¿En plena infodemia, de qué podemos fiarnos y qué debemos desechar como fuente de información durante la pandemia?

De perfil apenas, hemos colado no una sino dos preguntas definitivamente importantes y no solo durante el (largo) tiempo que vaya a durar esta pandemia, sino en general en lo científico: ¿de qué podemos fiarnos en suma? Hemos firmado hace años un compromiso no se si con la verdad, pero con la mejor de las certezas científicas, alejados del bulo y de la falsa noticia (ver en https://www.neyro.com/2019/05/10/un-compromiso-con-la-divulgacion-y-con-el-desmontaje-de-los-mitos-en-salud/). En medicina solemos fiarnos de la llamada medicina basada en evidencia, basada en pruebas.

La medicina basada en la (mejor) evidencia tiene que ver con el proceso de toma de decisiones y va más allá de una definición sencilla. Conlleva implicaciones sobre la interacción que vamos a tener sobre los enfermos, sobre los tratamientos, acaso sobre las técnicas para tratar y curar y sobre nuestra toma de decisiones. Consta de 4 pasos, a saber:

  1. Definir el tipo de pregunta que servirá de base en la interacción con el enfermo: ¿diagnóstico? ¿terapéutica? ¿pronóstico? etcétera. Establecer la pregunta correcta que deberemos responder es básico para dirigir el proceso de la búsqueda de su respuesta.
  2. Revisar la literatura disponible (publicada en los mejores foros, en las publicaciones de mayor factor de impacto…) para responder dicha(s) pregunta(s).
  3. Someter la información (estudio) a evaluación o escrutinio para determinar cómo es que se llegó a esa respuesta. Es decir, evaluar la solidez metodológica y, por tanto, la validez de los estudios. No todos son extrapolables a otras poblaciones, no todos gozan de una metodología adecuada…
  4. Finalmente, solo al final del proceso, aplicar la respuesta obtenida.

En la imagen aparecen las tres famosas «E» que también influyen en la medicina basada en evidencia y que no son otras que la  Experiencia del clínico (en la que muchas veces se basan las decisiones finalmente tomadas en clínica diaria), la Expectativa del enfermo (que también debe constar y por tanto debe ser sondeada con empatía) y la mejor Evidencia disponible (y ahí llega la revisión final de la literatura internacional). De esta manera, la medicina basada en la evidencia exige a los médicos tener la capacidad o la formación para poder evaluar la calidad de los estudios clínicos.

Por otro lado y por abundarlo más, la evidencia se define como: certeza clara, algo de lo que no se puede dudar (muy a pesar de que el ignorante es a menudo osado y termina por hacerlo…). Esto nos exhorta a tener un pensamiento racional y lógico; no mágico ni supersticioso. Este pensamiento debe tener como base la información obtenida a través de la investigación científica. Importan así definitivamente mucho más los conocimientos científicos por encima de las opiniones y las «creencias».

Principalmente nos ha permitido abandonar terapias muy socorridas que demostraron ser inútiles o inclusive dañinas y que (no lo olvidemos…) se usaron por muchos años. El ejemplo más claro de esto son las sangrías, que fueron la base de las cirugías durante siglos en el pasado más oscuro de nuestra «medicina», por ejemplo….

Más recientemente, en el contexto de la pandemia de CoVID-19 se ha demostrado que múltiples terapéuticas utilizadas no son útiles. Algunos ejemplos son cloroquina, hidroxicloroquina, ivermectina, etcétera. De algunos incluso y con la mejor voluntad nos hicimos eco en este mismo web (ver en https://www.neyro.com/2020/04/10/un-conocido-farmaco-antiparasitario-inhibe-la-replicacion-de-sars-cov2-in-vitro/). Por otro lado, nos ha permitido saber qué tratamientos pueden ser beneficiosos para los pacientes, como dexametasona, y en menor medida, Remdesivir.

La lectura crítica de los estudios clínicos es fundamental para poder separar lo útil de lo que no lo es, en esta pandemia sobremanera por el riesgo de vuelta atrás de muchos oscurantistas y conspiranoicos de todo tipo. En resumen, nos hace tener una práctica clínica más racional, permitiéndonos elegir las terapéuticas, estudios diagnósticos, etcétera, que realmente funcionan, con mejor uso de los recursos.
Y aquí es donde entra con una fuerza sin igual, el empleo racional de la estadística; lo más importante es tener claridad en los conceptos de la información que nos proporcionan los métodos estadísticos. Por ejemplo: correcta interpretación del valor de p y de la «significación estadística«; la correcta interpretación los indicadores del rendimiento de una prueba diagnóstica, como son la sensibilidad, especificidad, el valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Finalmente, saber distinguir del efecto de una exposición (como un tratamiento), del efecto creado por posibles confusores: análisis multivariado o multivariante (que permite evaluar la potencia de un determinado factor aislado del resto, sobre el hecho investigado) y control de confusores.
Estas consideraciones nos llevan directamente al diseño de los distintos estudios pues no todos tienen igual valor ni aportan igual enseñanza; es igual o inclusive más importante que los métodos de análisis estadísticos. Los diferentes estudios, por su diseño y rigor metodológico, tendrán resultados más válidos y viceversa. También hay estudios que estarán más propensos al sesgo y sus resultados serán menos válidos. Tratando de resumir mucho podríamos dividir los estudios en dos tipos principales:
  • Observacionales: donde la exposición no fue controlada por el investigador y asignada por el clínico. Poco control sobre las variables confusoras, y mayor propensión a sesgos metodológicos; estos se encuentran en la base de la pirámide de la jerarquía de la evidencia.
  • Estudios experimentales: donde la exposición es controlada por el investigador y asignada idealmente por sorteo (que por definición, ha de ser aleatorio). En ellos existe gran control sobre las variables confusoras, con menor propensión a sesgos metodológicos. Estos se encuentran en la punta de la pirámide de la jerarquía de la evidencia. Veamos la jerarquía de todos ellos comparada en una pirámide de mayor a menor.
Hasta hace unos años, el paradigma anterior era que lo publicado en revistas médicas de prestigio se tomaba como verdad absoluta. Actualmente, ya nos lo explicaba Descartes en su «Discurso del método» cuando nos recordaba mantener siempre la duda metódica, se debe exhortar a los médicos a tener un pensamiento crítico, y brindarles herramientas para que puedan realizar una apreciación crítica de la literatura, fundamental para la medicina basada en evidencia. Debemos someter todo lo que leemos a análisis crítico para poder depurar lo que es válido y útil, de lo que no sirve.
Y esto nos lleva directamente a los propios límites de la medicina basada en pruebas,,, en evidencia, porque nada hay definitivo en ciencia, por definición; es capaz de explicar fenómenos biológicos imperfectos a través de las matemáticas (ciencia exacta). Sin embargo, muchas veces no hay evidencia. Lo que vamos a encontrar es multitud de estudios de poca calidad metodológica, que no fueron hechos con todo el rigor del método científico. Eso no es evidencia. En este punto es cuando recurrimos a nuestra experiencia y la de nuestros colegas, así como a las expectativas del paciente.
Los estudios experimentales controlados muchas veces no son reproducibles en la «vida real», por la cuidadosa selección de los pacientes y control de las variables, lo cual es una paradoja. Este es un gran reto, y hasta ahora la mejor forma de resolverlo es aplicar el conocimiento o evidencia que más se asemeje a nuestros pacientes. Se ha llegado a afirmar que apenas un 20% de los pacientes que tratamos habitualmente en clínica de una determinada afección, habrían podido ser participantes de los ensayos clínicos para estudiar la eficacia del fármaco que precisamente le vamos a prescribir...; ello podría ser un contrasentido en sí mismo….

La pandemia de CoVID-19 ha generado una marea de información a paso vertiginoso, tanto científica como no científica (nosotros hemos publicado decenas de noticias alrededor del asunto, incluso para predecir la mortalidad; ver en https://www.neyro.com/2020/06/05/modelos-de-probabilidad-para-predecir-la-mortalidad-por-covid19/). Todos los médicos debemos tomar una posición crítica y cuestionadora de lo que leemos. Esto es en parte porque también hay necesidad de tener información en tiempo real acerca de esta nueva enfermedad, que es una emergencia de salud pública.

Hemos caído en el error de leer publicaciones que no han sido revisadas por pares y donde la interpretación de los datos no ha sido adecuada, contribuyendo a la desinformación. Y desde este blog queremos aportar un  poco de autocrítica y un poco de distancia respecto de muchas de las cosas que se publican sin la debida reflexión previa. Así, de forma resumida podríamos dejar ahora cuatro o cinco ideas para llevar a casa, a saber:
  • La medicina basada en evidencia es un nuevo paradigma, pero esto no significa que debamos abandonar algunos principios fundamentales, como tener a la persona como eje central y realizar medicina individualizada.
  • No hay enfermedades, sino enfermos. Cada persona responde diferente al fenómeno de la enfermedad.
  • La compasión y la empatía con nuestro interlocutor no deben perderse y deben presidir la consulta médica siempre.
  • Con estas bases debemos adoptar un pensamiento crítico, cuestionar la información médica que nos llega, y compartir la de nuestra propia práctica.
  • No debemos olvidar que como médicos estamos sumergidos en la incertidumbre; no hay conceptos que sean totalmente ciertos o seguros, y estos van cambiando, al igual que los paradigmas. Debemos aprender a conducirnos en esta incertidumbre y saber enfrentarnos a ella.

Nada menos que en el lejano 1927, casi cien años ya se van a cumplir de la cita, uno de nuestros mayores nos recordaba que “El tratamiento de una enfermedad puede ser totalmente impersonal; la atención al paciente enfermo debe ser totalmente personal en todo momento”. Hoy, casi un siglo después, la cita adquiere un valor renovado (puede accederse al original en https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/245777)

2 comentarios sobre “¿En plena infodemia, de qué podemos fiarnos y qué debemos desechar como fuente de información durante la pandemia?”

  1. Estimado Dr. de la Garza:

    Nuevamente muchas gracias por el seguimiento y por su participación activa en este foro…

    Nos gusta mucho la duda que plantea, pero en su pregunta está implícita la mejor respuesta, seguramente.

    Claro, porque la decisión de este tratamiento o del siguiente para el nuevo paciente está precisamente en la individualización de esas terapias…; lo que es adecuado para un caso, avalado por la mejor evidencia científica, acaso no sea el ideal para este otro paciente…

    Por eso la medicina se dota de protocolos, se estudian conductas afines, se agrupan comportamientos de las distintas afecciones…, pero la decisión final es solo fruto de un consenso entre paciente y médico sujeto siempre al principio de autonomía del paciente, que sigue siendo sagrado.

    El acto médico concreto depende no solo de esos protocolos sino de la interacción empática que el médico necesita cada día con cada paciente individual.

    Por eso «ser médico» trasciende a los mejores protocolos e incluso, si me apura, a la mejor evidencia científica…Va más allá de la simple aplicación rígida del mejor protocolo sobre una determinada enfermedad, por completo que quiera ser ese protocolo… y por consensuado que haya querido ser en su génesis…

    Esa es mi posición, mi estimado colega: ciencia siempre presidiendo TODAS nuestras acciones, lejos de la chamanería y la superchería, en el extremo opuesto a la magia y a la superstición…, pero sin olvidarnos jamás del humanismo que TODO lo debe presidir….;la atenta escucha, la cercanía empática y la colaboración formal e íntima con el paciente, con CADA paciente de forma individualizada para seguir con aquello que nos inculcaron nuestros mayores y que, creo…, sigue vigente hoy cual es el ARTE de «ser médico».

    Le espero en el siguiente comentario, estimado colega, para seguir reflexionado juntos!!!!

  2. Maestro, buen tema , la observación es y será la primera linea de la evidencia, de la certeza?
    Le damos x o z al paciente y se cura. Y los otros se mueren
    que hacemos ?
    Buen tema un abrazo hasta la Madre Patria.

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