Peso materno y malformaciones congénitas del corazón fetal

Son varios años desde que la ciencia descubrió múltiples asociaciones entre el peso de la madre antes y durante la gestación y el desarrollo fetal primero, neonatal después, con muchos datos inequívocos. Incluso sabemos hoy que el peso de la madre antes de gestar influye en el peso del recién nacido, lo que enfatiza en la importancia de la vita pre-concepcional, por más que nuestras (respetadas) autoridades sanitarias no la consideren como una prioridad en los catálogos de prestaciones sanitarias (lo que explicamos con detalle en nuestro blog en https://www.neyro.com/2019/01/16/relacion-entre-el-peso-materno-y-el-del-recien-nacido-o-la-importancia-de-la-vista-pre-concepcional/)

En general podríamos decir que el sobre peso y la obesidad no son buenas para casi nada y tampoco para gestar; de hecho, sabemos que esos kilos de más por encima del 30 de indice de masa corporal (obesidad en román paladino…) provoca un aumento del riesgo del feto de padecer malfomaciones del tracto urinario e incluso renales como pusimos de manifiesto hace ya un tiempo en nuestros blog.https://www.neyro.com/2014/11/10/la-obesidad-en-el-embarazo-incrementa-el-riesgo-de-anomalias-de-rinon-y-de-las-vias-urinarias/
En la misma línea, ahora, un estudio nacional realizado en Suecia aclara el papel que desempeñan el peso materno excesivo y el incremento de las tasas de algunas malformaciones cardiacas congénitas en niños, que los autores han señalado por su importancia. El original del manuscrito está al alcance de los lectores en https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109718390867?via%3Dihub, en una revista de impacto (el Journal of the American College of Cardiology) cuya portada reproducimos abajo del pasado 07 de enero de 2019.

La Dra. Martina Persson, Ph. D., del Karolinska Institute, en Estocolmo, Suecia y primero firmante del estudio comentado señalaba que “está bien establecido que la obesidad materna aumenta los riesgos de complicaciones graves del embarazo, incluidas las malformaciones cardiacas congénitas. Sin embargo, hasta ahora no se ha aclarado si la obesidad materna se asocia a riesgos de malformaciones cardíacas específicas y complejas”.

En este estudio, los resultados mostraron que existía un incremento de las tasas de malformaciones cardíacas congénitas en todas las categorías de mayor índice de masa corporal materno, de tal modo que los riesgos de comunicación inter-auricular y conducto arterial persistente aumentaban de manera estadísticamente significativa con la gravedad del sobrepeso y la obesidad de la madre en un patrón de dosis-respuesta; a mayor peso, mayor riesgo de aparición lo cual hace pensar seriamente en una relación poco menos que causal, aclara nuestro ginecólogo de cabecera el Dr. Neyro, que nos muestra un gráfico del original del trabajo comentado.

Como todos los estudios epidemiológicos obligaron a repasar muchos caso, muchas historias clínicas; así, para este análisis los investigadores utilizaron registros de salud nacional, con el fin de calcular los cocientes de tasas de prevalencia (PRR) de cinco malformaciones cardíacas congénitas complejas y siete específicas diagnosticadas en los primeros 5 años de vida, en 2.050.491 nacidos de embarazos únicos sucedidos en Suecia entre 1992 y 2012. En modelos multivariables se ajustaron los cocientes de tasas de prevalencia con respecto a factores maternos, género de la descendencia y año de nacimiento.

Un total de 28.628 (1,4%) niños tuvo por lo menos una malformación cardíaca congénita. Como se esperaba, las tasas de malformaciones cardíacas congénitas aumentaron en todas las categorías de mayor índice de masa corporal materno. “El periodo más importante para el desarrollo de órganos fetales comprende las primeras ocho semanas del embarazo”; de hecho, el corazón embrionario se forma en los dos primeros meses del embarazo, cuando todavía muchas mujeres duidan de si están o no gestantes, señala JL Neyro.”Por tanto, a las mujeres en edad de procrear, idealmente se les debe informar de los riesgos de la obesidad en el embarazo y ofrecerles apoyo para que alcancen su peso normal antes de la concepción”, como señalábamos en este mismo blog.

Y es que hoy sabemos que el peso materno y reducirlo si es excesivo, reduce el riesgo de muerte del lactante como ya contamos en su día en la noticia colgada en https://www.neyro.com/2016/02/24/bajar-de-peso-antes-de-la-gestacion-reduce-el-riesgo-de-muerte-del-lactante/. Los resultados ahora son concluyentes y se muestra en la tabla adjunto del original del trabajo en el que se muestra que al tiempo que crece el peso materno, aumenta la tasa de malformaciones cardiacas presentes.

Los riesgos ajustados de comunicación interauricular y conducto arterial persistente aumentaron con la gravedad del sobrepeso y la obesidad de la madre en un patrón de dosis-respuesta (p < 0,0001). Específicamente, el cociente de tasas de prevalencia ajustado para la comunicación interauricular en la descendencia de madres con sobrepeso fue de 1,08 (intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 1,02 – 1,14); este aumentó a 1,65 (IC 95%: 1,34 – 2,03) en la descendencia de madres con obesidad de clase III. Por lo que respecta al conducto arterial persistente, los cocientes de tasas de prevalencia correspondientes fueron de 1,16 (IC 95%: 1,06 – 1,27) y 2,32 (IC 95%: 1,73 – 3,12), respectivamente. Los cocientes de tasas de prevalencia para malformaciones de válvulas mitral, tricúspide y pulmonar aumentaron con la gravedad de la obesidad, pero este patrón no persistió en los análisis ajustados.

En general, no hubo relaciones entre índice de masa corporal y riesgos de comunicación interventricular, malformaciones de la válvula aórtica o malformaciones del ventrículo derecho, informaron los autores. Por resumirlo más: si la obesidad era clase III el riesgo aumentaba 65%.  “Uno de los hallazgos nuevos e interesantes en el estudio ahora comentado es la asociación de la gravedad de la obesidad materna con la mayor prevalencia de conducto arterial persistente en lactantes de término”, comenta en un editorial adjunto el Dr. Adolfo Correa, Ph. D., del University of Mississippi Medical Center, en Misisipi, Estados Unidos, en la foto de aquí abajo.

Aunque no es posible evaluar la naturaleza de esta asociación basándose en un solo informe, señaló que en uno de los estudios iniciales de casos y controles se demostró una fuerte relación entre conducto arterial persistente y diabetes mellitus gestacional en lactantes nacidos de madres de por lo menos 30 años de edad, pero no en aquellas con diabetes pre-gestacional. Cuidado con este tema, destaca JL Neyro porque la diabetes materna hace que los niños sean recién nacidos más obesos y ello tampoco ayuda en absoluto en su desarrollo (ver en https://www.neyro.com/2016/08/18/las-madres-con-diabetes-gestacional-tienen-bebes-mas-obesos/)

El estudio sueco no estuvo diseñado para explorar posibles mecanismos fisiopatológicos; sin embargo, la obesidad materna se asocia a alteraciones metabólicas, un estado de inflamación leve, disfunción vascular y lesión oxidativa, señaló la Dra. Persson. “Estas alteraciones metabólicas, inflamatorias y vasculares, pueden repercutir de manera adversa en el desarrollo, la expresión de genes y la función de la placenta con posible daño para el embrión”, añadió. Aunque el equipo no encontró evidencia de relación dosis-efecto para la transposición de grandes arterias, hubo una relación con la obesidad de clase III, en comparación con peso normal (PRR: 1,85 frente a 1,00; p = 0,0013).

Se observó un incremento gradual en los cocientes de tasas de prevalencia ajustados de malformaciones del arco aórtico conforme se incrementó la gravedad de la obesidad materna, aumentando 30% desde un índice de masa corporal de peso normal hasta obesidad de clase I, e incrementándose casi al doble para la obesidad de clase III (1,00 frente a 1,32 frente a 1,87; p < 0,0001).

Los patrones de asociaciones dosis-efecto para la gravedad de la obesidad materna y la prevalencia de comunicación interauricular y anomalías del arco aórtico en el estudio “por lo general son compatibles con los observados en estudios previos” comentaban los autores.

Las comparaciones de estudios se ven dificultadas por diferencias en diseño de estudio y poblaciones, así como diversas definiciones de exposición y desenlace, porque como nos explica el Dr. Neyro, las poblaciones heterogéneas no pueden ser comparadas con ánimo de aclararnos algo. Además, se necesitan series de datos muy grandes para la estimación exacta de los riesgos. Asimismo, en un metanálisis reciente se informó que no había una relación clara entre el índice de masa corporal materno y el riesgo de comunicación interventricular.

Las limitaciones del estudio comprenden la falta de información sobre distribución del tejido adiposo, malformaciones en óbitos fetales, aborto espontáneo, abortos inducidos y consumo de alcohol y drogas por la madre durante el embarazo, dijeron los autores.

“Una mejor comprensión de los mecanismos subyacentes puede abrir nuevas posibilidades para prevención”, añadió la Dra. Persson. Los investigadores puntualizaron que a nivel mundial se proyecta que hacia el año 2015, 21% de las mujeres tendrá obesidad grave. En Suecia, la proporción de mujeres embarazadas con obesidad aumentó a 38% en 2014, aun con su estilo de vida ampliamente observado de “solo lo suficiente”. Sobre este tema, el Dr. Correa reiteró las palabras de Sir Michael Marmot, quien expresó: “Si deseas atacar la obesidad, entonces ataca los factores sociales que la determinan. Ataca la desigualdad”.

En el ya lejano 2011 este mismo blog se ocupó largo y tendido de relacionar la amenaza de muerte que para el feto en desarrollo (no solo para la propia madre, que también….) suponía la obesidad materna; se puede seguir en el enlace https://www.neyro.com/2011/04/06/la-obesidad-de-la-madre-amenaza-la-vida-del-hijo/

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