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«La modificación de la ley es una maniobra de distracción para embarullar el debate»

«¿Para qué abrimos un debate moral en un momento como éste?», se pregunta José Luis Neyro, con treinta años de oficio a sus espaldas. A su juicio, «es una maniobra de distracción», aunque él admite que, como ginecólogo, «no soy nadie para decidir si una mujer debe abortar o no»

PUBLICADO EN DEIA – C. LAGO – Domingo, 5 de Agosto de 2012 –

BILBAO. «Pregúntese la gente por qué hace un año, con la crisis ya iniciada, la izquierda blande un problema que estaba aparentemente resuelto y por qué, un año más tarde, con la crisis sin resolver, la derecha intenta enmendar la plana. Quizá sea por utilitarismo político», responde escéptico José Luis Neyro.

¿Qué opinión le merecen las noticias que han trascendido sobre la reforma de la Ley del Aborto?

Solo conozco los titulares de prensa y para hacer una valoración precisa y técnica se necesitan datos más finos. Realmente los que estábamos en la pomada, trabajando con las mujeres en las consultas, habíamos reclamado desde hace mucho antes una ley de plazos. Pero en aquel momento los políticos decían que no podía ser porque había que modificar la Constitución. Lo que sucede posteriormente es que el PSOE plantea una ley de plazos sin modificación constitucional. Lo que pedimos los que estamos a pie de obra es que nos dejen al margen. Como ginecólogo, no soy absolutamente nadie para decir si una mujer debe abortar o no. Debe decidirlo ella.

Pero la propuesta de Gallardón…

La propuesta embarulla otra vez el debate porque cuando no habíamos concluido el debate anterior de si era constitucional la ley de plazos, ahora se plantean su modificación. Yo creo que es una maniobra de distracción. Lo más importante en este país no es el aborto y las señoras que han tomado la decisión van a hacerlo, les diga yo blanco o negro. Garantizando que abortan en las mejores condiciones y que, por ese tema, no vaya nadie a la cárcel, no hay más debate. Lo otro es ya una cuestión de orden moral.

¿Alguien es capaz de ponerse en el papel de la mujer que debe tomar esa decisión?

Nadie es capaz de desarrollar suficiente empatía como para ponerse en el lugar de la mujer embarazada y de la decisión que va a tomar en un determinado momento de su vida. Por eso hay que dejarle libertad con todos los caminos abiertos, sin que ninguno de esos caminos, continuar el embarazo o interrumpirlo, le lleve a la cárcel ni le cause problema alguno por mala praxis, si es que lleva adelante el aborto.

Se critica duramente que se quiera eliminar la posibilidad de abortar en caso de malformación del feto mientras el Gobiernomete la tijera en la Ley de Dependencia.

Uno de los graves problemas de la sociedad es que no profundizamos en los debates. Porque cómo es posible que se apruebe una Ley de la Dependencia sin dotarla de los mecanismos adecuados. ¿Qué va pasar con los fetos con malformaciones? Pues depende de qué malformaciones estemos hablando. ¿De una malformación cardíaca que tiene corrección quirúrgica? Porque eso se arregla cada día en los hospitales. ¿Hablamos de que un niño tenga seis dedos en una mano o estamos hablando de una malformación incompatible con la vida? Malformación es un término demasiado amplio. El 4% de los nacidos tiene alguna malformación, la mayoría de ellas compatibles con una vida perfectamente normal.

El caso más paradigmático son los síndromes de Down.

Sí, pero en este momento hay Downs que son universitarios, que han formado familias, que tienen premios Goya… Depende de cómo sean aceptados y cómo se manejen, pueden ser una cosa u otra.

Deduzco que es usted más partidario de una ley de plazos que de una ley de casos como la que se puede estar preparando.

Sí, porque yo ya era partidario de una ley de plazos antes de los años 90, pero en aquella época nadie se la planteaba. Estábamos con una despenalización de presupuestos que mantenía que el aborto fuera un delito pero no se penalizaba en tres supuestos. Eso daba cumplimento al mandato constitucional y parecía contentar a todo el mundo.

El presidente de Las Corts Valencianas pide a las mujeres que vean ecografías del feto antes de abortar.

A mí me parece que no es el momento de hacer disquisiciones personales, sino de debatir en profundidad si queremos una ley de plazos o no, y si la queremos, habrá que reformar la Constitución. Pero como ginecólogo que lleva treinta años trabajando, pido que me eliminen de tomar decisiones sobre la vida de otra persona. Yo lo que quiero es una definición clara, doce semanas, pues perfecto.

¿Pisamos ahí el terreno de la objeción de conciencia sanitaria?

Los políticos nunca han regulado la objeción de conciencia, a pesar de que todas las organizaciones médicas han levantado el dedo y han dicho que este tema quedaba por resolver. El tema de la objeción de conciencia no tiene nada que ver con la ley del aborto. Si usted quiere que se interrumpan embarazos con una ley de plazos, hágalo, porqu

EL Dr. José Luis Neyro
EL Dr. José Luis Neyro

e ya hay precedentes de modificación de la Constitución cuando ha interesado.

Una de cada 13 mujeres embarazadas consume alcohol

El consumo de alcohol entre las mujeres embarazadas de Estados Unidos sigue siendo un importante problema de salud pública, ya que casi el 8% de las futuras madres recomocen que beben alcohol, según revela un estudio, publicado por “Morbidity and Mortality Weekly Report”.

Los investigadores analizaron datos nacionales de 2006 a 2010 sobre casi 14.000 mujeres embarazadas y más de 330.000 mujeres no embarazadas de 18 a 44 años de edad. Hallaron que alrededor de 7,6% de las mujeres embarazadas, o sea una de cada 13, afirmó que había bebido alcohol en el mes anterior. La tasa de bebida entre las mujeres no embarazadas fue de 51.5%.

Las tasas más altas de uso de alcohol entre las mujeres embarazadas ocurrieron entre las que tenían de 35 a 44 años (14,3%), las graduadas de la universidad (10%), las empleadas (9,6%) y las de raza blanca (8,3%).

El estudio fue dirigido por Claire Marchetta, del Centro Nacional de Defectos Congénitos y Deficiencias del Desarrollo, parte de los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC) de Estados Unidos. Su equipo también halló que 1,4% de las mujeres embarazadas reportaron borracheras. La frecuencia e intensidad promedio de las borracheras fueron similares entre las mujeres embarazadas y no embarazadas que bebían, unas tres veces por mes y seis bebidas en cada ocasión.

Unos niveles más bajos de educación se asociaron con una mayor frecuencia e intensidad de atracones de bebida entre todas las mujeres. En promedio, las mujeres con una educación de secundaria o inferior reportaron borracheras 3,4 veces al mes y consumir 6,4 bebidas por ocasión, en comparación con 2,5 veces al mes y 5,4 bebidas por ocasión entre las graduadas universitarias.

Los niveles de frecuencia e intensidad de las borracheras fueron mayores entre las mujeres no casadas (3,3 veces por mes y 6,4 bebidas por ocasión) que entre las mujeres casadas (2,6 veces por mes y 5,4 bebidas por ocasión).

Los investigadores anotaron que las mujeres que presentan borracheras antes del embarazo son más propensas que las que no se emborrachan a seguir bebiendo durante el embarazo.

El Dr Neyro, ginecólogo y amplio conocedor de estos temas así como  codirector de las Jornadas de Alcohol, salud y juventud que se celebraron recientemente en Bilbao destaca que no hay ningún nivel seguro de uso de alcohol durante el embarazo, y el uso de alcohol durante la gestación es la principal causa de defectos de nacimiento y discapacidades del desarrollo prevenibles.
«La placenta no filtra el alcohol; cada copa de vino (aún del bueno) que bebe una embarazada es la misma copa, la misma cantidad de alcohol, la que se bebe el feto en desarrollo….sea cual sea su tamaño en ese momento», señala con crudeza el ginecólogo experto en cuidado de embarazos de alto riesgo.
Por tanto, durante el embarazo NADA DE ALCOHOL NUNCA; el mensaje es sencillo. Nunca nada de alcohol mientras usted esté embarazada. La evidencia del daño para el feto es definitiva.

La tibolona en el tratamiento del climaterio

(un artículo publicado en Mimenopausia.com)

La tibolona es una hormona sintética que se utiliza para tratar los síntomas del climaterio.

Es un tratamiento hormonalpero es diferente, sobre todo en dos aspectos que despiertan tanto temor en las mujeres y que es causa importante en el abandono de los tratamientos:cuidado de las mamas ysangrado.

Esto y más nos explicó el  dr. José Luis Neyro*, reconocido especialista en climaterio, a quien agradecemos públicamente su permanente disposición a compartir con nosotros su conocimiento y experiencia.

Cabe mencionar que la tibolona se comercializa en México con el nombre de Livial y en España como Boltín.

¿Qué es la tibolona y para qué se utiliza?

En esencia y por no complicarlo, es un producto sintético, de naturaleza esteroidea queactúa en diferentes tejidos del organismo femenino produciendo acciones específicas sobre cada uno de ellos. Así, actúa sobre los tejidos implicados en la regulación térmica como la piel, en el grosor del epitelio de la vagina y el endometrio uterino, sobre los huesos, los vasos sanguíneos…. Es el representante más genuino del grupo de las llamadas“sustancias tejido-específicas”.

¿Cuál sería la mujer ideal para tratamiento con tibolona?

Son muchas mujeres diferentes las que se podrían beneficiar del empleo de Tibolona; básicamente, serían aquellas que presentan sofocaciones o bochornos, que además tengan disminución de su líbido, de su deseo sexual, o que presenten dificultades en sus relaciones sexuales o en su ánimo general con ese decaimiento inexplicable en estos años del climaterio, o que presenten sequedad vaginal que provoque incomodidad a ese nivel, o que tengan necesidad de proteger los huesos por pérdida de masa ósea…. Son por lo tanto, muchas mujeres las susceptibles de recibir beneficio por emplear este maravilloso fármaco.

¿Cuáles serían sus pro y cuáles sus contra?

En realidad hay pocos “contra” pues se ha demostrado prospectivamente que no produce alteración alguna a nivel endometrial por lo que no provoca sangrado alguno a ese nivel. Tampoco aumenta la densidad mamaria con lo que cuida las mamas de nuestras pacientes sin temores de los que se producen cuando se emplean otras sustancias. Si a eso añadimos que al mismo tiempo tiene esa acción euforizante, mejoradora del status general con unmejor ánimo y una mayor y mejorada respuesta sexual y que, por supuesto, quita los bochornos, los sofocos de las mujeres….se convierte en un producto muy seguro y muy versátil en esta época del climaterio sintomático.

Comparado con otros tratamientos que se utilizan en el climaterio, sobre todo para tratar los sofocos o bochornos ¿qué efectividad tiene la tibolona?

Extraordinariamente efectivo y, lo que es muy importante, sin otros efectos secundarioscomo el aumento de turgencia mamaria y los dolores de las mamas, secundarios a ella. Por ello estaría indicado en aquellas mujeres que no desean tomar estrógenos puros por las razones que fueren aunque tengan necesidad de ellos (situación contradictoria muy frecuente en la clínica diaria). Finalmente, además, se puede mantener durante largo tiempo de empleo sin mayores problemas e incluso entre pacientes de alto riesgo….

Muchos sexólogos recomiendan tibolona para el aumento de la libido ¿es una indicación acertada?

Ciertamente no es desacertada; tenemos múltiples estudios experimentales con Tibolona que han demostrado una acción muy especial en el terreno de la sexualidad y del deseo sexualfemenino disminuido o inhibido. Recuérdese que ésta es una queja muy frecuente y una situación muy ampliamente sufrida por las mujeres post-menopáusicas en muchas latitudes del mundo. No me extraña que sea un fármaco “tan amigo” de los sexólogos que tratan a estas pacientes de función sexual tan deteriorada.

¿Tiene buena aceptación entre las mujeres?

Claro, ya lo creo…. Puede resultar másdifícil explicar hasta qué punto es buena en tantos frentes diferentes (hueso, piel, vagina, hueso, sexo, vasos sanguíneos…..) que probarla por parte de las mujeres y convencerse que “hay un antes y un después” del comienzo de su empleo. Por otro lado su perfecta tolerancia y su facilidad de empleo (vía oral; un comprimido de 2.5 mg cada día) lo hacen un fármaco ideal en estos problemas del síndrome climatérico que tanta calidad de vida resta a nuestras pacientes

Menopausia: personalización de las terapias y tiempo de la imaginación

Artículo publicado en mimenopausia.com

Las mujeres necesitamos información sobre los tratamientos para la menopausia porque, si bien lamenopausia no es una enfermedad, sino un hecho fisiológico, afecta nuestra salud y nuestro diario vivir demeritando nuestra calidad de vida.

Los tratamientos más conocidos y que al mismo tiempo despiertan más polémica y reticencia (finalmente como dice el refrán: “ante la duda abstente”) son los tratamientos de reemplazo hormonaltratamientos hormonales sustitutivos.

Pero, como no es lo mismo lo que dice la prensa que necesita vender noticias, que lo que dicen los expertos, científicos serios que trabajan con datos estadísticos y que hacen investigación epidemiológica, es que acudimos a un reconocido profesional en el climaterio, que además es entusiasta, generoso y nos anima a las mujeres en este difícil proceso. Este médico excepcional es el dr. José Luis Neyro y estas son las preguntas que le hicimos:

Después de los  estudios WHI hubo replanteos, estudios y finalmente consenso con respecto a que los tratamientos de reemplazo hormonal deben utilizarse cuando la mujer lo necesita – para tratar el síndrome climatérico – en la menor dosis efectiva posible y el menor tiempo posible. Terapia de estrógeno solo para las mujeres sin útero, estrógeno combinado con progestina para mujeres con útero, secuencial o contínua según menstrúen o ya hayan tenido menopausia (última menstruación). También en algún momento se habló de estrógenos solos en períodos de tiempos cortos e intermitentes. También ha salido un estudio que habla de utilizar sólo progesterona. ¿En qué estamos ahora en terapia de reemplazo hormonal o sustitutiva?

Sinceramente creo que estamos tratando de recuperar la cordura que perdimos innecesariamente y en la fase de replantearnos la calidad de vida de las mujerespostmenopáusicas como prioritarias en nuestra tarea. Hemos aprendido de toda aquella vorágine de extrapolaciones equivocadas, que la individualización de las terapias es mandatoria, que no hay café para todas… Que no es lo mismo tratar a usuarias no afectas de nada que a enfermas con su calidad de vida muy mermada; que no es igual abordar el manejo de mujeres demás de 65 años asintomáticas, que tratar el síndrome climatérico de mujeres de 50 años; que es diferente la postmenopausia tardía de los 63 años que la transición menopáusica; que no es lo mismo el estrógeno natural que los diferentes sintéticos mucho más potentes….; que no es igual proteger el útero con gestágenos sintéticos que con progesterona natural….

También estamos en tratar de emplear otras drogas como diferentes antidepresivos adiferente dosis para ayudar a según qué tipo de mujeres; igualmente estamos en probar si determinados gestágenos a determinadas dosis (siempre la individualización….) pueden ayudar a determinadas mujeres….

A pesar que los médicos especialistas coinciden en que la terapia de reemplazo hormonal es la más efectiva para el síndrome climatérico, la mejor en la relación costo-beneficio, además que trata simultáneamente todos sus síntomas, hay poca aceptación por parte de las mujeres, en México sólo un 1.25% de las mujeres se adhiere al tratamiento y en España según datos de la AEEM un 2% ¿usted cree que es solamente por falta de información o miedo de las mujeres, o que no les resulta tan beneficiosa?

Estoy absolutamente convencido y lo hemos probado con investigaciones epidemiológicas  que las noticias malas en relación con las terapias hormonales y su repercusión en los medios son de mucho más impacto que toda la ciencia acumulada en años de investigación, pero no solo entre las mujeres sino entre los propios profesionales de la ginecología.

Hay múltiples pruebas sobre la mejora de la calidad de vida y sobre las condiciones de salud de la mujer en su transición climatérica con las terapias hormonales; las usuarias lo reconocen igualmente. Sin embargo, de un lado la falta de información y de otro la falta de dedicación de los profesionales a explicarlo con claridad hacen que el panorama que usted plantea sea una realidad, no solo en Méjico o en España sino en todo el mundo occidental.

Ella y el abanico.comhizo una entrevista este mismo mes al Dr. Santiago Palacios sobre diferentes aspectos de la menopausia en España y preguntado sobre “si ha variado el concepto de menopausia desde que él practica la ginecología”contestó: Al principio mucho, pero ahora hay un parón, debemos seguir progresando. ¿coincide usted con que estamos en un parón?

Completamente de acuerdo con mi colega el afamado Dr. Palacios, un adalid de la investigación clínica en estos asuntos a nivel internacional. Como él dice, se observa un parón por muchos de los que, supuestamente, cada día se ocupan de estas cuestiones; no podemos seguir mirando hacia atrás para “lamernos nuestras heridas”.

Existen muchas y buenas ideas para la investigación; del otro lado, también hay una enorme cantidad de pacientes que cada día nos demandan más ymás…No podemos defraudar tantas iniciativas de buenos profesionales ni tanta demanda social…

¿Por dónde intuye usted que podrían venir nuevos tratamientos o progresos?

Sabemos mucho másde lo que sabíamos en el terreno de las influencias de los neurotransmisores del bienestar en la forma de estar en el mundo y su repercusión en lacalidad de vida individual. Hay que profundizar en esos terrenos para mejorar el manejo clínico del síndrome climatérico.

Tenemos una enorme cantidad de conocimientos y de nuevos abordajes de la salud vaginalen el climaterio medianotardío, la gran olvidada de todos estos años de zozobra y abandono de la menopausia, como si con ella llegara la jubilación sexual…. Es un campo con un futuro espléndido, ciertamente.

También hemos progresado mucho en el terreno de la investigación en Osteoporosis, gravemente condicionadora de la salud entre mujeres no vigiladas; tenemos nuevas drogas con nuevos abordajes referidos a las terapias secuenciales.

Nuestro compromiso pasa por seguir avanzando aunque las condiciones socioeconómicas de un mundo en crisis financiera global nos lo hagan más y más difícil cada día; es el tiempo de la imaginación y de la personalización de nuestras terapias…

Existe futuro másallá… Abordémoslo ya mismo… Las mujeres lo demandan….y lo merecen¡¡¡¡

Los sofocos en la menopausia, el tratamiento hormonal

El tratamiento de los sofocos consiste siempre en administración de hormonas sexuales femeninas exactamente las mismas que fabrica el ovario lo que sucede es que la dosis y el tipo de producto y la vía de administración pueden ser distintos para cada mujer.

Las hormonas son siempre las mismas se llaman estrógenos y se pueden administrar por vía oral en pastillas y desde ese punto de vista hay estrógenos
naturales y estrógenos sintéticos. Los parches sin embargo son sólo estrógenos naturales por tanto digamos que los estrógenos sintéticos solón existen por vía oral.

Los ginecólogos tratamos de darla dosis más pequeña posible para quitarle a usted o su amiga a cualquier mujer de su edad se evite lasincómodas las terribles sofocaciones
incluso el sudor nocturno el insomnio y la irritabilidad y toda la sintomatología de la que hemos hablado.

Los tres pilares básicos son que la mujer admita el tratamiento porque lo necesita y está de acuerdo con el médico que las hormonas sean lo más naturales posibles y que la dosis administrada sea la más baja posible.

El Denosumab y sus aportaciones al tratamiento de la osteoporosis

El dr. neyro explica las ventajas del tratamiento con Denosumab y sus aportaciones al tratamiento de la osteoporosis

 

Denosumab (DMAB) es un anticuerpo monoclonal, el primero totalmente humano, que actúa como un potente y totalmente específico inhibidor del ligando del RANK (RANK-L)1-3. Esta unión evita la interacción del RANK-L / RANK, inhibiendo la formación, la función y la supervivencia de los osteoclastos, lo que a su vez provoca una disminución de la resorción ósea en el hueso trabecular y cortical.1 DMAB ha sido aprobado por la Unión Europea para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con riesgo elevado de fracturas y también (aunque se sale del ámbito de la actuación ginecológica) para el tratamiento de la pérdida ósea asociada con la supresión hormonal en hombres con cáncer de próstata con riesgo elevado de fracturas.1,2 La dosis recomendada es de 60 mg administrados en una única inyección subcutánea una vez cada 6 meses en el muslo, el abdomen o la parte posterior del brazo.1.3 Actualmente, Prolia® (que es el nombre comercial de Denosumab) está pendiente de negociación de precio y reembolso en España, por parte del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.

 

Actualmente, están en marcha o terminados ya hasta un total de 46 ensayos clínicos (ECs) en los que DMAB se compara con placebo o con diversas drogas ya aprobadas en el terreno de las enfermedades del metabolismo óseo como Alendronato (ALN), Teriparatida, Ácido Zoledrónico…, entre otras, en orden a comparar su eficacia y seguridad en el control y el tratamiento de la Osteoporosis (OP) postmenopáusica y su prevención, de la pérdida de masa ósea asociada a las metástasis del cáncer de próstata, del mieloma múltiple, tumores sólidos, tumores de células gigantes, de la artritis reumatoidea o la relacionada con el tratamiento con inhibidores de aromatasa en pacientes con cáncer de mama, etc, etc.4 Todo ello, condiciona que a día de hoy dispongamos ya de más de veinte mil pacientes participantes y estudiados en ECs fase III, sin tener todavía el fármaco comercializado aunque sí aprobado; probablemente, cuando esos ECs concluyan será aprobado para nuevas y diversas indicaciones clínicas ligadas a algunas de esas enfermedades.

 

Es objetivo de este trabajo revisar someramente los datos más significativos de los ECs fase III que han mostrado la eficacia y la seguridad de DMAB, así como aquellos otros más sugestivos de la eficacia comparada contra el patrón oro de la investigación en OP cual es el ALN, en tanto que es el fármaco sobre el que se tiene más experiencia acumulada (hasta diez años) en el manejo de esta enfermedad.

 

ESTUDIO FREEDOM.

 

FREEDOM es un EC fase III, internacional, aleatorizado y doble ciego, en el que se evaluó la eficacia y la seguridad de DMAB para reducir el riesgo de fractura en pacientes posmenopáusicas afectas de OP. Fueron incluidas 7.868 pacientes que se aleatorizaron para recibir 60 mg de DMAB (n = 3.902) o placebo (n = 3.906) por vía subcutánea cada 6 meses. El objetivo primario fue determinar la reducción en el número de nuevas fracturas vertebrales a los 36 meses y como objetivos secundarios: evaluar los tiempos hasta la primera fractura no vertebral y la primera fractura de cadera. Se pudieron incluir pacientes tratadas previamente con bisfosfonatos orales, siempre y cuando la duración del tratamiento fuera inferior a 3 años y la terapia se hubiera discontinuado durante 12 meses. La media de edad de los sujetos fue de 72,3 años y las medias de puntuaciones T (T-score) de la densidad mineral ósea (DMO) fueron -2,8 en la columna lumbar, -1,9 en la cadera total y -2,2 en el cuello femoral.2,3,5 El tratamiento con DMAB redujo de forma significativa el riesgo de nuevas fracturas vertebrales, de cadera y no vertebrales frente a placebo (como muestra resumidamente la figura 1).2,3,5 En un sub-estudio de 441 pacientes realizado en el mes 36, DMAB incrementó de forma significativa la DMO en un 9,2% en la columna lumbar y en un 6,0% en la cadera total en comparación con placebo (p < 0,001). Además, DMAB redujo significativamente el C-telopéptido sérico (CTX) en un 86%, 72% y 72% en los meses 1, 6 y 36, respectivamente, en comparación con placebo (p < 0,001) en los 160 pacientes incluidos en un sub-estudio de marcadores de recambio óseo.5 No hubo diferencias significativas en la incidencia global de efectos adversos entre los sujetos que recibieron DMAB y los que recibieron placebo (92,8% frente a 93,1%, respectivamente), y la aparición de efectos adversos graves o la interrupción del tratamiento del estudio por efectos adversos también fueron similares. Un 82% de las pacientes completaron el estudio y un 76% recibieron todas las inyecciones. No se observaron diferencias significativas en la incidencia global de neoplasias malignas, acontecimientos cardiovasculares e infecciones. Se notificaron casos de eccema en el 3,0% de las pacientes del grupo de DMAB frente al 1,7% del grupo placebo (P < 0,001) y de celulitis, como efecto adverso grave, en el 0,3% del grupo de DMAB frente a < 0,1% en el grupo placebo (p = 0,002). Asimismo se describieron las siguientes diferencias significativas entre DMAB y placebo: 1) caídas no asociadas con una fractura (4,5% frente a 5,7%, p = 0,02), 2) flatulencia (2,2% frente a 1,4%, p = 0,008) y 3)conmoción (< 0,1% frente a 0,3%, p = 0,004), respectivamente. En este estudio ningún sujeto desarrolló anticuerpos neutralizantes anti-DMAB y no se notificaron casos de osteonecrosis de los maxilares a los 3 años de seguimiento.5

 

Recientemente se han presentado los resultados de la primera extensión a cinco años de este estudio 6 (con el esquema terapéutico que se resume en la figura 2) que continuará hasta los diez años, con la confirmación de que la reducción de las fracturas vertebrales continúa en los años cuatro y cinco, manteniéndose un ritmo adecuado de incremento de la DMO durante todo ese tiempo; no se produjeron ni más ni diferentes efectos adversos en los años cuarto y quinto respecto de lo ya conocido con anterioridad. Obviamente, en el diseño de esta extensión se prescindió del brazo comparador de placebo, una vez que se hubo demostrado en los primeros tres años la superioridad en eficacia de DMAB respecto de placebo.

 

ESTUDIOS COMPARATIVOS CON ALENDRONATO.

 

Alendronato sódico es un bifosfonato (BF) que actúa mediante una inhibición específica de la resorción ósea mediada por los osteoclastos. Inhibe la enzima farnesil-pirofosfato-sintetasa en la vía del mevalonato. BFs en general, son análogos sintéticos del pirofosfato que se unen a la hidroxiapatita del hueso. ALN se describe químicamente como una sal monosódica trihidratada del ácido bifosfónico (4-amino-1-hidroxibutilideno).7 Evidentemente, los mecanismos de acción farmacológica de DMAB y de ALN son totalmente diferentes aunque su objetivo terapéutico sea el mismo.

 

Existen dos estudios de comparación directa entre DMAB y ALN, ambos de un año de duración, los estudios DECIDE y STAND. Dichos estudios evaluaron la densidad mineral ósea (DMO) como variable principal y no fueron diseñados para estudiar el efecto de DMAB en la reducción de facturas, en función del corto espacio de tiempo de duración prevista en ambos.

 

1. ESTUDIO DECIDE.

DECIDE (Determining Efficacy: Comparison of Initiating Denosumab versus Alendronate)  fues un estudio de asignación aleatoria, doble ciego, internacional y de no inferioridad, que tenía como objetivo evaluar la eficacia y la seguridad de iniciar un tratamiento con DMAB respecto a ALN e incluyó a 1.189 pacientes posmenopáusicas con baja DMO. Las pacientes tratadas previamente con BFs completaron un periodo de lavado de tres meses de duración previo a la aleatorización. Todas las pacientes fueron aleatorizadas a recibir 60 mg de DMAB por vía SC cada 6 meses (n = 594) y placebo por vía oral cada semana o 70 mg de ALN por vía oral una vez a la semana (n = 595) y placebo por vía SC cada seis meses. La variable principal del estudio fue evaluar el porcentaje de cambio en la densidad mineral ósea en la cadera total desde el valor basal hasta los 12 meses.8

 

DMAB incrementó significativamente la DMO en la cadera total comparado con ALN, así como en todos los otros sitios evaluados, tanto en el mes 6, el primer tiempo medido, como en el mes 12. El tratamiento con DMAB resultó en mayores incrementos en la DMO a los 12 meses comparado con ALN en todos los sitios medidos (figura 3).8

 

No se observó ninguna diferencia significativa en la incidencia global de acontecimientos adversos (AA) entre los sujetos tratados con DMAB respecto a los tratados con ALN (80,9% vs. 82,3%, respectivamente, p= 0,60). Este estudio como hemos comentado, no fue diseñado para comparar la incidencia de fracturas y las fracturas fueron notificadas como efectos adversos; En conjunto, un número similar de pacientes en ambos grupos reportaron más de una fractura durante el estudio [24 (4,0%) con DMAB; 19 (3,2%) con ALN].8

 

2. ESTUDIO STAND.

 

STAND (Study of Transitioning from AleNdronate to Denosumab) fue un estudio internacional, aleatorizado, doble ciego, con doble enmascaramiento, controlado con tratamiento activo, de grupos paralelos y de no inferioridad que incluyó a pacientes posmenopáusicas con baja DMO (entre -2,0 y -4,0), previamente tratadas con 70 mg de ALN a la semana, siendo un criterio de inclusión que las pacientes debían haber recibido tratamiento con ese fármaco como mínimo seis meses antes del inicio del estudio. Todas las pacientes fueron aleatorizadas a recibir 60 mg de DMAB (n = 253) por vía subcutánea (SC) cada 6 meses y placebo por vía oral cada semana o 70 mg de ALN por vía oral a la semana (n = 251) y placebo por vía SC cada seis meses. El objetivo principal del estudio fue evaluar el cambio en la DMO de la cadera total a los 12 meses.9

 

A los 12 meses del estudio, las pacientes que iniciaron tratamiento con DMAB experimentaron un aumento significativo de los valores de la DMO en la cadera total y en la columna lumbar respecto a las pacientes que continuaron con ALN, como muestra la figura 4. Adicionalmente, también se observaron incrementos significativos en el grupo de DMAB respecto el grupo de ALN en los valores de DMO en el cuello del fémur y en el tercio distal de radio (p ≤ 0,0121). A los seis meses de tratamiento con DMAB se observó un incremento significativo en la DMO en la columna lumbar y en todas las localizaciones esqueléticas femorales evaluadas (p < 0,05).9 No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa en la incidencia global de acontecimientos adversos entre el grupo tratado con DMAB respecto al grupo tratado con ALN (77,9% vs. 78,7%, respectivamente). Los efectos adversos más frecuentes fueron nasofaringitis, dolor de espalda, artralgias, dolor en las extremidades y estreñimiento. Los efectos adversos graves, incluyendo neoplasias o infecciones graves, no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

 

Este estudio tampoco fue diseñado para comparar el índice de facturas; sin embargo, las fracturas se notificaron como un efecto adverso en 8 pacientes del grupo con DMAB (3,2%) y 4 pacientes con ALN (1,6%).9

 

CONCLUSIONES.

 

Denosumab es un nuevo tratamiento perteneciente al novedoso grupo de las terapias biológicas y está indicado en el manejo de la Osteoporosis postmenopáusica, que constituye el primer anticuerpo monoclonal totalmente humano que actúa bloqueando de manera reversible y extraordinariamente rápida el RANK-L.

 

Ha sido probado en ECAs vs placebo, durante tres años con extensión recientemente presentada a cinco años demostrando en ese tiempo:

  • haber sido bien tolerado con un perfil de efectos adversos escasos y estables durante la extensión hasta el quinto año de forma similar a lo sucedido en los tres primeros 2,3,5,6

  • en el estudio FREEDOM demostró mantener la reducción del turnover óseo, aumentando considerablemente la DMO año tras año,

  • con una significativamente baja incidencia de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales. Idéntico resultado al reducir la incidencia de nuevas fracturas de cadera ya en el tercer año.

  • En los ECAs (fase II) a seis y ocho años ha demostrado un continuo incremento de DMO perfectamente homogéneo año a año y en todas las localizaciones (columna lumbar y cadera).

 

Además se ha mostrado significativamente más activo que ALN en dos diferentes ECs en el aumento de la DMO en muy diferentes localizaciones.

 

Su elevada especificidad por el RANK-L lo hace especialmente seguro y bien tolerado; no se ha descrito la formación de anticuerpos neutralizantes anti-DMAB hasta este momento. No ha mostrado influencia ninguna en la aparición de fracturas atípicas de fémur de localización sub-trocantérea ni incrementado el riesgo relativo de osteonecrosis mandibular.

 

BIBLIOGRAFÍA.

 

1.- Ficha técnica Prolia® (denosumab). Laboratorios Amgen SA. ec.europa.eu/health/documents/community…/anx_79008_es.pdf

2.- Neyro JL, Blanco S: Denosumab, resultados de las fases II y III en osteoporosis postmenopáusicas. Actas oficiales del Encuentro Nacional de Salud de la Mujer SAMEM 2009, Instituto Palacios. Madrid, febrero 2009.

 

3.- Neyro JL, Cano A, Palacios S: Regulación del metabolismo óseo a través del sistema RANK-RANKL-OPG: perfil de acción de Denosumab en el tratamiento de la osteoporosis (en prensa)

 

4.- Disponible en http://www.clinicaltrials.gov/ct2/results?term=denosumab. Última consulta 11.01.11

 

5.-  Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009; 361:756-765. Disponible en: http://delivery.sheridan.com/downloads/mobile/NEJM_156148_Cummings_21470.exe.

 

6.- Papapoulos S, Bone HG, Brandi ML et al. Five Years of Denosumab exposure in women with postmenopausal Osteoporosis: results from the first two years of the FREEDOM extension study. ASBMR 2010 Annual Meeting. October 15–19, 2010. Toronto, Ontario, Canada.

 

7.- Ficha técnica Fosamax® (Alendronato). Laboratorios Merck Sharp & Dohme Ltd

.

8.- Brown JP, Prince RL, Deal C, et al. Comparison of the effect of denosumab and alendronate on BMD and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with low bone mass: a randomized, blinded, phase 3 trial. J Bone Miner Res. 2009; 24:153-161. Disponible en: http://delivery.sheridan.com/downloads/mobile/JBMR_152185_CP.exe.

 

9.- Kendler DL, Roux C, Benhamou CL, et al. Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women transitioning from alendronate therapy. J Bone Miner Res. 2010;25:72-81.Disponible en: http://delivery.sheridan.com/downloads/mobile/JBMR_162485_CP.exe.

Figura 1. Resumen de los resultados del estudio FREEDOM; se aprecia reducción (siempre significativa) a tres años del RR de fracturas vertebrales (-68%), no vertebrales (-20%) y de cadera (-40%). Igualmente, en el lado derecho se muestran las incidencias comparadas de las fracturas de esas localizaciones, respecto de lo ocurrido en el grupo de placebo.

Figura 2. Diseño del estudio de extensión de FREEDOM durante diez años, abarcando hasta los años cuatro y cinco con los resultados que se muestran en el texto, con diseño internacional, prospectivo, abierto con brazo terapéutico sin comparación para la extensión. Por razones éticas, el grupo placebo, una vez confirmados sus peores resultados hasta el año tres, fue reasignado a DMAB, al objeto de que toda la población del estudio pudiera beneficiarse de su empleo continuado (modif. de la cita 6)

 

   

Figura 3.  Cambios en la DMO a los 12 meses respecto a los valores basales, comparando DMAB vs ALN de forma aleatorizada en el estudio DECIDE (modif.. de la cita 8). En todas las localizaciones estudiadas, DMAB se mostró significativamente superior a ALN.

Figura 4.  Cambios en la DMO a los 12 meses respecto a los valores basales, tanto en la cadera total (objetivo primario) como en la columna lumbar (objetivo secundario), cuando se comparó el empleo de DMAB vs ALN en el estudio STAND (modif.. de la cita 9).