La fortaleza de los resultados a diez años en el manejo farmacológico crónico de la osteoporosis

Fue precisamente hace más de diez años y medio, cuando en marzo de 2010 nos ocupábamos por primera vez en este web de los resultados de lo que entonces era todavía un nuevo medicamento que se proponía como magnífico en el manejo del tratamiento de la osteoporosis, verdadero azote de la población (no solo femenina) y no solo mayor de sesenta años. Está a disposición del lector en https://www.neyro.com/2010/03/05/denosumab-resultados-de-las-fases-ii-y-iii-en-osteoporosis-postmenopausicas/

Con posterioridad, las cosas han ido evolucionando de una manera tan lamentablemente ligadas a la (maldita) corrección política que nos vimos obligados a repetir algo que parecía obvio: las enfermedades crónicas deben ser tratadas mientras se mantenga el diagnóstico inicial y no tengamos «cura» (en el sentido clásico de acabar con el diagnóstico) para esa misma enfermedad. ¿O acaso alguien sabe «curar la diabetes?, ¿o la hipertensión arterial?, ¿o acaso se sabe curar el hiportiroidismo? Hay enormes distancias entre tratar una enfermedad (crónica) y ser capaces de curarla, de hacerla desaparecer. Así, publicamos, en lo concerniente a la Osteoporosis también que el tratamiento debía mantenerse; ver en https://www.neyro.com/2018/04/14/el-tratamiento-de-la-osteoporosis-debe-extenderse-en-el-tiempo-como-en-cualquier-otra-enfermedad-cronica/.
En el mismo sentido, por esas mismas razones y porque entre nuestras (respetadas) autoridades sanitarias campa el interés por la «anti-prescripción» que versa sobre cómo no tratar a los pacientes y cómo enseñar a retirar tratamientos (mientras los crónicos están como están…; ver en  https://www.neyro.com/2015/06/22/pacientes-cronicos-aprueban-con-solo-un-52-la-calidad-de-la-asistencia-sanitaria-recibida/), precisamente por todo ello me ha parecido interesante abordar de nuevo el tema.
El tratamiento con el que iniciábamos esta noticia, Denosumab (abreviadamente DMAB) fue (es aún hoy…) el primer tratamiento contra la osteoporosis que ha demostrado su eficacia clínica durante 10 años consecutivos de tratamiento (y con ganancias mantenidas en masa ósea en cualquier localización, como muestra la imagen de justo arriba). De forma programada, se idearon así sus investigaciones, los ensayos clínicos con los que esta fármaco se abrió paso… Nunca antes ningún otro medicamento había sido probado durante tantos años en esta enfermedad.
De hecho, el estudio FREEDOM (que es un acrónimo que se obtiene del nombre del ensayo: Fracture REduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months), que tuvo una duración de 3 años, evidenció de entrada el beneficio significativo de DMAB en la disminución de la bioquímica de remodelado óseo (BRO), incremento de la densidad mineral ósea (DMO) y reducción de nuevas fracturas vertebrales, de cadera, así como de las no vertebrales, en comparación con placebo, con enormes y significativas diferencias. La imagen del inicio de la noticia muestra el plan del FREEDOM.
Cuando terminaron esos tres años, dados los resultados del estudio, no habría sido ético mantener a los pacientes que les había «tocado» en la aleatorización recibir placebo en ese «tratamiento». Por ello se ofreció a todos mantener el tratamiento por 7 años más para comprobar cómo se comportaba el nuevo tratamiento en tan largo recorrido como 10 años (3 iniciales más los 7 de la extensión).
Pues bien, a través de la extensión de 7 años del FREEDOM, además de continuar con la evaluación del efecto de DMAB sobre la tasa de fracturas, DMO y BRO, se planteó también determinar la seguridad y tolerabilidad a largo plazo de este anticuerpo monoclonal humano dirigido contra el ligando del receptor activador del factor nuclear kappa-ß (RANK-L). Se trataba de confirmar los buenos resultados que en seguridad para los pacientes ya se habían demostrado en los primeros tres años de tratamiento (que ya hemos contado anticipadamente en otra noticia de esta web, presente en https://www.neyro.com/2011/03/11/el-denosumab-y-sus-aportaciones-al-tratamiento-de-la-osteoporosis/). En la imagen se aprecian las NO diferencias entre los efectos adversos de DMAB o de placebo.

Los resultados iniciales de los 3 primeros años se publicaron hace más de diez años (en un manuscrito titulado  Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis ) Está presente a disposición del lector en https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0809493. Los resultados principales los mostramos en un gráfico del original de  Steven R. Cummings, primer firmante del trabajo original.

El autor de estas líneas y creador de contenido del web, José Luis Neyro, tiene una larga experiencia con este tratamiento pues ayudó en su presentación no solo en España, sino en México (ver una publicación científica en aquel país acerca de este producto en https://ginecologiayobstetricia.org.mx/secciones/articulos-originales-numero83/inhibicion-del-rank-l-en-la-fisiopatologia-de-la-osteoporosis-evidencias-clinicas-de-su-empleo/), así como en Colombia, en Ecuador, en Perú, en Argentina, en Chile…, en fin…
No es esa la primera publicación del autor de estos comentarios sobre el tema la anotada pues aún antes, en el lejano 2011 se publicó en otra revista especializada dedicada al metabolismo mineral y la osteoporosis un resumen de los datos comentados que está disponible en http://revistadeosteoporosisymetabolismomineral.com/2017/07/11/perfil-de-accion-de-denosumab-en-el-tratamiento-de-la-osteoporosis/. (reproducimos su portada)
Pues bien, avanzando ahora, en el reporte final de los 10 años, se integran los resultados de las pacientes que han continuado bajo tratamiento con DMAB hasta por 10 años en total (3 años de FREEDOM más 7 años de la extensión –grupo «DMAB a largo plazo»-), así como de quienes en FREEDOM fueron tratadas con placebo y después con DMAB (grupo que «cambió a DMAB»). En las imágenes anteriores se pueden observar algunos de los (magníficos) resultados obtenidos a diez años, con este producto.
Se demuestra que en una población que envejeció a lo largo de los 10 años que duró el estudio FREEDOM y su extensión (se cerró finalmente en junio de 2015), los resultados arrojados año con año sustentan un perfil de seguridad favorable al mantener una baja incidencia de eventos adversos como infección grave, celulitis, eccema y malignidad.
Aunque se continúa sin saber por completo el mecanismo fisiopatológico mediante el cual el uso de DMAB pudiera predisponer al desarrollo de osteonecrosis de mandíbula, el número de casos reportados es muy bajo (incidencia ajustada de 5.2 casos por 10,000 años-participante), además de que vale la pena destacar que la presencia de este evento adverso también se ha relacionado a factores como uso de glucocorticoides, cirugía maxilar o mandibular, mala higiene oral, inflamación crónica, presencia previa de enfermedades como cáncer tratado, diabetes mellitus, dentaduras postizas mal ajustadas, así como otras drogas que incluyen fármacos antiangiogénicos.
Durante 10 años, el tratamiento con DMAB se asoció con una reducción sostenida de la resorción ósea, lo que se relaciona con el incremento continuo y progresivo de la DMO, así como la reducción en la  incidencia de fracturas a lo largo del tiempo. Mientras tanto, nuestras (respetadas) autoridades sanitarias nos bombardean con «sus» estudios sobre costes directos de los tratamientos sin considerar de manera alternativa, ni el coste de cada fractura evitada, ni los sufrimientos esquivados, ni la calidad de vida ganada con esos tratamientos.
Sobre manera es esto como decimos que incluso ya se ha demostrado el coste-efectividad para DMAB, comparado contra los tratamientos más usuales en osteoporosis (incluído el «no tratamiento», que lamentablemente es la opción más frecuente en nuestro país y en muchos otros…)como demuestra la gráfica de abajo, obtenida directamente de los resultados de un trabajo muy bien realizado por uno de los mejores conocedores de la fármaco-economía (que todo es importante, cuando bien se analiza..) de toda Europa, como es Josep Darbá de la Universidad de Barcelona.

 

Se puede concluir que en el tratamiento de la osteoporosis de mujeres posmenopáusicas, DMAB ha demostrado a lo largo de 10 años:
  • Disminuir la incidencia de fracturas, en todas las localizaciones, sean las mayores de la OP, las vertebrales y las de cadera.
  • Aumentar de modo continuo la DMO, sin un efecto de meseta.
  • Una muy baja incidencia de eventos adversos a todos los niveles.

Nuevos tiempos, pero asistidos con la seguridad de terapias ya «clásicas» con experiencia aquilatada de muchos años. Seguiremos informando.

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