Nace el primer bebé gestado por una mujer cuyo útero trasplantado provenía de una donante cadáver

Un equipo de clínicos e investigadores brasileños logró el primer nacimiento de un bebé (en la fotografía) gestado mediante trasplante uterino de donante cadavérico, según un estudio publicado en en fecha 4 de diciembre de 2018 en la prestigiosa revista The Lancet, al que el lector interesado tiene acceso en el enlace https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31766-5/fulltext. Además, los autores del estudio informan que este es el primer caso exitoso de trasplante uterino de donante cadavérico, que es realmente la originalidad del caso, señala nuestro experto en reproducción el Dr. Neyro, así como que es el primer caso descrito en toda Iberoamérica ciertamente; los primeros trasplantes e útero (y nacimientos posteriores) proviene de Suecia en el año 2013.

En esta ocasión, la receptora fue una mujer de 32 años con agenesia uterina por síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (un síndrome condicionado por un defecto congénito en la fusión adecuada de los conductos de Müller que ocasiona ausencia de útero, pero con un correcto desarrollo de amabas trompas de Fallopio y, lo que es mucho más importante, de ambos ovarios, destaca nuestro experto), que recibió el útero trasplantado 15 meses antes del nacimiento de su hija, una niña sana nacida por cesárea a las 35 semanas y tres días de gestación (2,55 kg; 45 cm; Apgar: 9, 10 y 10), el 15 de diciembre de 2017, en el Hospital das Clínicas, de la Universidad de Sao Paulo,en San Pablo, Brasil. En la imagen inferior, se aprecia al doctor Dr. Wellington Andraus, a la izquierda, el Dr. Dani Ejzenberg, en el Hospital das Clinicas de la Universidad de Sao Paulo, el día del nacimiento de la bebé mencionada.

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Realmente, el primer trasplante exitoso de útero de donante vivo se realizó en Gotemburgo, Suecia como decíamos, en septiembre del año 2013. En 2011 se efectuó un trasplante uterino de donante cadavérico en Turquía, que logró una gestación que finalizó en aborto. Conocemos que hasta 11 mujeres han tenido bebés después de trasplantes de útero pero de donantes vivos. Pero este avance que ahora comentamos, podría aumentar la disponibilidad de órganos viables para las mujeres que desean quedar embarazadas pero que carecen de matriz.

El estudio se realizó por dos compañeros médicos que se conocieron en la universidad: el Dr. Dani Ejzenberg, del Departamento de Ginecología y Obstetricia, y el Dr. Wellington Andraus, Coordinador de Trasplante de Órganos Digestivos. Son los dos primeros firmantes del artículo referenciado. “Este avance demuestra que cuando colaboran sectores en principio alejados, es posible conseguir mucho más de lo que podrían lograr los grupos por separado. También deja claro que en Brasil podemos hacer trabajos de alta calidad, basados en un modelo ético y con fundamentos óptimos, desde un estudio básico hasta una aplicación clínica, sin omitir pasos para lograr un éxito rápido”, explica el Dr. Ejzenberg primer firmante del reporte de The Lancet que referenciamos abajo y que aparece con parte del equipo en la fotografía cedida por el propio hospital.

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La paciente de referencia, que tenía una buena reserva ovárica para su edad, no presentaba otras malformaciones aparte de la agenesia uterina, causada por el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, que afecta apenas a 1 de cada 4.500 mujeres. Recibió el órgano de una donante fallecida por hemorragia subaracnoidea a los 45 años de edad, que había tenido tres partos vaginales. Se estima que 1,5 millones de mujeres en todo el mundo sufren de infertilidad porque falta la formación del útero, por ejemplo, por una afección congénita, o porque el órgano está anormal o dañado, señala el Dr. Neyro.

Para captar posibles receptoras, los investigadores lanzaron una propuesta en un grupo de internet que reúne pacientes con el mismo síndrome, detallando los criterios de inclusión. En total, 23 mujeres se interesaron en el estudio. El Dr. Ejzenberg explicó: “Citamos a 9 mujeres y después de una batería de pruebas, seleccionamos 4”. Las pacientes fueron seleccionadas en abril y mayo de 2016. Los investigadores eligieron pacientes jóvenes sin otras malformaciones aparte de agenesia uterina. Y es que no es infrecuente que este tipo de malformaciones se asocien a otras del aparato excretor renal, señala el ginecólogo José Luis Neyro.

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Los criterios de inclusión de las pacientes en el estudio fueron: edad entre 21 y 38 años, índice de masa corporal < 30 kg/m2, esterilidad uterina primaria y una relación afectiva estable durante al menos 2 años. Además, las pacientes debían firmar el documento de consentimiento informado para participar en el estudio. Los criterios de exclusión del estudio eran: reserva ovárica deficiente, infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B o C, virus linfotrópico humano de células T (HTVL) tipo 1 o 2 y enfermedades que contraindican el embarazo o ausencia de espermatozoides viables en la pareja. Los criterios de inclusión para la donante eran edad hasta 45 años y haber tenido al menos un embarazo con un nacido vivo. Además, el criterio final para el trasplante fue la compatibilidad del grupo sanguíneo (sistema ABO).
La receptora se sometió a la cirugía de trasplante en Brasil en septiembre de 2016, cuando tenía 32 años. Ella menstruó por primera vez 37 días después. Siete meses después de la cirugía, los médicos transfirieron un solo embrión, creado mediante fertilización in vitro cuatro meses antes del trasplante, al útero. Durante el embarazo, la sangre fluía normalmente a través de las arterias en el útero y el cordón umbilical hacia el feto. Los médicos extrajeron el útero donado después del parto. Respecto al ciclo de fecundación in vitro se realizó en el Centro de Reproducción Humana del Hospital das Clínicas  en abril de 2016.
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El objetivo era no depender de las probabilidades naturales para acortar el tiempo de inmuno-depresión de la paciente; téngase en cuenta que el caso no pretendía “curar” una enfermedad en el sentido clásico de los habituales tansplantes de órganos o deviolver la salud a un individuo, sino favorecer la fertilidad sin emplear la conocida y muy empleada en estos caso, técnica de la subrogación materna, destaca J.L. Neyro.

Para la fecundación in vitro se obtuvieron 16 ovocitos maduros mediante aspiración vaginal; se fecundaron 15 y se crio-preservaron 8 blastocistos de calidad alta. A 5 meses del trasplante se  cambio el esquema de inmuno-supresión para preparar el embrión para la implantación posterior a la fecundación in vitro. La transferencia del embrión se realizó 7 meses después del trasplante uterino.
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En lo que respecta a la donante y a la donación del cadáver, se extrajo el útero después del corazón, el hígado y los dos riñones. Algunos problemas de coordinación provocaron que el tiempo de isquemia fuera mayor de lo previsto. El Dr. Andraus, que dirigió la intervención quirúrgica, recordó que “a pesar de creer que teníamos que comenzar la cirugía en la receptora un poco antes, porque pensamos que sería difícil, resultó más fácil y por eso estuvo esperando mucho tiempo”.

Un equipo trabajó algo más de 10 horas para conectar el útero a venas, arterias, ligamentos y canal vaginal. El tiempo transcurrido entre el pinzamiento de la aorta y la colocación del órgano fue de 6 horas, 20 minutos, y entre el momento de colocar el útero en la cavidad y la anastomosis vascular, transcurrió hora y media, aproximadamente. De esta manera, el grupo de investigadores demostró que el útero humano puede seguir siendo funcional después de un tiempo de isquemia fría superior a la media de los donantes vivos.

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Por tanto, estos hallazgos indican que al menos algunos úteros pueden sobrevivir casi 8 horas sin daño endometrial irreversible, permitiendo el éxito del trasplante. Hallazgos previos con donante vivo señalaban 3 horas, 25 minutos, pero los estudios en animales mostraron que el útero puede ser trasplantable durante 24 horas. El Dr. Andraus afirmó que “parece que el útero es un órgano realmente resistente”; en algunos momentos, en función de los datos que tenemos de la literatura de la donación de ovocitos, destaca el ginecólogo José Luis Neyro, se ha llegado a afirmar que “el útero no tiene edad”, aunque siempre se espera que la donante (sea del útero o de ovocitos…) no haya sido fumadora o (lo que es lo mismo) que no tenga enfermedades vasculares en modo alguno.

“En otros órganos, como el corazón, el riñón o el hígado, se usan bombas de perfusión, algo que probablemente podrá aplicarse al útero en el futuro”, señaló el experto en trasplantes. La pérdida de sangre durante la cirugía fue de 1.200 ml, la mayoría procedente del órgano trasplantado. El sangrado observado fue abundante, pero admisible y el útero mantuvo buena perfusión.

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En relación con estos asuntos de la perfusión uterina, comenta el Dr Neyro, ya hace más de treinta años se comunicaron los primeros casos de embarazo, apenas temprano afortunadamente, conseguido en un útero artificialmente perfundido, según comunicaron entonces sus autores (investigadores y clínicos de la Reproductive Medicine Unit, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Bologna, Bologna, Italy) y que el lector interesado puede leer en el pdf adjunto en https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(16)59949-X/pdf

En el caso que ahora comentamos, la paciente permaneció en la Unidad de Cuidados Intensivos 2 días y 6 en la Unidad de Trasplantes. Durante el ingreso hospitalario recibió tratamiento inmuno-depresor, antibiótico, anticoagulante y ácido acetilsalicílico, y mantuvo el tratamiento inmuno-depresor hasta el nacimiento de la bebé. El embarazo no presentó complicaciones importantes.

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El equipo utilizó un protocolo de inmuno-depresión adaptado de la experiencia en trasplante de páncreas. Los investigadores creen que en el futuro será posible disminuir el número de inmuno-depresores e incluso bajar las dosis. Para evitar los efectos teratógenos se modificó el tratamiento inmuno-depresor 5 meses después del trasplante uterino, con el objetivo de preparar el organismo para la transferencia embrionaria.

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El equipo que realizó el primer trasplante de útero en Latinoamérica superó retos, ya lo decíamos, como el tiempo de isquemia aceptable. Los expertos también fueron valientes, en contra de la idea de esperar un año como mínimo después del trasplante para intentar la transferencia embrionaria: el objetivo era acortar el tiempo de inmuno-depresión y disminuir los riesgos para la paciente, así como los costos. Es el mismo planteamiento por el que se realizó la extirpación del útero transplantado inmediatamente a continuación de la cesárea que determinó la salud de la criatura: para acortar los tiempos de inmuno-supresión y sus habituales riesgos para una paciente, recordémoslo, que no necesitaba ni el transplante ni la exéresis posterior para seguir viviendo porque se partía de una situación de salud y no de enfermedad, nos recuerda  José Luis Neyro.

Referencias:

Ejzenberg D, Andraus W, Baratelli LR  et al. Livebirth after uterus transplantation from a deceased donor in a recipient with uterine infertility. Lancet. Published online December 4, 2018. doi:10/1016/S0140-6736(18)31766-5.

Díaz-Garcia C, Pellicer A. ‘Uterus transplantation from a deceased donor’. The Lancet December 04, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32106-8

Brännström M, Johannesson L, Bokström H,  et al. ‘Livebirth after uterus transplantation’. The Lancet VOLUME 385, ISSUE 9968, P607-616, FEBRUARY 14, 2015 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61728-1

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