Influencia de la quimioterapia anticancerosa durante el embarazo y su relación con las malformaciones congénitas.

Pocos diagnósticos tienen tanta trascendencia personal e incluso familiar y social como el del temido «cáncer». A pesar de que haya enfermedades (muchas…) más invalidantes o con más alta mortalidad que muchos de los casos de cáncer que vemos cada día en nuestras consultas médicas. De todas formas, entre todos ellos, dos situaciones son sobremanera especialmente dolorosas precisamente por los intervinientes; nos referimos al cáncer infantil (del que afortunadamente no nos ocupamos en este blog, consagrado a la salud de la mujer) y aquel que acontece y verificamos durante el embarazo. La trascendencia que este diagnóstico puede llegar a tener en la madre y las repercusiones sobre el feto en desarrollo hacen de la situación un verdadero conflicto con intereses opuestos en ocasiones.

Muchos casos de cáncer precisan terapias con variadas pautas de quimioterapia y aquí empiezan (o siguen…) los problemas; ¿Qué sucederá con mi embarazo?, ¿le afectará el tratamiento al bebé en desarrollo?, ¿estoy obligada a abortar en este instante?…, son solo algunas de las preguntas que nos hacen las madres implicadas en cada oportunidad que damos este diagnóstico. Y es que aunque la quimioterapia durante el primer trimestre del embarazo se asocia con mayor riesgo de malformaciones congénitas importantes, el retraso del tratamiento más allá de ese punto es innecesario, según un análisis de datos multinacionales, que ahora recientemente ve la luz.
Hablamos de un artículo publicado en el órgano de expresión científica de la Asociación Médica Americana (el famoso JAMA) el pasado 09.06.2021 con el título original «Association of Chemotherapy Timing in Pregnancy With Congenital Malformation» y cuyo original puede seguirse en el enlace siguiente: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2780797. El artúculo está firmado (como primera firmante)  por Mathilde van Gerwen del Center for Gynecological Oncology Amsterdam, Antoni van Leeuwenhoek–Netherlands Cancer Institute, Amsterdam, the Netherlands y del Princess Máxima Center for Pediatric Oncology, Utrecht, the Netherlands. Puede verse la portada del manuscrito en la imagen de abajo.
Los hallazgos de la revisión hecha desde los Países Bajos (ya no se puede decir Holanda como antaño…) «confirman que la quimioterapia durante el embarazo no tiene por qué ser perjudicial para el feto cuando se aplica correctamente«, señaló el Dr. Frederic Amant, último firmante del trabajo y probablemente uno de los responsables de la recogida de casuística. Veamos el asunto: existe consenso en que la quimioterapia no debe administrarse hasta después de que se complete la organogénesis (todo lo que sucede en ese trimestre, que finaliza en la semana 13ª, tiene una especial trascendencia como mpostrampos en https://www.neyro.com/2020/04/27/la-dieta-del-primer-trimestre-del-embarazo-para-una-mujer-sana/), pero no está claro a qué edad gestacional se puede iniciar de manera segura para evitar la inducción de malformaciones congénitas, según ese artículo.

Para investigar al respecto y poder asegurar este tema de tanta trascendencia utilizaron información de la International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy (INCIP), cuyo registro cuenta con la participación activa de 73 hospitales en 28 países. El equipo analizó datos de 755 mujeres embarazadas tratadas con quimioterapia entre 1977 y 2019. La edad promedio de la madre en el momento del diagnóstico de cáncer fue de 33 años; el cáncer de mama fue el tipo de cáncer más común (60%) y la mayoría de los embarazos (99,4%) terminó en un nacimiento vivo; la cosa empieza bastante bien….Una de las obsesiones de cualquier ginecólogo es la reducción de la tasa de malformaciones congénitas entre sus gestantes y a ello ponemos todos nuestros esfuerzos de todo tipo (ver con anterioridad en https://www.neyro.com/2014/08/05/reducir-la-presentacion-de-malformaciones-del-tubo-neural-mediante-la-prueba-del-folato/). En el estudio que ahora comentamos un total de 27 recién nacidos (3,6%) tenía malformaciones congénitas importantes y 14 (1,9%) malformaciones congénitas menores. En aquellas en quienes la exposición a la quimioterapia fue antes de las 12 semanas de edad gestacional la proporción de malformaciones congénitas importantes fue de 21,7%, aumento significativo del riesgo. El mayor riesgo fue para las mujeres que comenzaron la quimioterapia en el momento de la concepción.

Cuando se inició la quimioterapia después de las 12 semanas de edad gestacional la frecuencia de malformaciones congénitas mayores se redujo a 3,0%, cifra similar a las tasas esperadas en la población general, como se muestra en la imagen de arriba del propio trabajo comentado..La tasa de malformaciones menores también fue comparable con la esperada en la población general, con 4,3% cuando la exposición fue antes de las 12 semanas de edad gestacional, y 1,8% con exposición posterior (téngase en cuenta que a veces las malformaciones dependen o se relacionan, incluso, con el peso de la propia gestante como mostramos en https://www.neyro.com/2019/02/06/peso-materno-y-malformaciones-congenitas-del-corazon-fetal/). 17 de las 29 mujeres que recibieron quimioterapia antes de las 12 semanas de gestación no sabían de su embarazo. En general tres tuvieron aborto espontáneo y tres decidieron interrumpir la gestación. De los 23 neonatos restantes, seis (26,1%) tenían malformaciones congénitas.

Algo que resulta lógico, pero que no debe olvidarse es que los investigadores señalaron en su trabajo que la gran cantidad de embarazos incidentales durante el tratamiento del cáncer «subraya la importancia del asesoramiento anticonceptivo y las pruebas de embarazo al inicio del tratamiento quimioterapéutico en mujeres jóvenes con cáncer». El Dr. Amant (líder del grupo firmante…) agregó que la validez del límite de 12 semanas no se había demostrado previamente en un estudio clínico, y «algunos médicos posponen la quimioterapia hasta edad gestacional más avanzada, durante 18 o 20 semanas, pero nuestros datos sugieren que este retraso en el tratamiento no es necesario«.

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