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Vacunar a la gestante contra la tos ferina reduce el riesgo de los recién nacidos en más del 90%.

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Con ocasión de alguna noticia relativa a temas de salud pública, hemos afirmado en este blog que la actividad humana que más vidas ha salvado en toda la historia de la Humanidad es sin duda la canalización de las aguas fecales. A corta distancia y en segundo lugar está la vacunación de las personas contra todas las enfermedades infecciosas y transmisibles.
Hoy está fuera de dudas que la gestación es también un periodo de la vida de la mujer que puede beneficiarse de grandes ventajas consecutivas a la vacunación; así lo recogimos en  este blog en enero de 2016 en una noticia al respecto presente en  el enlace http://www.neyro.com/2016/01/25/vacunaciones-y-gestacion-una-duda-continuada-ya-aclarada/
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Una de las vacunas casi obligadas que recomendamos a todas las gestantes en su segundo trimestre gestacional está la vacuna contra la tos ferina; pues bien, entre los lactantes de madres que recibieron la vacuna de refuerzo contra la tos ferina durante el embarazo, el riesgo de contraer la tos ferina se redujo en un estimado 91% durante los dos primeros meses de vida, el periodo crítico antes de que puedan recibir su primera vacuna acelular de tos ferina (DTaP) del programa de vacunación infantil.
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Estos hallazgos del Kaiser Permanente Vaccine Study Center (KPVSC), en Oakland, California, Estados Unidos, se publican en la revista “Pediatrics”, en este mismo 2017 en un manuscrito firmado por Nicola P. Klein y sus colaboradores; ya en anteriores ocasiones esta misma autora se había ocupado de la seguridad vacunal en gestantes en anteriores publicaciones sobre el tema (puede verse en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28054412)

La tos ferina o pertussis es una infección respiratoria causada por una bacteria llamada ‘Bordetella pertussis’, que puede afectar a personas de cualquier edad, pero es particularmente virulenta y potencialmente mortal en los lactantes. Además de la protección proporcionada en los primeros dos meses, el estudio que comentamos encontró que la vacunación materna con DTaP durante el embarazo redujo el riesgo de pertussis en un 69% para todo el primer año de vida, después de ajustar por los efectos de las vacunas DTaP infantiles administradas a partir de los dos meses de edad.

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El estudio es el más reciente de un cuerpo de trabajos sobre las vacunas contra la tos ferina realizado por el KPVSC. Además, los investigadores de KPVSC encontraron que el efecto protector de DTaP disminuye drásticamente poco después de que se reciba la última de las cinco inyecciones recomendadas entre las edades de 4 a 6 años. Los hallazgos explicaron en gran parte por qué Estados Unidos estaba viendo brotes cada vez mayores de tos ferina y otras investigaciones han demostrado una disminución de la efectividad de DTaP.

En España, conscientes de estos hallazgos, los ginecólogos hemos tomado hace ya un tiempo la decisión de vacunar a todas las gestantes contra la tos ferina para incrementar la efectividad clínica en los niños tras el nacimiento, señala el ginecólogo José Luis Neyro. Y es que “la estrategia de inmunizar a las mujeres embarazadas para impulsar la transferencia materna de anticuerpos parece ser más eficaz para proteger a los niños pequeños contra la tos ferina que los intentos de ‘resguardo’, en el que las madres y otras personas en estrecho contacto con los recién nacidos son vacunados después del parto”, apunta  por su parte Nicola P. Klein, autora principal del manuscrito que se comenta y directora de KPVSC.

En Estados Unidos, se recomienda la inmunización primaria de los lactantes con vacunas DTaP (difteria, tétanos y tos ferina) a los 2, 4 y 6 meses de edad. En los primeros meses de vida, antes de que los recién nacidos puedan beneficiarse de la DTaP, reciben cierta protección contra la tos ferina de los anticuerpos maternos transferidos durante la gestación. Sin embargo, sin vacunación contra la tos ferina durante el embarazo, los anticuerpos materna contra la tos ferina en el lactante disminuyen sustancialmente a las 6 semanas de edad y se vuelven indetectables hacia los 4 meses de edad.
El calendario vacunal puede ser diferente en cada país, y lo que es peor, señala el Dr. Neyro, puede diferir de unas comunidades autónomas a otras por la vigente distribución transferencial del control de la sanidad y la asistencia sanitaria en este país, casi totalmente federalizado. De todas maneras, en el grafico adjunto aparece las vigentes recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas en España.
Resultado de imagen de calendario vacunal 2016
En febrero de 2013, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Atlanta (el famoso CDC), recomendó la vacunación DTaP en mujeres embarazadas, independientemente de la vacunación previa de DTaP, en cualquier momento durante el embarazo, pero preferiblemente entre las 27 y 36 semanas de gestación para maximizar la transferencia de anticuerpos. La recomendación ACIP suplantó en gran parte una anterior, en vigor desde 2006, para administrar la DTaP a las madres en el periodo postparto inmediato.
La población del estudio consistió en 148.981 niños nacidos en los hospitales Kaiser Permanente en el norte de California entre 2006-2015. El porcentaje de lactantes cuyas madres recibieron DTaP durante el embarazo aumentó de menos del 1% en 2006-2008, a casi 12% en 2010 y más del 87% en 2015, siguiendo las recomendaciones de ACIP y recordatorios en el expediente médico electrónico. La mayoría de las mujeres embarazadas vacunadas en Kaiser Permanente en el norte de California entre 2010-2015 recibieron DTaP a las 20 semanas de gestación o más tarde; en 2013, la mayoría fue vacunada entre las 27 y 36 semanas de gestación.

“Los resultados de este estudio demuestran que la DTaP materna administrada durante el embarazo proporciona la mejor protección contra la tos ferina (una enfermedad a veces mortal incluso, cuyas características exponemos en el gráfico adjunto), lo que apoya firmemente la actual recomendación de ACIP de administrar DTaP durante cada embarazo”, señala Klein.

Además, aunque la mayoría de los estudios previos evaluaron la efectividad de DTaP materna en lactantes antes de la vacunación con DTaP, este trabajo evaluó la efectividad de DTaP durante el embarazo en relación con las tres primeras dosis de DTaP para tratar las preocupaciones de que DTaP materna y DTaP infantil puedan interferir entre sí, lo que podría llevar a una menor protección para el bebé.

“La DTaP materna administrada durante el embarazo fue muy efectiva en la protección de los lactantes contra la tos ferina antes de su primera dosis de DTaP. Durante el primer año de vida, la DTaP materna siguió proporcionando protección sin interferir con DTaP –señala Klein–. Es reconfortante que, en cada nivel de exposición a la DTaP, los niños con DTaP materno estén mejor protegidos”.

Lo decíamos al principio, en la disyuntiva entre vacunar o no vacunar, SIEMPRE es mejor para nuestros pacientes la primera opción; no cabe duda alguna, sentencia José Luis Neyro.

¿Puede regularse la gestación subrogada cual si fuera un trasplante de órganos?

Son las cuestiones relativas a la ultimidad, el final de la vida y el origen y comienzo de la misma, las que más nos cuestionan en la toma de decisiones bioéticas a lo largo del ejercicio profesional de la medicina, sin duda alguna. Nos ocupamos de esta reflexión hace ya algún tiempo en http://www.neyro.com/2007/12/17/se-nos-exije-adoptar-decisiones-eticas-que-no-tenemos-claras/. No siempre lo tenemos todo claro, pero deberemos reconocer que el desarrollo terrible que la reproducción asistida ha tenido en estos últimos treinta años, ha empujado más que cien años de reflexión aislada en la consecución de nuevas decisiones hasta hace poco ni siquiera imaginadas.
Hoy tenemos delante de nostros sin decidir todavía,  si el acceso al conocimiento de nuestro propio origen biológico es un derecho inalienable o debiera tener ciertas limitaciones en algunos casos como desarrollamos hace unos meses en este mismo blog (disponible en el enlace siguiente http://www.neyro.com/2013/06/09/podemos-crear-el-derecho-a-conocer-nuestro-verdadero-origen-biologico/)
Entre tanto, los acontecimientos del devenir de nuestra historia va retardando la maternidad (ya lo contamos aquí mismo en http://www.neyro.com/2017/01/25/es-la-maternidad-tardia-un-problema-para-la-mujer-o-para-la-sociedad-2/ ) y al tiempo y por idénticas razones, continua creciendo la edad media de las pacientes que en todo el mundo recurren a la reproducción asistida (puede leerse sobre el asunto en http://www.neyro.com/2015/01/26/aumenta-la-edad-media-de-las-pacientes-en-la-reproduccion-asistida/).
Nuevas técnicas se van incorporando a nuestra arsenal terapéutico para conseguir embarazos que hace pocos años hubieran resultado imposibles (en este sentido puede leerse en http://www.neyro.com/2016/04/13/donacion-de-ovocitos-como-solucion-para-un-tercio-de-las-parejas-con-infertilidad/) y entre ellas la subrogación materna es la única alternativa válida a la adopción o a la resignación en determinados casos en los que la mujer no puede gestar por diferentes razones. Se trata de que otra mujer “porte” el embarazo de una determinada pareja y al finalizar la gestación “entregue” el nacido vivo a sus padres biológicos.
En relación con los problemas que esta técnica plantea desde el punto de vista jurídico (y bioético) el director de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), Rafael Matesanz, considera extrapolable el modelo de donación de órganos existente en España a la gestación subrogada, aunque cree que sería aplicable a un pequeño porcentaje de las personas interesadas. El responsable de la ONT ha admitido “la complejidad” de regular la gestación mediante este proceso y, aunque ha reconocido similitudes con el modelo de donación de órganos, ha asegurado “haber pensado mucho en ello” y “no tener las ideas claras”.
Ninguno de los especialistas en bioética consultados, señala el Dr. Neyro, Magíster en Bioética por diferentes universidades españolas, lo tiene definitivamente claro. Así, el Comité de Bioética de España, un órgano colegiado, independiente y de carácter consultivo encargado de analizar las materias con implicaciones éticas y sociales de la Biomedicina y Ciencias de la Salud, lleva preparando aproximadamente tres meses un documento –aún en fase muy preliminar– sobre la cuestión de la gestación subrogada, según explica la presidente de este organismo, Teresa López.

“El tema de la gestación subrogada y los trasplantes tiene similitudes y utilizar la misma filosofía que la donación en vivo si podría servir para determinados casos de gestación subrogada”, ha explicado Matesanz. En este sentido, José Luis Neyro recuerda que el modelo de la ONT está basado en valores intrínsecamente benéficos, como la solidaridad, el altruismo y la inexistencia de coacciones para el donante; “por esto es un referente internacional mucho más allá de sociologías diversas” señala el ginecólogo. “En la medida en que se dieran esas posibilidades sería perfectamente aplicable y una solución para un porcentaje de casos relativamente pequeño”, ha indicado Rafael Matesanz (que ya anunciado que deja su puesto en breve, por jubilación).

En su opinión, estos casos quedarían reducidos prácticamente al ámbito de un familiar que, de manera desinteresada, quiera acceder a ello. Matesanz cree que el caso de la donación de hígado en vivo es el que podría presentar más parecido con el de la gestación subrogada porque supone “donar un fragmento del órgano que luego se regenera”.

Ha recordado que en para el trasplante de riñón se contempla también la posibilidad de un donante altruista, pero en ese caso donante y receptor no se conocen. “Ese es el mecanismo del buen samaritano, una persona que está dispuesta a donar un riñón a quien más lo pueda necesitar, para ello acuden a un hospital o a la ONT donde se realizan todos los trámites y se les adscribe un receptor al que no llegan a conocer nunca”, ha indicado.

La posibilidad que siempre hemos contemplado los que desde hace tiempo nos dedicamos a la reproducción asistida (ver en http://www.neyro.com/2010/07/05/el-primer-bebe-probeta-vasco-cumple-25-anos/ ), señala JL Neyro, es emplear un familiar directo, cercano, como gestante subrogada y altruista. Por ello, Matesanz opina que también podría tener “similitudes” con la gestación subrogada: “si existiese una persona que quisiese hacer eso tendría que estudiarse y se adscribiría a quien estuviese en lista de espera”.
Los expertos han insistido en la característica que marca el sistema de la ONT basado en el altruismo y ha recordado que en algunos países está permitida la compensación económica por la donación de órganos al igual que ocurre con la gestación subrogada. En opinión de JL Neyro, podría argumentarse desde el punto de vista bioético, con las mismas razones que se “compensa” la donación de semen o de ovocitos, en las que no paga el producto sino que se compensa al/la donante por las molestias ocasionadas por su participación en estos procesos.

De todas maneras, el asunto resulta complejo en el momento desde que “se abre la espita de la compensación” y se recuerda que expertos en bioética “lo consideran claramente un caso de pendiente deslizante en el que se acaba en la comercialización (de órganos), en una compraventa”. “No podemos tolerar que eso suceda en nuestro país, ejemplo mundial de altruismo y solidaridad cien veces comprobada en el tema del trasplante de órganos”, destaca fiablemente José Luis Neyro.

El instinto maternal como un mito ancestral que se desmorona.

De siempre se ha dicho que al mismo tiempo que el útero para gestar la naturaleza había provisto a la mujer de instinto maternal para asegurar la prole y conseguir perpetuar la especia. En unos tiempos en los que la tasa de natalidad cae de manera escandalosa y peligrosa en el mundo occidental (tal y como contamos en http://www.neyro.com/2014/03/26/la-tasa-de-natalidad-en-espana-se-situa-a-la-cola-de-la-union-europea/), ahora se pone en entredicho incluso la existencia del propio instinto maternal.
De hecho, la ginecóloga del Hospital Quirónsalud  Dra. Oteo, ha avisado de que el instinto de la maternidad no es inmediato y que hay que trabajárselo día a día; sería por lo tanto, en palabras del Dr. Neyro, más cultural que propiamente genético y se formaría en función del trabajo de cada mujer antes o durante su embarazo.
Se trata de averiguar la razón por la que en este mundo que nos ha tocado vivir, continua el responsable de contenidos de www.neyro.com, José Luis Neyro, porqué nos preparamos para hacer deporte, para conseguir un determinado título universitario o una precisa profesión…., pero por lo general no nos preparamos para ser padres, para ser madre en nuestro ámbito de actuación (ya lo contamos en http://www.neyro.com/2015/08/24/nos-preparamos-para-casi-todo-menos-para-la-maternidad/ ).
En este sentido, la experta ha recordado que durante la gestación, como tras el parto, la mujer experimenta cambios físicos y emocionales importantes, muchos de ellos en relación con los diferente cambios hormonales que sufre la gestante, por lo que ha subrayado la importancia de que aprendan a descansar y realicen ejercicio.
“La depresión puerperal se da en un 10% de las mujeres, destacando que para ser madre se necesita tiempo y trabajo. La idea del instinto inmediato de la maternidad es engañosa, hay que trabajárselo día a día. En algunas mujeres también es posible que se desarrolle una psicosis posparto que, aunque es más frecuente a partir de los 15 días, también puede aparecer de forma inmediata tras el parto. Lo importante es darse cuenta y poner remedio. Lo más importante, es vivir el parto como lo que es, una experiencia maravillosa”, ha recalcado.
Ese 10% de mujeres gestantes con depresión piensan cada día el daño que potencialmente podrían causar los fármacos contra su depresión a los fetos en formación, mientras la ciencia tiene cada vez más respuestas al respecto como señalamos hace pocas se manas en http://www.neyro.com/2017/02/01/embarazo-y-depresion-cuales-son-las-consecuencias-del-tratamiento-medicamentoso/.

Por su parte, el especialista en cirugía plástica, Carlos Gullón, ha aludido a los cambios físicos más frecuentes que pueden experimentar las mujeres tras el parto y las técnicas para corregirlas. Por ejemplo, después del embarazo, el parto y la lactancia se pueden producir flacidez abdominal, pérdida de volumen mamario y la caída del pecho (ptosis mamaria), secuelas obesidad por ganancias y pérdidas de peso, así como secuelas en la zona urogenital.

Todo puede ayudar en la recuperación postparto y el experto señala que “estos procesos conducen a la pérdida de la silueta femenina, pero existen soluciones quirúrgicas para este tipo de problemas que ayudan a recuperar la figura, devolviendo a la mujer su aspecto previo al embarazo, o incluso mejorarlo”, ha argumentado el especialista.

Ante estos problemas, las cirugías estéticas más habituales para tratar las secuelas del embarazo son la abdominoplastia, la remodelación corporal, liposucción-lipoescultura, lipofilling de glúteos y de mama, elevación de pecho (mastopexia), reducción de pecho, cicatrices de cesáreas, cirugía genital femenina o cirugías de la obesidad (lifting).

Finalmente, la fisioterapeuta y especialista en suelo pélvico, Isabel Díaz, ha recordado que el suelo pélvico no es sólo un músculo, sino que también incluye “fascias” que se van a sobre-dilatar durante el parto. “El principal factor de riesgo del suelo pélvico es el parto, especialmente un parto muy largo o en el que se utilice instrumental con poca pericia. La buena noticia es que el suelo pélvico se puede rehabilitar”, ha señalado la experta.
Por ello, ha aconsejado en la semana 25 de gestación proceder a la evaluación del suelo pélvico y el abdomen, para en la semana 33 o 34 evaluar la flexibilidad del suelo pélvico y controlar la musculatura abdominal, y, ya tras el parto, proceder a una nueva evaluación del suelo pélvico a las 5 o 6 semanas.
Los cursos de preparación maternal al cargo de las matronas bien formadas y con la adecuada titulación (a no confundir con las llamadas doulas…; ver en http://www.neyro.com/2015/03/09/las-doulas-carecen-de-cualquier-capacitacion-cientifica/) son fundamentales para ayudar a cada gestante a recanalizar la posible ausencia de ese instinto que ahora se debate y que tanto puede ayudar en la crianza del recién nacido y en la recuperación de la mamá, señala JL Neyro.

Preguntas y respuestas sobre salud sexual y reproductiva

Una de las propuestas que nuestro web de divulgación científica y sanitaria se propuso hace casi dos décadas fue responder a las preguntas que sobre temas de salud y mujer fueran apareciendo en las redes sociales para ir tratando, con el tiempo y la paciencia de amanuense de empoderar a cada quién, para precipitar que cada persona se haga dueña de su destino en salud.
Y es que a veces confundimos el derecho a la asistencia sanitaria (que efectivamente es un derecho de las sociedades avanzadas y con un determinado grado de desarrollo….) con el (inexistente…) derecho a la salud. No, la salud no es un derecho, es solo (nada menos…) que un bien, que cada uno puede (debe¡¡¡) conservar, cuidar, engrandecer, atender….en fin, mejorar si es posible.
En esa línea, tratar de ayudar en ese empeño, nace http://www.neyro.com recientemente declarada primer finalista del premio Salud y comunicación 2.0 como “mejor web de salud de España en el año 2016” con la finalidad de responder a todas esas inquietudes que surgen de la lectura de nuestros posts (más de 600 ya a día de hoy….)
El programa Objetivo Bizkaia de Tele 7 y concretamente la sección que el titular de contenidos de nuestro web, el ginecólogo José Luis Neyro mantiene en dicho magazine, pretende parecidos objetivos. Su directora, la encantadora y muy eficaz periodista Susana Porras va recibiendo en las semanas previas toda una serie de preguntas que se trasladan al programa para irlas atacando y dando cumplida respuesta.
De algunos temas, nos hemos venido ocupando acaso de soslayo en anteriores ocasiones como cuando miramos si los adolescentes maduraban ahora antes que hace unos años (ver en http://www.neyro.com/2011/09/01/los-adolescentes-maduran-sexualmente-mas-pronto-en-la-actualidad/) o cuando describíamos si lo hacíamos bien con ellos en materias de salud y sexo (está en http://www.neyro.com/2016/01/15/influye-la-diferencia-entre-la-madurez-fisica-y-la-madurez-psicologica-en-la-eleccion-del-contraceptivo/). 
El cine incluso se ha ocupado ocasionalmente de estos temas y nosotros lo tocamos en su día y puede verse en http://www.neyro.com/2012/11/05/la-edad-sexual-de-lolita-a-debate/.

¿Sirve realmente la Progesterona vaginal como tratamiento para evitar un parto prematuro?

Uno de los grandes interrogantes que deberemos hacer frente en el próximo futuro en la obstetricia moderna es combatir la creciente tasa de nacimientos prematuros. La natalidad va descendiendo de manera alarmante (ver una noticia al respecto en el enlace http://www.neyro.com/2017/01/25/es-la-maternidad-tardia-un-problema-para-la-mujer-o-para-la-sociedad-2/) y la maternidad además, cada vez se hace más tardía, con todos los riesgos asociados que ello conlleva (como explicamos en http://www.neyro.com/2016/03/23/los-riesgos-perinatales-aumentan-por-encima-de-los-40-anos/)
Así las cosas, se debate en la literatura internacional cuáles serán las mejores opciones para tratar de que los embarazos duren lo que debieran durar para tratar de asegurar el mejor bienestar y el óptimo desarrollo de cada neonato, en un mundo con mujeres plenamente profesionales que además de gestar, hacen cada vez más cosas al tiempo.
Ahora, una prestigiosa revista de nuestra especialidad, señala el ginecólogo José Luis Neyro, acaba de publicar un estudio clínico muy importante realizado en España y por autores españoles de máximo prestigio de diversos centros hospitalarios (ver el original en http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.13956/epdf) en el que se debate sobre si la progesterona en administración vaginal diaria hasta las 37 semanas es capaz de disminuir la tasa de partos pre-término.
Este estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, prospectivo y multicéntrico además como señalamos, evaluó si el tratamiento de mantenimiento con progesterona vaginal tras una amenaza de parto prematuro anterior reduce la incidencia de parto prematuro posterior.

Para tratar de demostrarlo, se emplearon en el estudio un total de 265 mujeres con embarazo único, parto prematuro detenido con tratamiento tocolítico y longitud del cuello uterino por debajo de 25 mm, que fueron aleatorizadas a recibir una cápsula al día de 200 mg de progesterona por vía vaginal o una igual de placebo hasta el parto o la semana 36+6 días de gestación. El criterio de valoración principal fue parto antes de la semana 34.0 y de la semana 37.0.

Cuando se analizaron los resultados, no se encontraron diferencias entre el grupo que recibió progesterona y el grupo que recibió placebo en términos de parto antes de las 34 semanas (7,1 % vs 7,6 %) o de las 37 semanas (28,6 % vs 22,0 %). Tampoco hubo diferencias en entre los grupos estratificados por edad gestacional en el momento de la inclusión, 24.0 a <31.0 o 31.0 a <34.0.

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En conclusión, y analizando las dos curvas (perfectamente superponibles) de la figura extraída del trabajo original de los autores españoles, un tratamiento de mantenimiento con 200 mg/día de progesterona vaginal en mujeres con amenaza de parto prematuro previa no redujo significativamente la tasa de parto prematuro posterior. Otra evidencia en la que muchos habíamos creído, hasta que los hechos científicos demuestran que muchas de las cosas que hacemos a diario no tiene otra justificación que “lo que creemos” más allá de los hechos científicamente probados….

Seguiremos investigando.