Tratamiento médico, no quirúrgico del embarazo extrauterino: ¿cuál es el mejor?

En realidad más que extrauterino, debiéramos decir realmente embarazo ectópico pues algunos embarazos intrauterinos son también ectópicos; de hecho, los localizados en el cuerno uterino o en el cérvix son intrauterinos, pero están fuera del lugar ideal y por ello deben ser llamados ectópicos que solo significa (nada menos) que está fuera del sitio (correcto). Viene etimológicamente del griego ec (= fuera) y topos (= lugar). Por tanto, fuera del lugar (ideal).

Antiguamente se operaban todos y de ordinario «a vida o muerte», pues se diagnosticaban tarde y cuando la mujer sufría una hemorragia interna por rotura de su embarazo, que seguía creciendo aún localizado en la delgada trompa (90% de los casos), que solo podía contener el embarazo en las primeras ocho o nueve semanas…. Con la llegada de la ecografía y sobre todo del acceso a ella mediante sondas transvaginales, el diagnóstico fue mucho más temprano y la mayoría de los ectópicos se diagnostican cuando aún no se han complicado, no se han roto y podemos actuar incluso de manera conservadora…
Hace ya más de veinte años, se empezaron a operar incluso sin laparotomía (sin abrir el abdomen), a través de la laparoscopia que evitaba así abrir el abdomen; así, recuerda el Dr. Neyro, pionero de estas técnicas, se operó el primer embarazo ectópico del norte de España, el lejano 1986: «eran tiempos casi heroicos cuando los propios colegas desconfiaban de una técnica que desconocían y que no nos permitía todavía siquiera saber el desarrollo que tuvo ulteriormente» recuerda el Dr. Neyro. De hecho, sigue recordando, la primera publicación científica con la primera serie de los iniciales embarazos ectópicos así operados la hicimos en 1988…. «hace ya mucho tiempo»….
La laparoscopia hoy, en contra de aquellos agoreros que la despreciaban con términos como que era «cirugía de la Srta. Pepis» (en recuerdo de un juguete infantil de los años 80’s…), se ha incorporado al arsenal terapéutico de cualquier servicio ginecológico y en cualquier centro hospitalario privado o público y se ocupa incluso de facilitar la cirugía de reducción de riesgo de cáncer como contamos hace ya un tiempo en https://www.neyro.com/2016/08/26/extirpacion-de-las-trompas-para-reducir-la-aparicion-del-cancer-de-ovario/.
Pero no solo eso, hoy sabemos (dónde están aquellos agoreros?) que la cirugía mayor ambulatoria ha proporcionado un inmenso ahorro de costes no solo económicos para los sistemas sanitarios, sino en complicaciones y en bienestar para los pacientes…, como ya desarrollamos en este propio web hace un tiempo  en https://www.neyro.com/2015/09/07/el-incremento-de-los-procedimientos-de-cirugia-ambulatoria-ha-ahorrado-recursos-economicos/.
Amparados en el diagnóstico precoz de estos embarazos «mal situados» (la base de cualquier mejora terapéutica…), todavía más tarde se empezó a generalizar un tratamiento aún menos agresivo como es el tratamiento médico (sin siquiera emplear el quirófano), merced al uso de un producto , el Methotrexate, que ataca el trofoblasto, lo diluye primero y hace desaparecer después el ectópico allá donde esté. El trabajo que ahora comentamos se tituló «Two-dose versus single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy: a meta-analysis» y fue publicado en una revista de impacto que puede seguirse en el original en  https://www.ajog.org/article/S0002-9378(19)30004-3/fulltext . (en la imagen, los trabajos revisados para la realización del metanálisis)
Su propósito fundamental fue comparar la tasa de éxito y de fracaso del tratamiento, los efectos secundarios y las tasas de cirugía, entre los protocolos de metotrexato para los embarazos ectópicos con una sola dosis o con dos dosis (repetida la primera al de unos días de puesta aquella) identificados a partir de una búsqueda en PubMed, Embase y la biblioteca Cochrane. Los criterios de elegibilidad fueron: ensayos controlados y aleatorizados que compararon protocolos de metotrexato de dosis única, dos dosis o multidosis. Los análisis de sensibilidad compararon el éxito del tratamiento en los grupos con altos valores de gonadotropina coriónica humana (hCG) y una gran masa anexial, según lo definido por los estudios individuales.
Históricamente, los centros ginecológicos que tratan urgencias (el embarazo ectópico siempre lo es…)  introdujeron el protocolo de dosis única para reducir el número de visitas, pero a menudo se requiere tratamiento adicional y más seguimiento. El protocolo de 2 dosis fue introducido con el objetivo de lograr un
equilibrio entre los beneficios del aumento éxito del tratamiento con dosis adicionales de metotrexato, mientras se usa el mismo horario de visita conveniente como protocolo de dosis única.
Desde el punto de vista de los resultados globales, el protocolo de 2 dosis se asoció con un mayor éxito en comparación con el protocolo de dosis única (odds ratio 1,84; 95% IC 1,13-3,00). El protocolo de 2 dosis fue más exitoso en mujeres con hCG (hormona Corio-Gonadotrófica) alta (OR 3,23; 95% IC 1,53-6,84) y en mujeres con una gran masa anexial (OR 2,93; 95% IC 1,23-6,9). Véase la imagen obtenida del trabajo original de los autores  del Department of Biostatistics and Epidemiology (Dr Sammel), University of Pennsylvania, Philadelphia, PA. USA.
Por otro lado y ello es muy importante por la alta tasa de roturas que históricamente tenían estos embarazos, las probabilidades de cirugía por la rotura de trompas fueron menores con el protocolo de 2 dosis (OR 0,65; 95% IC 0,26-1,63), pero esto no fue estadísticamente significativo. La duración del seguimiento fue 7,9 días más corta para el protocolo de 2 dosis (95% IC -12,2 a -3,5). Las probabilidades de efectos secundarios fueron más altas en el protocolo de 2 dosis (OR 1,53; 95% IC 1,01-2,30).

En conclusión, el protocolo con 2 dosis de metotrexato es superior al protocolo de dosis única para el tratamiento del embarazo ectópico en términos de éxito del tratamiento y tiempo transcurrido hasta el éxito. Es importante destacar que estos hallazgos son válidos en pacientes que se cree que tienen una menor probabilidad de responder al tratamiento médico, como aquellos con hCG más alta y una gran masa anexial.

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