Propuesta de protocolo universal para el manejo clínico de CoVID19 durante el embarazo

Una de las cuestiones más universales en la medicina moderna es la que afecta a la creación de protocolos. Todos los centros, todas las agrupaciones profesionales, todas las sociedades científicas, incluso algunas universidades crean los suyos propios (o adaptando los de otros previos) sobre cualquier tratamiento, sobre cualquier enfermedad…y más aún si es emergente o nueva. Imagine el lector la enorme cantidad de protocolos que se han creado alrededor de CoVID19. A nosotros, lo que nos ocupa es la salud de la mujer y un aspecto fundamental es el embarazo. ¿Afecta SARS-CoV2 de manera diferente a la gestante? Tratamos de respondernos inicialmente en https://www.neyro.com/2020/06/07/tratamiento-de-las-complicaciones-de-covid19-durante-el-embarazo/

Y es que no todas las cuestiones referentes a CoVID19 y gestación están aclaradas del todo, como no podía ser de otra manera; incluso dudamos aún hoy sobre la posible transmisión vertical del virus a través de la placente (ver en https://www.neyro.com/2020/03/20/transmision-de-coronavirus-de-madre-a-hijo-durante-el-embarazo-es-posible/) Mientras todo eso continúa sin aclaración definitiva ahora un grupo de investigadores ha desarrollado un algoritmo para el manejo de las mujeres embarazadas en riesgo de infección por SARS-CoV-2 e instan a su adopción por parte de los centros de salud.

El Dr. David Baud, de Lausanne University Hospital, en Lausana (Suiza) relata que «en la actualidad existen pocos datos sobre la tasa de infección y la evolución de las infecciones por coronavirus COVID-19 en mujeres embarazadas«, todavía hoy diremos nosotros. Efectivamente, no hay aún unanimidad en los informes al respecto como mostramos hace ya unos meses en https://www.neyro.com/2020/03/11/como-afecta-el-coronavirus-a-las-embarazadas-hay-unanimidad-en-los-informes/

A pesar de todo y sin embargo, la experiencia con otras epidemias de coronavirus sugiere que las mujeres embarazadas corren el riesgo de presentar una enfermedad grave, y aunque todavía no se han identificado casos de transmisión vertical, el mismo doctor señala que «sugerimos que los embarazos en curso sean monitoreados de cerca», señaló. Y es que los resultados adversos observados en recién nacidos con la reciente aparición del virus de Zika sugieren que cuando surge un nuevo patógeno es necesario estar preparados para el peor de los casos (vean si no lo creen en https://www.neyro.com/2016/07/08/virus-zika-y-embarazo-que-deberiamos-saber/).

Con todas estas evidencias eso en mente, el Dr. Baud y sus colaboradores crearon un algoritmo para los médicos que atienden a mujeres embarazadas, cuyo original puede encontrarse en https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30157-2/fulltext. Afirman los autores con rotundidad que «creemos firmemente que un algoritmo es más fácil de leer y comprender que un texto. Probablemente sea demasiado pronto en este momento para que las sociedades médicas adopten nuestras guías, pero se ha mencionado en algunas de ellas, como la Swiss Society of Gynecology and Obstetrics»

Podríamos preguntarnos cuáles son los puntos más destacados de este nuevo algoritmo; pues bien, creemos que podríamos señalar los siguientes:
  • Una mujer embarazada que haya viajado a un país afectado por SARS-CoV-2 en los últimos 14 días, o que haya tenido contacto cercano con un individuo con infección confirmada debe realizarse una prueba de amplificación de ácido nucleico del SARS-CoV-2 (la famosa PCR endonasal), incluso si se encuentra asintomática.
  • Gestantes asintomáticas con infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio deben realizar automonitoreo en el hogar durante al menos 14 días; estas mujeres y las que se están recuperando de una enfermedad leve, deben ser monitoreadas con ecografías de crecimiento fetal quincenales y evaluaciones mediante Doppler.
  • Gestantes con neumonía por CoVID19 deben ser manejadas por un equipo multidisciplinario en un centro de atención terciaria.
  • En gestantes con infección confirmada, el momento del parto debe individualizarse según la semana de gestación y las condiciones maternas, fetales y del parto. Siempre que sea posible se prefiere el parto vaginal a través de la inducción del parto, con la posibilidad de parto instrumental para evitar el agotamiento materno.
  • Recién nacidos de madres positivas para SARS-CoV-2 deben permanecer aislados durante al menos 14 días o hasta que desaparezca el virus; la lactancia materna directa no se recomienda durante ese tiempo.

Como siempre, es evidente que todas estas recomendaciones deben adaptarse a los centros de salud locales y en respuesta a actualizaciones adicionales sobre SARS-CoV-2 y CoVID19, porque por ejemplo necesitamos más datos sobre la potencial transmisión vertical, el impacto en el feto cuando la infección por CoVID19 ocurre durante el segundo o tercer trimestre, la tasa de infecciones graves en la madre y el seguimiento a largo plazo…y mucho de todo eso aún nos es desconocido, lógicamente.

Hasta el momento actual, existe la preocupación de que es más probable que las mujeres embarazadas se vean gravemente afectadas por CoVID19, y la consideración de que los bebés nacidos de mujeres con la infección deben protegerse de contraer CoVID19 de sus madres. Muy a pesar de todo eso, algunos detalles recomendados por los autores estarán sujetos a variaciones regionales e internacionales en los estándares de atención. Por ejemplo, estos autores desaconsejan toda lactancia materna, mientras que los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos indican que se recomienda amamantar, y que la leche materna extraída debe ser administrada por un cuidador sano, pero ni siquiera esta consideración es aceptada de manera unánime todavía.

Sea como fuere, los autores del algoritmo que ahora comentamos señalan que «los principios rectores son los mismos: los embarazos complicados por la infección por CoVID19 deben considerarse de alto riesgo y requieren vigilancia estrecha de la madre, el feto en desarrollo y el recién nacido«, concluyó. En esta cuestión sí que hay consenso general. Sobre el resto de los temas, seguiremos informando…

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