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Papel de la edad materna en los resultados de los embarazos gemelares

A estas alturas del nuevo siglo XXI nadie duda que el patrón de la fertilidad del mundo occidental está cambiando de manera al parecer permanente: las mujeres tienen menos hijos y además se embarazan cada vez más tarde (como señalábamos en http://www.neyro.com/2017/01/25/es-la-maternidad-tardia-un-problema-para-la-mujer-o-para-la-sociedad-2/).

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Pocas parejas tan saludables para la mujer como el embarazo y el deporte.

 
No todas las mujeres tiene una capacidad física, ni una resistencia ni unas condiciones innatas como Serena Williams que este año 2017 ganó un título de Gran Slam, el Oen de Australia, en enero, estando embarazada de ocho semanas…; cierto¡¡¡ (ver la noticia ampliada en http://www.neyro.com/2017/04/24/cuando-el-deporte-no-esta-contraindicado-ni-en-el-embarazo/) Indudablemente cierto, reconoce el Dr. Neyro que, al tiempo afirma que pocas parejas existen en el mundo de la salud femenina tan “saludables” como el embarazo y la práctica deportiva.
Y es que hasta en el hipotético caso de aquella mujer que nunca ha practicado actividad física, que nunca se ha puesto las zapatillas de correr o de saltar, hasta en ella…., comenzar con una actividad física que le ayude a quemar calorías es saludable incluso durante el embarazo.
Efectivamente, el deporte, la actividad física y el embarazo son propuestas combinables tomando algunas consideraciones como elementales, relata nuestro experto el Dr. Neyro; por ejemplo: no se deben practicar deportes violentos o que comporten riesgo de caídas: si usted no ha hecho lucha grecorromana es mal momento para iniciarse en esta actividad gestante de cinco meses. Tampoco el parapente parece muy aconsejable o conducir coches en un rallye a 200 km por hora en carretas de montaña….
Tocamos este tema de las posibles combinaciones en una noticia previa en el blog presente en el enlace siguiente: http://www.neyro.com/2015/07/27/deporte-sexo-y-gestacion-actividades-contraindicadas-o-posibilidades-reales-de-combinarlos/
Está fuera de lógica, al margen de casos como el de Serena Williams que ya mencionamos, que la alta competición también debe dejarse fuera de la gestación o deportes extremos que lleven a la extenuación como las maratones o las marchas extremas de montaña o el himalayismo….

El diario ABC a través de una de sus periodistas más valiosas, la encantadora Laura Marta (@laura_elliot_) ha vuelto a tocar este tema contando con dos especialistas de excepción  cual son el propio Dr. José Luis Neyro, ginecólogo y conocedor como pocos de la fisiología femenina y Alberto García Bataller (@agarbasn1), fisiólogo del deporte y entrenador internacional de deportistas de élite, profesor en investigador de INEF que con una experiencia de más de 25 años, abordan estas cuestiones en un magnífico reportaje que puede seguirse en el enlace http://www.neyro.com/2015/07/27/deporte-sexo-y-gestacion-actividades-contraindicadas-o-posibilidades-reales-de-combinarlos/

La microflora endometrial tiene efecto también sobre el éxito o el fracaso de la implantación embrionaria.

Lo hemos señalado en muy diversas ocasiones en estas mismas páginas: somos más “ellos” que “nosotros” pues en nuestro organismo viven más microorganismos extraños a nosotros, bacterias externas, que células tenemos formando nuestro cuerpo íntegro. Efectivamente la micro-bioma tiene una importancia creciente en el mantenimiento de nuestra salud y así lo contamos hace un tiempo en http://www.neyro.com/2016/10/03/creciente-importancia-de-la-microbioma-y-la-salud-vaginal/.
De hecho, sabemos que determinadas acciones contra la micro-bioma de una determinada región anatómica se suelen seguir de problemas de salud como es notorio por ejemplo, cuando se emplean las inadecuadas duchas vaginales con fines supuestamente higiénicos (el lector interesado tiene más información sobre este tema en la noticia presente en el enlace a continuación  en http://www.neyro.com/2016/10/03/creciente-importancia-de-la-microbioma-y-la-salud-vaginal/

Y es que las bacterias presentes en el cuerpo humano representan incluso entre el 1 y el 3 % del peso total de nuestro cuerpo. La microflora del tracto reproductivo se ha estudiado principalmente en la vagina como decimos, mientras que el útero clásicamente era una cavidad estéril….., o así lo creíamos. Sin embargo, recientemente, un estudio (que puede seguirse en la revista original que lo publica en http://www.ajog.org/article/S0002-9378(16)30782-7/abstract?cc=y=) investigó la existencia de una microflora endometrial diferente a la de la vagina y evaluó su regulación hormonal, analizando el impacto de las comunidades microbianas sobre los resultados reproductivos en pacientes estériles sometidas a fecundación in vitro (FIV).

Para ello, los investigadores del Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) tomaron muestras de fluido endometrial y aspirados vaginales simultáneamente de 13 mujeres fértiles en las fases prerreceptiva y receptiva (a los embriones…) en el mismo ciclo menstrual (total de muestras analizadas=52). Para investigar la regulación hormonal de la microflora endometrial durante la adquisición de la receptividad endometrial, se recogió fluido endometrial de 22 mujeres fértiles (muestras=44).

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En la figura tomada del original del trabajo de los autores del IVI, se muestran comunidades bacterianas en microbiota endometrial y vaginal de pacientes fértiles.
Además y por último, el impacto de la microflora endometrial en la reproducción se evaluó por la implantación embrionaria (que es la resultante de dividir el número de sacos gestacionales presentes en el acografía de diagnóstico de gestación, partido por el número de embriones trasferidos al útero), el curso del embarazo subsiguiente y las tasas de nacimientos vivos en 35 mujeres estériles sometidas a FIV (muestras=41).
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Comunidad bacteriana en el estudio piloto 1 tomada una vez más del estudio original.

Al comparar las comunidades bacterianas en el líquido endometrial y los aspirados vaginales de las mismas mujeres se observaron diferentes colonias en algunas mujeres. En base a su composición, la microflora del fluido endometrial, con hasta 191 unidades taxonómicas operacionales, se definió como Lactobacillus dominante (>90 % Lactobacillus spp.) o no Lactobacillus dominante (>10 % de otras bacterias).

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Comunidad bacteriana en el estudio piloto 2 tomada de nuevo del estudio original.

La presencia de microflora no Lactobacillus dominante en el endometrio receptivo se asoció con reducciones significativas en las tasas de implantación (60,7 % vs 23,1 %; p=0,02), embarazo (70,6 % vs 33,3 %; p=0,03), continuación del embarazo (58,8 % vs 13,3 %; p=0,02) y nacimiento vivo (58,8 % vs 6,7 %; p=0,002).

Estos resultados demuestran la existencia de una microflora endometrial que es altamente estable durante la adquisición de la receptividad endometrial. La modificación patológica del perfil microbiológico se asocia con peores resultados reproductivos para las mujeres sometidas a FIV.

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Estabilidad de la microbiota endometrial durante la adquisición de la receptividad endometrial (del original del manuscrito)
En el futuro, hoy casi ya en nuestras clínicas, el conocimiento del equilibrio de la micro-bioma endometrial tendrá una importancia creciente en el pronóstico de embarazo en ciclos de reproducción asistida y nos abre unan nueva puerta, señala José Luis Neyro, para futuros tratamientos que permitan mejorar los ya elevados resultados de estos tratamientos.
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Los autores del trabajo señalan que la baja abundancia de Lactobacillus endometrial se asocia con un determinado resultado reproductivo, tal y como muestra la imagen de arriba.

Embarazo y depresión: ¿cuáles son las consecuencias del tratamiento medicamentoso?

Se ha dicho seguramente con acierto, que la nuestra es una forma de vida que provoca un exceso de depresión en muchas personas muy diferentes motivos. Las mujeres no escapan a esa tendencia ni durante los embarazos. Afortunadamente, en las últimas décadas la investigación farmacológica ha puesto a nuestra disposición un armamentario medicamentosos de elevada eficacia en el manejo en el medio y largo plazo de esta auténtica lacra social que supone la depresión.
Pero no son muchos los estudios que se han realizado para averiguar los efectos secundarios que el empleo de estos fármacos (concretamente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ISRS por sus siglas) tienen, por ejemplo sobre el devenir de los embarazos, cuando se emplean en mujeres deprimidas que están gestando.
Y es que la depresión es frecuente en el embarazo, llegando a afectar al 10 % de las mujeres. La depresión materna se ha asociado con un incremento en los partos prematuros (PP), bajo peso al nacer y restricción del crecimiento fetal y complicaciones posnatales.
Sin embargo lo anterior, el riesgo de PP en mujeres que toman ISRS no está bien definido, por lo que los autores de este estudio que ahora comentamos (señala el Dr. Neyro y que se puede encontrar el original en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14144/full) llevaron a cabo una revisión sistemática de estudios que evaluaban el efecto de la exposición a ISRS y los resultados del embarazo. Se seleccionaron estudios de cohortes y de casos y controles con datos de incidencia de PP ( parto por debajo de las 37 semanas) tras cualquier exposición y con un grupo comparativo de mujeres embarazadas no expuestas a ISRS.
    

En total se incluyeron 8 diferentes estudios (con un total de 1.237.669 mujeres), con 93.982 mujeres expuestas y 1.143.687 mujeres controles. Tras ajustar por variables de confusión, la incidencia de PP fue significativamente más alta en el grupo de mujeres que recibieron ISRS que en las controles (odds ratio ajustada 1,24; 95 % IC 1,09-1,41). En el análisis por subgrupos que definió a las controles como mujeres con depresión pero sin exposición a ISRS se encontró también un riesgo incrementado de PP (6,8 vs 5,8 %; OR 1,17; 95 % IC 1,10-1,25) en el grupo que recibió ISRS.

 

Los autores (capitaneados por el primero de ellos,  AC Eke, de la muy prestigiosa Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA), concluyen que la exposición a ISRS durante el embarazo elevó el riesgo de parto pre-término en comparación con las controles; este riesgo permaneció siendo significativo incluso al comparar frente a las mujeres deprimidas que no recibieron ISRS.

¿Es la maternidad tardía un problema para la mujer o para la sociedad?

Hace ya muchos años que la natalidad se va reduciendo en los países occidentales, en los del primer mundo y que incluso las mujeres han asumido que el número de hijos a tener está mediatizado por las circunstancias económicas, por los problemas de desarrollo profesional, por las características en suma de cada pareja.
En nuestro país, hoy, una de cada tres parejas se constituye con la idea de no tener hijos nunca; todo ello condiciona que las españolas y las italianas sean actualmente las mujeres que en toda la Unión Europea más tardíamente se plantean su maternidad. Le dedicamos a este tema una noticia en nuestro web que puede leerse en el enlace que sigue a continuación http://www.neyro.com/2015/06/17/espanolas-e-italianas-las-madres-primerizas-de-mayor-edad-en-toda-europa/
De alguna forma, este gran cambio sociológico nos plantea a los ginecólogos algunas incertidumbres en nuestro devenir profesional; ¿son los embarazos ahora mas “valiosos” que antes al ser muchos menos? Y lo que es aún más importante, ¿son ahora esos embarazos más peligrosos por la “avanzada edad” de estas nuevas madres?
También lo tratamos en su día como consecuencia de la enorme pléyade de embarazos más allá de los cuarenta años entre nuestras pacientes occidentales; puede leerse en http://www.neyro.com/2016/03/23/los-riesgos-perinatales-aumentan-por-encima-de-los-40-anos/
Todo ello condiciona que la reproducción asistida tenga como factor etiológico fundamental la edad de la mujer como factor disgregador de la fertilidad humana y así lo hicimos notar en una noticia que publicábamos en el web hace unos meses y que puede seguirse en http://www.neyro.com/2015/01/26/aumenta-la-edad-media-de-las-pacientes-en-la-reproduccion-asistida/
Ahora, en la colaboración semanal que el responsable de contenidos de este web, el Dr. José Luis Neyro, tiene en el programa de Radio Popular y que conduce su director el periodista Ramón Bustamante, han dialogado entre ambos de manera tranquila sobre estos extremos reflexionando en voz alta si el problema de la natalidad tardía es un problema para la mujer, quizás para la madre concreta, acaso más para la sociedad….