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Dudas éticas sobre si se debe aceptar el trasplante de útero como uno más entre los trasplantes de órganos.

Apenas en el inicio de diciembre de 2018 se conocía por una publicación de la prestigiosa The Lancet que un equipo multidisciplinar en Sao Paulo en Brasil comunicaba que hacía un año había nacido una preciosa niña que había sido gestada por su mamá en un útero que le había sido trasplantado apenas cinco meses antes pues había nacido con una malformación que le condicionaba no haber desarrollado su propio útero. La publicación original está disponible para el lector interesado en el enlace  https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31766-5/fulltext y nos ocupamos de ella en este mismo web con una extensa noticia.

En seguida de saltar la noticia a los medios, saltaron de inmediato las dudas éticas sobre el procedimiento. En esencia, por recordarlo, el asunto tenía diferentes pasos a saber:
  • realización de una fecundación in vitro tradicional en la receptora y crio-preservación de los embriones resultantes de ella.
  • preparación de la receptora con medicación inmuno-supresora o al menos inmuno-moduladora.
  • elección de la donante cadáver apropiada (era la primera criatura nacida de un útero trasplantado proveniente de un cadáver donante)
  • realización de los procedimientos de extracción del órgano y su implantación inmediata en la receptora (tras la extracción multi-orgánica de la donante ya cadáver…)
  • estudio y mantenimiento del órgano trasplantado hasta asegurar su menstruación, su correcto funcionamiento.
  • transferencia del embrión elegido, cinco meses más tarde desde el trasplante.
  • control del embarazo bajo inmuno-supresión de la gestante.
  • extracción del feto mediante cesárea a las 35 sems de gestación (pretérmino, para evitar su pérdida del estado de bienestar intrauterino…), con inmediata extirpación del útero trasplantado.

Como ocurre a menudo en muchas áreas de la ciencia, una conquista notable en el campo de la medicina reproductiva plantea cuestiones de naturaleza diversa, sobre todo porque este área del saber médico se abre paso completamente desde cero en una parte de la ciencia que se está haciendo apenas hace cuarenta años….(ver en https://www.neyro.com/2018/08/27/la-fecundacion-in-vitro-en-lo-que-va-de-ayer-a-hoy-tras-40-anos-de-historia/). El Dr. Andraus (el segundo firmante del trabajo de referencia ya mencionado), recordó que, a diferencia de lo que sucede en los trasplantes de órganos vitales, como el corazón o el pulmón, en los que el paciente tiene una enfermedad en la cual la única opción es el trasplante, en el caso del útero la mujer no está enferma y el trasplante no es la última opción terapéutica, sino una opción para gestar un hijo biológico. ¿Por qué someterla a una cirugía tan arriesgada?

«Cuando un médico atiende a mujeres que no pueden quedar embarazadas porque no tienen útero, aprecia lo importante que es para ellas, para la familia y para su pareja. Ellas no tienen ninguna duda de que desean someterse el trasplante», indicó el mismo especialista y el Dr. Neyro rubricaba esas palabras desde su experiencia de más treinta y cinco años de fecundación in vitro en España soportando en muchas ocasiones listas de espera intolerables a áreas tan sensibles del deseo humanos (ver en https://www.neyro.com/2007/12/19/mas-de-dos-anos-de-espera-para-una-fecundacion-in-vitro-en-osakidetza/).

El asunto se complica aún más en este punto toda vez que el deseo de vivir un embarazo no es exclusivo de las que nacen siendo mujeres. Algunas noticias publicadas en los medios de comunicación han despertado el interés de mujeres transgénero, tras la publicación en 2014 de la confirmación de que el útero trasplantado funciona, gesta y pare en consdiciones normales (ver la publicación original en https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61728-1/fulltext)

De heco, añadieron después, «esta técnica quirúrgica genera muchas expectativas para la maternidad», declaró Daniele Rosa, de 29 años, mujer transgénero, en relación con el trasplante de útero para quienes nacieron sin este órgano. Y es que, analizando las cosas en su integridad «técnicamente se puede aplicar a este grupo de personas. En la actualidad es imposible, porque no hay una técnica disponible para lograrlo. No sabemos si el cuerpo de hombre soportaría un embarazo, ni si la testosterona puede plantear problemas. Todavía no hay estudios», puntualizó el Dr. Ejzenberg, primer firmante de la publicación original de diciembre de 2018. En el mismo sentido, el Dr. Andraus considera que el trasplante de útero en hombres es posible.

Por su parte, la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) de España (el país lider desde hace más de treinta y cinco años en trasplantes en todo el mundo y que cuenta con la legislación más avanzada y «envidia del mundo entero» como la ha catalogado el ginecólogo José Luis Neyro), se ha mostrado en contra de que se realice trasplante de útero a las mujeres que carecen de este órgano reproductor femenino y por tanto no pueden tener hijos, dados los «enormes cuestionamientos éticos y riesgos» que implica esta técnica tanto para la receptora como para su bebé.

Beatriz Domínguez-Gil, directora en España de la ONT afirmó que que «en trasplante de órganos como corazón, riñón o pulmón existe un riesgo quirúrgico, y también un riesgo asociado a la necesidad de tomar una terapia inmuno-supresora de por vida que tiene una serie de efectos secundarios. Sin embargo, compensan con el beneficio que se obtiene: una mejora de la supervivencia y de calidad de vida. Esos pacientes no tienen otra opción para seguir viviendo o están abocados al tratamiento con diálisis (solo apto para los enfermos renales, los hepáticos o cardiópatas ni eso, señala JL Neyro, magíster en Bioética). Ahí el balance riesgo-beneficio es claramente favorable», explica la directora de la ONT que, sin embargo, no observa lo mismo en el caso de trasplante de útero.

Domínguez-Gil defiende que «no es una intervención que salve la vida, es cuestionable si mejora la calidad de vida y, además, su probabilidad de éxito es reducida». «Está destinado a que culmine con éxito el deseo de ser madre, lo cual es loable y respetable, pero para culminar ese anhelo se exponen a dos intervenciones quirúgicas (el del implante de útero y, posteriormente, su retirada si el embarazo es exitoso) y a una inmuno-supresión que la madre, por su estado de salud, no necesitaría», justifica.

Además, recuerda que el feto «nace expuesto a los efectos secundarios de los fármacos inmuno-supresores, lo que podría tener un impacto negativo en el desarrollo del bebé». A la vista de estas circunstancias, resume que se trata de un procedimiento en el que «la madre y el bebé asumen unos riesgos para obtener un beneficio (culminación del deseo de ser madre) que se podría lograr de otras formas que no conllevan esos riesgos». «En este caso, el balance riesgo-beneficio no es en absoluto favorable a este tipo de intervención», zanja.

El Dr. Neyro, por su parte, recuerda en este punto que ni siquiera está claro el destino que el equipo médico ha dado a los blastocistos «sobrantes» del procedimiento inicial de fecundación in vitro, toda vez que solo se empleó uno en la transferencia exitosa y quedaron en crio-preservación sin posibilidades de «empleo» por la pareja progenitora, al extirparse el útero trasplantando en el mismo acto quirúrgico de la cesárea….

La directora de la ONT, que califica este tipo de intervención como «muy cuestionable a día de hoy», afirma que en España «nunca» se ha realizado un procedimiento similar, aunque reconoce que «ha habido equipos que han expresado su deseo de poner en marcha un programa de estas características, pero sin una petición oficial».

De producirse, relata que debería cursarse como un «procedimiento experimental» que requiere pasar por una serie de fases «muy estrictas». La primera, que el equipo investigador responsable de la operación cuente con un protocolo que haya sido valorado favorablemente por el Comité de Ética de Investigación Clínica y el Comité de Ética Asistencial de su correspondiente centro. Además, tendría que contar con la autorización de su comunidad autónoma y la aprobación de la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), que, a día de hoy no obstante, recuerda JL Neyro, solo es un órgano consultivo sin capacidad ejecutiva o normativa estricta.

La gestación en un útero procedente de una mujer muerta ya se intentó sin éxito en 2011 en Turquía. Derya Sert efectivamente recibió ese útero y se quedó embarazada, pero la gestación no llegó a buen fin. En 2014 un equipo de médicos entre los que se encontraba el ginecólogo español César Díaz-García (actualmente director de IVI en Londres), consiguió en Suecia que una mujer trasplantada de útero diera a luz en Suecia. La diferencia es que aquella donante estaba viva, mientras que ahora en Brasil se consigue por primera vez que el útero de un cadáver sea apto para la reproducción en otra gestante. El procedimiento con úteros de donante viva se ha repetido en varias ocasiones, la última en USA.

A partir de este momento, el debate que se abre es más ético que médico. Hay voces que cuestionan los gastos y riesgos para las pacientes de este tipo de intervenciones. Este embarazo no presentó mayores complicaciones, pero la paciente tuvo que tomar medicamentos inmuno-supresores. Esto provoca una mayor vulnerabilidad a enfermedades comunes como infecciones o puede alterar de alguna manera el desarrollo del feto en gestación (aunque la experiencia acumulada con las mujeres trasplanatadas de riñón que luego han sido madres es larga y positiva, recuerda el ginecólogo JL Neyro). Además el útero fue retirado después de la cesárea, es decir, permaneció poco más de un año en el cuerpo de la paciente receptora.

Andraws justifica la pertinencia de los trasplantes de útero «aunque no es un órgano vital para la persona, viene a mejorar la vida de las mujeres y parejas, es lo mismo que los trasplantes de cara, mano, pene, y otras intervenciones que buscan que las personas mejoren su calidad de vida» y que algunas personas también han cuestionado por no perseguir curaciones de enfermedades mortales de entrada, señala de nuevo nuestro experto en bioética, José Luis Neyro.

El hecho de que una mujer pueda recibir y gestar no sólo un embrión (propio o ajeno en un procedimiento de verdadera adopción pre-implantacional….), sino el propio útero abre un camino de posibilidades, como la maternidad de los hombres o personas transexuales. Andraws se muestra optimista a este respecto afirmando que «si se implanta el útero y se da un tratamiento hormonal al paciente, va a poder gestar, desde el punto de vista anatómico, hormonal y médica es posible, va a ser un debate ético que todavía no ha sido abordado, pero la posibilidad médica está ahí».
Muchos son los avances en tan pocos años, afirma JL Neyro, muchos los interrogantes abiertos y creados alrededor; no es preciso solo el olfato ético, señala el especialista. Cada día tomamos decisiones que deben avalarse por la comunidad médica, por la ética civil y precisamos así un cuerpo de doctrina realmente ágil y dinámico como para adaptarse a las posibilidades de una tecnología que pone en cuestión nuestros iniciales planteamientos casi cada semana…. Sobre si la paciente es realmente soberana y la posición ética de los profesionales que aplican las técnicas, que es otro debate, ya el Dr Neyro reflexionaba en el lejano 2008 en este mismo web; ver en https://www.neyro.com/2008/01/02/la-paciente-es-soberana-pero-no-puede-imponer-tecnicas-descabelladas/.