente incorporación de José Luis Neyro como corresponsal para Iberoamérica de la International Bone Mineral Society (IBMS) que puede seguirse en http://www.nature.com/bonekey/community/2016/06/participacion-conjunta-para-iberoamerica-del-prof-jose-luis-neyro/.

Sintomatología de la menopausia: cada mujer, un mundo!

Se calcula que en nuestro medio, fruto de nuestras propias investigaciones epidemiológicas, la menopausia acontece entre los 48 y 52 años de rango. En sí misma, también lo sabemos de largo, ello no debe comportar sintomatología alguna ni tan siquiera pérdida de la calidad de vida…., efectivamente. Pero está situación de “normalidad” solo se da en el 20% de las mujeres totales.
En efecto, el 80% de las mujeres sufren lo que llamamos síndrome climatérico que se caracteriza por variados síntomas, los cuales se han agrupado en: vasomotores o circulatorios, psicológicos y/o sociales, genitourinarios y generales. Son diferentes en cada mujer, aunque hay muchos de ellos que son comunes y también varían a lo largo del tiempo transcurrido. Muchos de ellos puede restar mucha calidad de vida tal y como comentamos antes en http://www.neyro.com/2015/11/12/la-menopausia-es-solo-el-nombre-de-una-regla-no-debe-hacerte-perder-calidad-de-vida/.
Estos síntomas se expresan de manera diferente en cada persona, pues intervienen elementos mediadores, tales como: el propio individuo y su historia personal de adaptación equilibrio, normativa moral recibida, desarrollo profesional, actividad deportiva realizada, así como la familia y la comunidad en que se desenvuelve, por lo tanto, la mujer de edad mediana debe ser atendida no solo desde el punto de vista biológico, sino en armonía con su entorno cultural y social.
Los ginecólogos tratamos de que esa aproximación holística a la personalidad de la mujer sea una constante de nuestro trabajo; lo definimos en un manuscrito publicad hace años en una revista internacional y que luego colgamos en este mismo blog en el enlace http://www.neyro.com/2013/10/18/repercusion-de-la-menopausia-en-la-calidad-de-vida/.
El síntoma más característico de la menopausia al menos en este lado del mundo, en Occidente, (además de la irritabilidad y los cambios repentinos de carácter) es la oleada de calor, el sofoco, la sofocación…., que es un ascenso térmico en la zona de la esclavina, el cuello, la cara y la cabeza de comienzo brusco (a veces relacionado con la temperatura ambiental, a veces con circunstancias psicológicas o emocionales) que sufre la mujer y que una vez iniciado es inevitable…. Lo peor del asunto es que para el 70% de las mujeres que los sufren a veces se prolongan más allá de cinco años (lo contamos con detalle en http://www.neyro.com/2015/03/13/los-sofocos-pueden-durar-mas-alla-de-cinco-anos-para-el-70-de-las-

¿Son realmente útiles los fitoestrógenos en la menopausia?

El uso de los fitoestrógenos se asoció con una disminución de sofocos diarios y de sequedad vaginal, pero solo en determinadas condiciones y tras análisis concretos  en un grupo de pacientes..

Existen tratamientos médicos para los síntomas asociados con la menopausia, como la terapia de reemplazo hormonal, pero por sus consecuencias potencialmente negativas en la salud cardiovascular y el cáncer de mama, entre el 40 y el 50% de las mujeres en los países occidentales opta por utilizar terapias complementarias, incluidas terapias a base de plantas.

Muy a pesar de esas preseunciones iniciales, recientemente, serios estudios científicos de carácter prospectivo e internacional han desmentido estas dudas y han afirmado que la terapia hormonal de la menopausia es incluso útil para la prevención de la patología cardiovascular según cuando comience a ser usada, tal y como comentamos largamente en el post http://www.neyro.com/2016/06/06/usar-tempranamente-la-terapia-hormonal-posmenopausica-puede-prevenir-enfermedades-del-corazon/.

Algunas terapias a base de plantas pueden mejorar los síntomas de la menopausia; ya en su día hablamos en nuestro blog del asunto (ver en http://www.neyro.com/2013/04/16/la-aeem-asociacion-espanola-para-el-estudio-de-la-menopausia-recomienda-vida-saludable/) y ahora un estudio publicado en la revista “JAMA” realiza un análisis de mucha documentación al respecto. Se puede leer íntegro en el último número de la revista citada en http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2529629.

Estas terapias incluyen el uso oral de fitoestrógenos, como isoflavonas de soja en la dieta y extractos de soja; remedios a base de hierbas como el trébol rojo y cohosh negro; y otras hierbas medicinales chinas. Aunque las asociaciones de estas terapias con síntomas menopáusicos se han evaluado en ensayos aleatorios, la mayoría de estos estudios han sido limitados por el tamaño de la muestra, un corto periodo de seguimiento, la calidad subóptima y los resultados inconsistentes.

Para empezar, nos aclara el Dr. Neyro, el empleo de extractos de plantas es muy distinto al consumo de las mismas plantas; influye mucho el procedimiento extractivo, la forma en que la planta fue cultivada, el terreno en el que creció, incluso la forma en que fue almacenada tras su recolección, si fermentó o no, qué conservantes tienen sus extractos….; “son centenares de factores diferentes y en ciencia /(añade…el experto) esos detalles deben ser considerados”. Por otro lado, al ser productos naturales no pueden ser objeto de protección mediante una patente y la investigación adolece siempre de números pequeños y de sesgos múltiples que deterioran la calidad de os ensayos.

El Dr. Taulant Muka, del Erasmus University Medical Center de Rotterdam, en Holanda, y sus colegas, en colaboración con la University of Cambridge, en Reino Unido y el Dpto. de Nutrición de Harvard en Boston (USA), llevó a cabo una revisión y meta-análisis de ensayos clínicos aleatorios que evaluaron las terapias a base de plantas y la presencia de sofocos, sudores nocturnos y sequedad vaginal. Los investigadores identificaron 62 estudios (6.653 mujeres) que cumplían los criterios para incluirlos en su análisis.

El uso de los fitoestrógenos se asoció con una disminución en el número de sofocos diarios y la puntuación de sequedad vaginal entre los grupos de tratamiento, pero no en el número de sudores nocturnos. Intervenciones individuales de fitoestrógenos, como las isoflavonas de soja en la dieta y suplementos, se asociaron con una mejoría en los sofocos diarios y la puntuación de la sequedad vaginal.

De ordinario, los estudios en general han demostrado que fitoestrógenos podrían usarse en casos de sintomatología leve pero cuando la clínica es intensa, la terapia hormonal convencional con estrógenos naturales debe ser el tratamiento ideal, señala el ginecólogo José Luis Neyro; ya lo apuntamos en varios posts de nuestro blog en diversas ocasiones (escuchar en http://www.neyro.com/2011/06/09/los-sofocos-en-la-menopausia-el-tratamiento-hormonal/ y también enhttp://www.neyro.com/2012/07/26/la-tibolona-en-el-tratamiento-del-climaterio/)

Varios remedios herbales, pero no así las hierbas medicinales chinas, se asociaron con una disminución general en la frecuencia de los síntomas vasomotores. Sin embargo, hubo una variación sustancial entre los estudios disponibles en términos de rigor científico y calidad. Son los miles de circunstancias alrededor de las plantas las que hacen difícil la standarización de los estudios y, por lo tanto, la validación de los resultados encontrados.

“Debido a la calidad subóptima general y la naturaleza heterogénea de la evidencia actual, se necesitan estudios más rigurosos para determinar la asociación de las terapias a base de plantas naturales y acerca de la salud en la menopausia”, escriben los autores.

Textualmente afirman que este meta-análisis de ensayos clínicos sugiere que la administración de suplementos de fitoestrógenos y compuestos específicos se asociaron con reducciones modestas en la frecuencia de los sofocos y la sequedad vaginal, pero ninguna reducción significativa de los sudores nocturnos. Sin embargo, debido a la calidad subóptima general y la naturaleza heterogénea de la evidencia actual, se necesitan estudios más rigurosos para determinar la asociación de las terapias a base de plantas naturales y con la salud de la menopausia.

Vida sana a partir de los 50 años protege contra el Alzhéimer

La ciencia todavía no conoce bien el origen de la enfermedad que demencia al 6.3% de las personas mayores de 60 años; de hecho, España es uno de los países del mundo con mayor proporción de enfermos de demencia entre su población de 60 o más años, según el informe de la OECD ‘Health at a Glance’ y que se encuentra disponible para los lectores de http://www.neyro.com en http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2013_health_glance-2013-en;jsessionid=ah5k78r9e9dbl.x-oecd-live-02
Sólo Francia (6,5%) e Italia (6,4%) se sitúan por delante de España en este ranking, pero la situación es aún peor en otras latitudes de nuestro pequeño mundo, como se recoge en la imagen del Instituto Peruano de Neurociencias aludiendo a una publicación de Prince y colaboradores de hace pocos años. La enfermedad se origina alrededor de la cincuentena aunque no se diagnostique muchas veces hasta los 70 u 80 años…., y este es uno de los más graves problemas que acarrea: el diagnóstico tardío, señala el divulgador José Luis Neyro.

La media de los países de la OECD es ocho décimas inferior a la española (5,5%). Por encima de esta media se sitúan también algunos países del Norte de Europa, como Suecia (6,3%) y Noruega (6,2%), así como algunas de los principales motores económicos del mundo: Estados Unidos, Reino Unido y Japón (los tres con 6,1%) y Alemania (5,8%).

Por su parte, María Javier Ramírez, catedrática de Farmacología de la Universidad de Navarra e investigadora de Alzhéimer desde hace 20 años, afirma que “los últimos estudios epidemiológicos señalan que la enfermedad podría comenzar a desarrollarse sin dar síntomas alrededor de los 50 años, y por tanto, una vida saludable a partir de esa etapa de la vida podría reducir el riesgo de padecerla”.

Los factores de riesgo implicados en la enfermedad serán, precisamente, uno de los temas clave que se tratan en un curso que pretende abordar el estudio de la enfermedad de Alzhéimer en todas sus vertientes, desde su origen hasta su diagnóstico, pasando por los tratamientos y la situación del cuidador, de la mano de expertos del ámbito clínico, investigador, asistencial, etc. En nuestro blog, con anterioridad a este asunto, ya tocamos las posibilidades que los niveles mantenidos normales de vitamina D podían tener en la génesis de esta verdadera pandemia del siglo XXI (ver en http://www.neyro.com/2014/10/03/cuanto-mas-sabemos-de-la-vitamina-d-mejores-servicios-nos-presta/)

La experta organizadora del curso junto con el también investigador y profesor titular de Bioquímica Alberto Pérez Mediavilla, recuerda que ya existen estudios que confirman una relación estrecha entre las enfermedades cardiovasculares y metabólicas y un mayor riesgo de sufrir esta demencia. “La resistencia a la insulina multiplica por 7 la probabilidad de desarrollar la enfermedad de Alzhéimer. También sabemos que la hipertensión o el colesterol alto son factores de riesgo muy importantes”, ha indicado.

No obstante, la investigadora anima a dar la vuelta a esa realidad: “Igual que aumentan los riesgos, estos factores son prevenibles, ya que tienen que ver con nuestros hábitos de vida. Por eso decimos que es clave llevar una vida sana, practicar deporte y una dieta adecuada especialmente alrededor de la cincuentena, cuando sabemos que la enfermedad se origina aunque no se diagnostique hasta los 70 u 80 años”.

El día 21 de septiembre se celebra el Día Mundial del Alzheimer. El informe de la OECD ‘Health at a Glance’  sobre el desarrollo de esta enfermedad es el ‘World Alzheimer Report’ (que se encuentra disponible para los lectores en https://www.alz.co.uk/research/WorldAlzheimerReport2015.pdf). En su edición de 2015, este informe ofrece estimaciones sobre la prevalencia estimada de Alzheimer en distintos territorios del mundo.

Otro de los aspectos que se abordan en el curso mencionado es la diferencia entre el deterioro cognitivo leve y un deterioro propio de Alzhéimer. “Hablamos de deterioro cognitivo leve cuando hay una queja subjetiva de que la memoria no funciona como antes y se confirma así en los test objetivos de memoria. Sin embargo, hay que señalar que esto no quiere decir que la persona que lo padezca vaya a desarrollar necesariamente esta enfermedad”, advierte la catedrática de la Universidad de Navarra.

En este sentido, la experta recuerda que es importante distinguir aquellos despistes u olvidos que surjan con más o menos frecuencia -como no recordar un nombre- de los que afectan a nuestra vida diaria, como olvidar apagar el fuego o recoger a los nietos del colegio.

“Aquí resulta clave la atención de las personas de nuestro entorno y su percepción de esas pérdidas de memoria y si están influyendo o no en nuestra autonomía y en el modo en que nos desenvolvemos en la vida diaria. Si hay sospecha de que sucede algo así, se debe consultar con nuestro médico”, subraya María Javier Ramírez.

Consumo de tabaco interfiere en el tratamiento del cáncer de mama más frecuente

Ya sabíamos que el tabaco es malo; produce un incremento muy notable del riesgo de muertes por cáncer (como habíamos puesto de manifiesto anteriormente en http://www.neyro.com/2015/02/13/una-de-cada-cinco-muertes-por-cancer-esta-relacionada-con-el-tabaco/), especialmente en la mujer en los últimos años (como pusimos de manifiesto en http://www.neyro.com/2013/11/28/la-incorporacion-de-la-mujer-al-habito-tabaquico-ha-incrementado-la-mortalidad-por-cancer-de-pulmon-un-50-en-los-ultimos-anos/) y de enfermedad cardiovascular en general.
También somos conocedores de que el tabaco en las mujeres tiene, por ejemplo, implicaciones directas sobre su fertilidad y su historia reproductiva (ya lo anotamos en http://www.neyro.com/2013/03/17/el-tabaco-aumenta-el-riesgo-de-abortos-espontaneos-y-nacimientos-prematuros/) Ahora sabemos por otro lado, que las mujeres fumadoras tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir una recaída incluso de su cáncer de mama en comparación con las no fumadoras.

 Así, investigadores de la Lunds Universitet (Suecia) han observado que el tratamiento del cáncer de mama con inhibidores de la aromatasa no funciona tan bien cuando las pacientes son fumadoras, según datos de un estudio publicado en la revista “British Journal of Cancer”, disponible en http://www.nature.com/bjc/journal/vaop/ncurrent/full/bjc2016174a.html

En concreto, Persson y sus colegas han visto que las mujeres que consumen tabaco durante el tratamiento hormonal final tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir una recaída en comparación con las no fumadoras, al tiempo que también tienen un mayor riesgo de muerte, por el propio tumor o por cualquier otra enfermedad.

En el estudio participaron un total de nada menos que 1.016 mujeres del sur de Suecia que fueron diagnosticadas de cáncer de mama entre los años 2002 y 2012. Antes de ser operadas se les preguntó si eran fumadoras y una de cada cinco decían serlo, bien de forma habitual o como “fumadoras sociales”, y en ellas se evaluó si este consumo podía tener algún impacto en la eficacia del tratamiento utilizado tras la cirugía. Recuérdese lo ya conocido acerca de esta relación tabaco-cáncer de mama (léase en http://www.neyro.com/2014/03/05/nueva-evidencia-de-que-el-tabaquismo-aumenta-el-riesgo-de-cancer-de-mama/).

De este modo, en el artículo que ahora comentamos se vio que las más perjudicadas por el tabaquismo eran las pacientes de más 50 años tratadas con inhibidores de la aromatasa (IA), un tipo de tratamiento que impide que el cuerpo reciba acción alguna de sus propios estrógenos en el tejido adiposo y, con ello, reduce el riesgo de recurrencia en las pacientes con un tumor con receptores de estrógeno (RE) positivos.

En este grupo de mujeres con cáncer de mama, mayores de 50 años, con RE (+), fumadoras y en tratamiento con IA, fumar se relacionó con mayor riesgo de eventos de cáncer de mama (adjHR: 2.97; 95% CI: 1.44–6.13), aparición de metástasis a distancia(adjHR: 4.19; 95% CI: 1.81–9.72), y muerte (adjHR: 3.52; 95% CI: 1.59–7.81). El incremento del riesgo de metástasis para estas mujeres fue del 319% y el de muerte era por lo tanto de un 252% más que en las no fumadoras¡¡¡¡

El tratamiento con inhibidores de la aromatasa funcionó significativamente mejor en las pacientes no fumadoras y, en cambio, se vieron pocas o ninguna diferencia entre fumadoras y no fumadoras en las pacientes tratadas con tamoxifeno (que en los últimos años está siendo sustituido cada vez más por los IA en función de las evidencias constatadas de muchos años), radioterapia o quimioterapia.

“Se necesitan más estudios, pero nuestros hallazgos son importantes ya que muchos pacientes con cáncer de mama reciben este tipo de tratamiento”, ha reconocido Helena Jernström, una de las autoras firmantes del estudio. Hoy sabemos que a veces, ni el diagnóstico de cáncer es suficiente estímulo para abandonar el tabaquismo y ello induce a pensar la cantidad de trabajo que todavía tenemos por delante en relación con el tabaquismo (véase enhttp://www.neyro.com/2014/09/07/uno-de-cada-diez-enfermos-de-cancer-continua-fumando-incluso-anos-tras-su-diagnostico/).

El hallazgo que sorprendió a los investigadores en esta oportunidad fue precisamente la baja tasa de abandono del tabaquismo durante el tratamiento pese a haber sido informadas de la importancia de hacerlo, ya que de las 206 fumadoras (el 21% de las incluidas en el estudio) sólo el 10% dejó de fumar un año después de ser operadas. De hecho, reconocen que es una tasa muy baja como para evaluar si este abandono puede tener algún efecto.

Se compara el esfuerzo de la mujer en el parto con el de correr una maratón.

El ejercicio es bueno a cualquier edad y en cualquier condición; ni es nuevo ni original y ya lo habíamos comentado (ver enhttp://www.neyro.com/2012/06/25/evidencias-cientificas-demuestran-que-el-ejercicio-fisico-es-saludable-en-cualquier-edad/) Además sabíamos de los innumerables beneficios de practicar ejercicio durante el embarazo previniendo la diabetes (http://www.neyro.com/2015/11/02/el-ejercicio-aerobico-durante-el-embarazo-puede-ayudar-a-prevenir-la-diabetes-gestacional/), o mejorando la salud del recién nacido, incluso ( http://www.neyro.com/2013/11/05/el-ejercicio-fisico-regular-durante-el-embarazo-mejora-la-salud-del-recien-nacido/)
Ahora sabemos que mezclar ejercicio cardiovascular con ejercicios de fuerza y flexibilidad reduce los riesgos del parto; aporta siempre flexibilidad, elasticidad y capacidad de aguantar el esfuerzo, sin olvidar el terrible esfuerzo que condiciona el parto para la gestante.
  

Las mujeres embarazadas deben estar en buena forma física para afrontar el esfuerzo muscular que se realiza en el momento del parto ya que, como ha reconocido la matrona Natalia Costas, es similar al que conlleva correr una maratón. “Por eso nos encontramos en muchas ocasiones con mujeres al límite de su resistencia física durante el parto”, ha destacado en el marco de unas charlas dentro del programa de orientación para un mejor seguimiento del embarazo de su centro.

Se ha recordado que cuando una mujer está embarazada es fundamental realizar una progresión adecuada del ejercicio, adaptándolo al momento de gestación o recuperación durante el postparto. Intraparto, desde hace muchos años, para situaciones de partos alargados en los que recuperar el esfuerzo es fundamental para poder seguir los ginecólogos disponemos (señala nuestro experto José Luis Neyro) de las llamadas “soluciones repolarizantes” compendio de solutos de alta energía, diversas vitaminas y sueros con alto contenido en glucosa que permiten afrontar las últimas horas de ese parto alargado.

El ejercicio y la forma física son básicos sobre todo porque tener una buena forma física favorece la salida del bebé y acorta el tiempo de parto, tanto en dilatación como en expulsivo, el bebé nace en mejor estado de salud y equilibrio psíquico y se da una menor percepción de esfuerzo durante el parto, tanto para la madre como para el bebé.

Por si fuera poco, ya lo señalamos arriba, el ejercicio físico también disminuye estadísticamente los partos prematuros y postérmino, (de acuerdo con una dieta adecuada como mostramos en http://www.neyro.com/2014/03/14/una-dieta-equilibrada-en-el-embarazo-podria-reducir-el-riesgo-de-parto-prematuro/) y la madre gana menos peso graso y se recupera mejor tras el embarazo y el parto.

Del mismo modo, existen otra serie de beneficios asociados tales como que se produce una menor diástasis abdominal, reduce el malestar relacionado con el embarazo (como los dolores de espalda), incrementa la autoestima y reduce la depresión postparto, el estrés y la ansiedad, incrementa los niveles de energía, reduce como decíamos al comienzo, la diabetes gestacional y la hipertensión arterial y aumenta la capacidad cardiovascular y aeróbica de la madre, así como la tolerancia muscular al esfuerzo.

Respecto al tipo de ejercicio a realizar, es importante mezclar ejercicio cardiovascular con ejercicios de fuerza y flexibilidad, ya que se ha demostrado que reducen sensiblemente los riesgos del parto. Además, los expertos recomiendan planificar esta preparación, empezando con un ejercicio cardiovascular de 20 minutos e ir aumentando gradualmente hasta 45 o 60 minutos por día, comenzando por dos días a la semana y terminando en cinco.

En resumen, como siempre, “Entre hacer y no hacer ejercicio, siempre hacer; una mujer embarazada no entrenada debe entrenar y una mujer embarazada entrenada no debe dejar de hacerlo”, ha sentenciado Cortés. Cualquier ejercicio es bueno y mejor que ninguno; si además podemos programarlo y adaptarlo a cada caso y a cada mujer, miel sobre hojuelas, apostilla el ginecólogo JL Neyro.