¿Es realmente un riesgo importante la osteonecrosis mandibular para los pacientes tratados por osteoporosis?

Los tratamientos contra la osteoporosis, sin cubrir ni mucho menos todavía a todos los pacientes que los precisan se van extendiendo muy poco a poco. Por otro lado, entre los tratados a veces, algunos médicos ponen pegas (cuando no restricciones….) a algunos tratamientos por los más diversos motivos. Muchos de  los lectores de este blog probablemente hayan tenido la experiencia de ser contactados por un dentista que se niega a realizar un procedimiento dental necesario para un paciente bajo tratamiento con bifosfonatos (BFs) debido a la preocupación por la posibilidad de la osteonecrosis maxilar (ONM) por medicamentos.

La mayoría de los expertos en osteoporosis (OP) nos hemos referido anteriormente a esta condición como «inducida por bifosfonatos», pero ahora se usa una terminología más amplia en reconocimiento de la asociación de esta condición con otras terapias antirresortivas y antiangiogénicas, que no solo con los bisfosfonatos de manera específica. La realidad es que el riesgo de

que un paciente que usa bifosfonatos desarrolle osteonecrosis maxilar es sustancialmente menor que la probabilidad de una
complicación por no realizarse un procedimiento dental necesario para tratar un absceso o alguna otra afección aguda.

En este escenario, es importante poner en perspectiva el riesgo de esta (muy) rara complicación asociada con los medicamentos de tipo bifosfonatos. El riesgo de ONM en la población general que no se trata con un bifosfonato es desconocido, pero probablemente sea extremadamente pequeño, del orden del 0,001%. Las estimaciones de la incidencia en pacientes tratados con BFs han variado. En un estudio de encuesta de más de 13.000 miembros de Kaiser Permanente, la prevalencia en pacientes que recibían tratamiento con BFs orales a largo plazo fue de 0,1%, e incrementó a 0,21% entre los pacientes con más de 4 años de uso por vía oral.

Un equipo de trabajo internacional revisó sistemáticamente los estudios e informó la incidencia a nivel mundial en pacientes que usan esta clase de medicamentos, que oscila entre 0% y 0,04%, y la mayoría de los estudios reportan una incidencia inferior al 0,001%, realmente muy pequeña si la comparamos con riesgos mucho mayores que son perfectamente asumidos por la comunidad médica internacional sin más problemas, comenta el experto en tratamiento contra la OP, José Luis Neyro; podríamos relatar así el riesgo de daño hepático por Paracetamol o de hemorragia digestiva por el empleo de Aspirina, señala a modo de ejemplos, muy superior en ambos casos al riesgo de ONM pore empleo de drogas antirresortivas.
El subgrupo de mayor riesgo del que todos deberíamos preocuparnos, señala el Dr. Neyro, son los pacientes ancianos, con cáncer que hayan recibido quimioerapia o inhibidores de aromatasa o diversas pautas de corticoides y que al tiempo hayan sido tratados con bifosfonatos intravenosos, especialmente ácido zoledrónico. Un metanálisis realizado en pacientes con cáncer de mama informó que el riesgo de ONM por medicamentos, en pacientes con cáncer que no recibían bifosfonatos, era extremadamente pequeño, con solo un caso reportado en más de 5.000 pacientes.
En la declaración actualizada en 2014 sobre la ONM relacionada a medicamentos, la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) concluyó que el riesgo en la población general de pacientes con cáncer que no reciben bifosfonatos varió de 0% a 0,019% (0 – 1,9 casos por cada 10.000 pacientes con cáncer). Sin embargo, en el estudio de pacientes con cáncer de mama se encontró que las probabilidades de presentar osteonecrosis maxilar se triplicaron en los pacientes tratados con ácido zoledrónico (odds ratio [OR]: 3,23; IC 95%: 1,7 – 8). Por el contrario, un estudio longitudinal de pacientes con cáncer y ONM buscó determinar el factor de riesgo para la enfermedad y encontró que el haber recibido ácido zoledrónico incrementó el riesgo sustancialmente (OR ajustado [ORa]: 28,09; IC 95%: 5,74 – 137,43), al igual que cada dosis de ácido zoledrónico (ORa: 2,02; IC 95%: 1,15 – 3,56).
Así, la AAOMS concluyó en su actualización que «el riesgo de ONM entre pacientes con cáncer expuestos a ácido zoledrónico oscila entre 50 y 100 veces más que los pacientes con cáncer tratados con placebo».
Los procedimientos dentales invasivos (como los implantes osteointegrados, la extracciones múltiples, etc, etc…) aumentan el riesgo de desarrollar ONM en pacientes bajo tratamiento con bifosfonatos, y el uso de dentaduras postizas (de quita y pon) duplica el riesgo (ORa: 2,02, IC 95%: 1,03 – 3,96) y un historial de extracción dental aumenta las probabilidades más de 30 veces (ORa: 32,97; IC 95%: 18,02 – 60,31) Y en este orden de cosas, ¿qué hay específicamente de los implantes dentales? Un estudio que examinó los resultados en 115 mujeres bajo tratamiento con un bifosfonato oral que se realizaron un implante dental, y no reportó ningún caso de ONM; de hecho, los investigadores concluyeron que la terapia oral no aumentó el riesgo de desarrollar osteonecrosis, ni afectó negativamente el éxito del implante.

La American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons resume la investigación señalando que la pregunta más relevante, desde el punto de vista clínico, es: ¿Cuál es el riesgo de desarrollar osteonecrosis maxilar entre los pacientes tratados con medicamentos antirresortivos que necesitan someterse a una extracción dental u otro procedimiento dento-alveolar o periodontal? Los autores concluyeron que esto varía según el procedimiento, con la mejor estimación actual del riesgo después de una extracción dental estimada en 0,5%. Se desconoce el riesgo después de otros procedimientos quirúrgicos dento-alveolares, aunque los autores concluyeron que el riesgo probablemente se aproxima al riesgo observado en la extracción dental.

La excepción a este riesgo relativamente bajo con los procedimientos dentales son los pacientes que reúnan todas las condiciones siguientes, ya mencionadas: ancianos, con cáncer, que hayan recibido quimioterapia o corticoides y estén o hayan sido tratados con bifosfonatos intravenosos. La American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons estima que el riesgo en esta particular población varía de 1,6% a 14,8%.
Así las cosas, indicar la suspensión temporal de un tratamiento antirresortivo, con BFs sobre todo, durante dos o tres meses antes del procedimiento dental invasivo no tiene ninguna trascendencia ni está soportado por evidencia científica alguna (señala el Dr Neyro, muy a pesar de que a veces se recomiende en determinados casos…..), dado que los BFs se fijan a la matriz ósea fundamental durante periodos de hasta diez años seguidos, por lo que esa suspensión temporal no tiene incidencia ni trascendencia alguna.

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