Seguramente son muchas distintas, pero una pretensión de la guía es ofrecer respuesta sanitaria más adecuada a las necesidades de salud de este grupo de pacientes, que crece de forma paralela al aumento de la población contagiada por el SARS-CoV2. Téngase en cuenta que SARS-CoV2 le ha pegado incluso (aunque sea de forma indirecta esa es la verdad) incluso al tratamiento de una enfermedad en principio tan dispar de CoVID19 como es la osteoporosis y sobre todo al abordaje que de ella hacemos los médicos implicados en su asistencia (como ya explicamos en https://www.neyro.com/2020/12/16/se-puede-medir-el-supuesto-impacto-de-la-pandemia-covid19-en-el-manejo-diario-de-la-osteoporosis/)Sería ideal que el documento no sólo fuera conocido sino integrado como sugerencia (¿o mandatorio?) para todas las entidades encargadas de la asistencia sanitaria en nuestro país. Es más, el documento colaborativo cuenta con la versión extensa original (la que enlazábamos algo más arriba) y con una guía abreviada, muy manejable, homogeneizada y actualizada para los profesionales que atienden a estos enfermos y que puede obtenerse del web de la propia SEMG en https://www.semg.es/images/2021/Documentos/GUIA_CLINICA_COVID_Persistent_20210501_breviario.pdf.

De lo que se trata en cualquier caso es de abordar la atención de la CoVID-9 persistente o «Long COVID», es decir, de todas aquellas personas que presentan signos y síntomas que se desarrollan durante o después de una infección compatible con CoVID19, pero que se mantienen durante más de 4 a 12 semanas y que no se explican por un diagnóstico alternativo, que sería precisamente la definición de esa desgracia que se ha llamado «Long COVID «. No es una cifra pequeña, porque en estos momentos (estamos escribiendo este suelto en los primeros días de junio 2021, justo un mes tras la publicación de la guía…) se estima que al menos 10% de los afectados por la infección aguda (en el mundo a fecha 05.06.2021, un total de 172.300.000 son los afectados según datos OMS, con al menos 3.700.000 fallecidos, cifra que muchos expertos afirman que puede multiplicarse al menos por 2 para ser real del todo…), tendrá persistencia de los síntomas más allá de la semana 12, porcentaje que podría ser bastante superior si se considera a los que permanecen sintomáticos tras la cuarta semana.

Por todas esas razones, la guía que ahora comentamos va dirigida a profesionales sanitarios y asistenciales, de cualquier disciplina y especialidad, que participan en la planificación y prestación de servicios a los afectados por CoVID19 persistente. Los autores explican que consideran «fundamental realizar una asistencia compartida entre los diferentes niveles asistenciales y especialistas que intervienen en su atención, en cuyo centro se sitúe siempre al paciente, al lado de los profesionales de atención primaria, que serán sus referentes».

Cuando se revisa la guía se aprecia que está presidida por una sociedad médica (SEMG, ya citada) y una de pacientes (@longcovidspain

Plataforma de la alianza de colectivos autonómicos de Long CoVID de España, con cuenta en Twitter como señalamos). Nace gracias a su iniciativa como un documento dinámico que se actualizará periódicamente a partir de esta primera versión 1.0, teniendo en cuenta las evidencias disponibles en cada momento, para servir de apoyo a los profesionales sanitarios en la toma de decisiones y para mejorar la atención de los afectados.

La principal misión de este proyecto colaborativo es conseguir un documento útil para los pacientes, que aporte valor a la asistencia que van a recibir, y para los profesionales, al consensuar guías comunes, basadas en la evidencia disponible y adaptadas a la misma en cada momento, para poder proporcionar una adecuada atención. Hablamos de una guía estimado lector de 115 páginas (21 en su versión abreviada).

Vamos cambiando nuestra perspectiva en la atención sanitaria a estos pacientes en la medida que vamos aprendiendo y que el propio virus va cambiando…, hasta que no seamos capaces de evitar la enfermedad como verdadero asidero de futuro en la prevención (lo contamos in extenso en https://www.neyro.com/2020/11/23/debemos-confiar-en-que-la-inmunidad-de-rebano-nos-librara-de-esta-pandemia-por-covid19/) Pues bien, la guía también describe la afectación e incluye varias definiciones, donde se puntualiza que el cuadro persistente es independiente de la gravedad de la fase aguda de la infección, la inexistencia de período de curación de la fase aguda, que puede afectar a todas las edades, incluidos los niños, y que con frecuencia los síntomas fluctúan y cursan a brotes.

Los autores describen las teorías etiopatogénicas que incluyen la persistencia del virus, la tormenta inflamatoria de citocinas y la posible aparición de autoanticuerpos que actúen contra proteínas inmunomoduladoras que alteran la función inmune. Se han realizado diferentes intentos para tratar de predecir hasta qué punto esa tormenta de citoquinas podía anticipar el desenlace fatal (y puede verse in extenso en https://www.neyro.com/2020/06/05/modelos-de-probabilidad-para-predecir-la-mortalidad-por-covid19/)

Un asunto nada baladí es que desde la guía se reclama un código de la Clasificación Internacional de Enfermedades-10 (la famosa CIE-10 que está a la mano del lector interesado en https://eciemaps.mscbs.gob.es/ecieMaps/browser/metabuscador.html), más específico que los existentes para esta afección, como los términos CoVID19 persistente o Long COVID, antes de que entre en vigor la próxima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades-11. En cuanto a la caracterización clínica, se establece la prevalencia de esta entidad persistente en torno a 10% de los contagiados por el SARS-CoV-2. Apunta a que experimentar más de 5 síntomas en los primeros 7 días de infección debe alertar de alta probabilidad de persistencia de los síntomas.

Según encuestas nacionales e internacionales, el perfil del paciente afectado es el de mujer (casi 80% de los casos), con edad entre 43 y 46 años, con persistencia media de los síntomas mayor de 90 días, con media de síntomas persistentes de 14 a 36, y con media de 6 a 9 sistemas u órganos afectados. Se ha intentado clasificar el trastorno de alguna manera a través de escalas para objetivar, cuantificar y hacer seguimiento evolutivo de los pacientes afectados. En la guía aparecen varias de ellas para cada uno de los distintos síntomas o trastornos que se padecen (fatiga, trastornos emocionales, ejercicio, dolor, disnea, calidad de vida, etc.), reflejando el porcentaje de pacientes que eligió la mejor escala para cada apartado.

Seguramente, más allá del diagnóstico y la valoración de cada cuadro, más interés tiene todo lo que respecta al abordaje terapéutico de CoVID19 persistente. Debe decirse de entrada que por el momento no existe evidencia sustentada en ensayos clínicos controlados (aunque hay algunos en marcha en nuestro país y en el mundo) que permita recomendar un tratamiento específico para CoVID19 persistente.

Sea como fuere, la guía intenta presentar diferentes enfoques que sirven únicamente como orientación y apoyo, algunos dirigidos al tratamiento etiológico (antivirales, anticuerpos monoclonales, antiinflamatorios, plasma de pacientes, etc.), otros para sustituir los déficits nutricionales (vitamina D, que ya tocamos nosotros en https://www.neyro.com/2020/05/04/la-obtencion-de-niveles-optimos-de-vitamina-d-un-buen-aliado-frente-a-los-riesgos-de-covid-19/, complejo B, ácido fólico, omega-3), y otros locales y sintomáticos (fisioterapia, rehabilitación, logopedia, intervención psicológica y ejercicio, entre muchos), además de la vacunación frente al coronavirus. Se describe el tratamiento en función de los principales síntomas (fatiga, cefalea, mialgias, niebla mental, problemas psicológicos, tos, disnea, dolor, etc.).

En el apartado del seguimiento de los afectados, el documento incluye una serie de recomendaciones para los pacientes (formativas en cuanto a su enfermedad, autocuidados, autogestión, implicación de familia y pareja, redes sociales interactivas y otros). También se muestran unas muy útiles check list para seguimiento en función de datos basales y hallazgos desde atención primaria, señalando algunas visitas presenciales y otras a través de la teleconsulta, los criterios de asistencia compartida y apuesta por el trabajo multidisciplinario e interconsulta desde el primer nivel asistencial.

Existen al margen de la generalidad del cuadro algunas situaciones especiales para estos pacientes, como pueden ser la atención en los servicios de urgencias, la realización de preoperatorios o el síndrome pos-cuidados intensivos, y el acompañamiento en cuanto a la reincorporación sociolaboral de estos pacientes. Otro apartado interesante es el que describe los síntomas y signos de alarma, que marcan cuándo una consulta debe ser preferente o urgente.

Finalmente, la guía contempla un apartado dedicado a los retos de futuro en torno a la atención de estos pacientes, debido a las múltiples cuestiones que quedan por resolver en cuanto a esta forma de la enfermedad. Nada sabemos sobre cómo predecir a los pacientes de alto riesgo de desarrollar CoVID19 persistente; seguramente nos ayudarán los biomarcadores específicos para la práctica clínica, tendremos que definir la utilidad del tratamiento precoz, a quién realizar un estudio de inmunidad celular, la utilidad de una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre o en heces (el laboratorio nos tiene que ayudar en el empeño, como mostramos en https://www.neyro.com/2021/02/12/ayudas-diagnosticas-para-covid19-desde-el-laboratorio-de-analisis-clinicos/), posibilidad de reinfección en estos pacientes y otras muchas cuestiones que cuando vayan teniendo evidencia científica sin duda formarán parte de las versiones futuras de la guía.

La gran duda metódica que aún persiste es si las vacunas servirán para reducir este grupo de pacientes o la evolución hacia la persistencia. Son algunas muy novedosas vacunas (ver en https://www.neyro.com/2020/12/29/que-tienen-de-especial-estas-nuevas-vacunas-frente-a-sars-cov2/), pero, de momento poco se sabe; existe una encuesta que se lleva a cabo por la sociedad científica (SEMG) muestra que de un total de 196 respondedores hasta este momento,  15% mejora su sintomatología, pero 21,4% empeora, datos que hay que tomar con todas las precauciones necesarias, por la fuente de la que proceden. Además, todavía se desconoce (entre otras cosas) si son efectos temporales, cuánto van a durar, y cuáles son los posibles marcadores de una respuesta favorable.

Muchas y variadas incógnitas las que surgen cada día acerca de CoVID19 persistente; aprendemos a golpe de fracaso, pero avanzando poco a poco, pero a velocidad vertiginosa respecto a otras pandemias… La esperanza está, lo decíamos al principio, en el trabajo colaborativo y seguro que dará frutos más pronto que tarde… Seguiremos informando…