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Tratar las náuseas y vómitos en el embarazo precoz es una de las necesidades más habituales en el control gestacional.

Y es que una de las (casi) constantes de la gestación es el incremento de las sensciones nauseosas y los vómitos incluso, que para muchas mujeres pueden ser el aviso (junto con su falta menstrual…) de que se ha producido el comienzo del embarazo.
El tema es tan generalizado, dependiendo de una especial y personal susceptibilidad a la hormona corio-gonadotrófica (HCG), que parece ser el origen del cuadro…., que hasta el 80% de las mujeres embarazadas experimentan algún grado de náuseas y vómitos en el embarazo. Según indican Oliveira y cols. en su artículo publicado en la Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología, aproximadamente en un tercio de estas mujeres, las náuseas y los vómitos en el embarazo provoca una carga clínica, psicológica y económica significativa, que afecta negativamente su relación de pareja, su eficiencia en el trabajo, pudiendo provocar deshidratación y eventualmente incluso hospitalización.
Los expertos aclaran que la pérdida de pseso continuada o/y la deshidratación son señales inequívocas de la necesidad de ingresar a la paciente. Pero no solo causan esos deterioros con merma de la calidad de vida de la gestante, sino que están implicadas en serios trastornos neurológicos del neonato por lo que cada vez ponemos más énfasis en su tratamiento eficaz, comenta el Dr. Neyro, que ya trató este asunto hace unos meses en http://www.neyro.com/2015/05/27/las-nauseas-matutinas-pueden-acompanarse-de-problemas-de-desarrollo-neurologico-en-los-neonatos/.
En la investigación que ahora se comenta, el equipo redactor del manuscrito señala que desde el punto de vista farmacológico se ha intentado con una variedad de medicamentos que han tenido éxito variable. Asimismo, cabe destacar que existen pocos datos para orientar la elección de que fármaco antiemético utilizar para las náuseas y los vómitos durante el embarazo.

Otro estudio publicado en Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research, comparó la efectividad de la vitamina B6 y dimenhidrinato para las náuseas y vómitos gestacionales. Sus autores, Babaei y cols., seleccionaron para la investigación a 140 mujeres embarazadas con una edad gestacional < 16 semanas que presentaban síntomas de náuseas y vómitos. Está disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24834091.

En este estudio, las pacientes fueron ubicadas en forma aleatoria en un grupo A (n = 70) y un grupo B (n = 70). Las del grupo A recibieron 1 comprimido de vitamina B6, mientras que las pacientes del grupo B recibieron 1 comprimido de dimenhidrinato por día; los comprimidos presentaban idéntico aspecto. Se evaluó el grado de náuseas y vómitos por la calificación de síntomas físicos de Rhodes.
José Luis Neyro nos aclara que el llamado Rhodes Index of Nausea, Vomiting and Retching (en la imagen justo arriba)consiste en tres subescalas: náuseas, vómitos y arcadas, con ocho ítems y mide los niveles y los trastornos causados por éstos; el rango de puntuación posible es 8 a 40 y representa desde ningún síntoma hasta síntomas máximos. El punto de corte para los síntomas graves es 33. Originalmente, fue creado por Rhodes en 1984 para medir los síntomas de náuseas y vómitos asociados con la quimioterapia, pero este índice se ha validado en estudios de las náuseas y vómitos del embarazo por auores como O’Brien en 1996 y Zhou en 2001.
En el trabajo que ahora comentamos, el equipo menciona que 135 mujeres (de las 140 inicialmente consideradas para el estudio) volvieron para el seguimiento. El dimenhidrinato y la vitamina B6 disminuyeron en forma significativa la calificación de las náuseas y vómitos de 8,3 (7,4) a 2,8 (2,0) y de 8,6 (2,9) a 3,8 (2,3) respectivamente. El cambio de calificación media después del tratamiento con dimenhidrinato fue mayor que con vitamina B6.
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A partir de estos resultados, los autores concluyen que tanto el dimenhidrinato como la vitamina B6 fueron efectivos para el tratamiento de las náuseas y vómitos en el embarazo precoz. De todas formas, señalan que el dimenhidrinato fue más efectivo que la vitamina B6.
En honor a la verdad, señala el Dr. Neyro desde la atalaya de su experiencia, cuando se revisan otras publicaciones es preciso puntualizar que las decisiones de los profesionales de la salud acerca de los tratamientos deben tener en cuenta la falta de pruebas claras y consistentes encontradas en muchas revisiones y reconocer que actualmente no es posible identificar de forma confiable intervenciones seguras y efectivas para las náuseas y los vómitos en el primer trimestre de embarazo, con una determinada medicación concreta por encima de las demás (ver en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20824863).
Seguramente la insistencia en aportar a la gestante con vómitos al mismo tiempo medidas dietéticas, de reposo y farmacológicas, muchas de ellas no bien evaluadas a priori con rigor científico, está en la base de las dificultades de reconocimiento de los verdaderos valores de todas esas medidas, destaca el ginecólogo José Luis Neyro. Por ello las revisiones sistemáticas de la literatura no permiten afirmar o negar con rigor cuáles son más eficaces de todas las medidas tomadas.
Seguiremos investigando…..

Referencias:

Babaei AH et al, A randomized comparison of vitamin B6 and dimenhydrinate in the treatment of nausea and vomiting in early pregnancy. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research. 2014;19 (2):199-202.

Oliveira LG. et al, Comparación entre Ondansetrón y Doxilamina más Piridoxina para el tratamiento de las náuseas en el embarazo. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. vol. 80 no.2 Santiago abr. 2015 http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262015000200015

Matthews A, Dowswell T, Haas DM, Doyle M, O’Mathúna DP. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD007575. doi: 10.1002/14651858.CD007575.pub2

OMS espera que en unas semanas se conozca la relación entre el virus Zika y la microcefalia observada

La Organización Mundial de la Salud – OMS, ha declarado el virus Zika como «una emergencia de salud pública de importancia internacional». La rápida propagación del virus está causando gran preocupación a nivel internacional – y en particular en América Latina y América del Sur – donde se han registrado miles de infecciones, incluyendo numerosos casos de mujeres embarazadas.
Expertos OMS han señalado la posibilidad de que en unas semanas se pueda ya conocer la relación real que existe entre el virus del Zika y el desarrollo de la microcefalia en los bebés. Entre tanto, en todo el mundo, también en España, se están reconociendo casos de infección por virus Zika, probablemente importados de los países donde la presencia del mosquito transmisor del Virus es muy habitual; hablamos, nos recuerda JL Neyro, del Aedes Aegypti, agente trasmisor igualmente de los virus que producen el Dengue, la infección por Chikungunya y la propia fiebre amarilla.
El virus de Zika es un virus emergente transmitido por mosquitos que se identificó por vez primera en Uganda, en 1947 en macacos de la India a través de una red de monitoreo de la fiebre amarilla selvática. Posteriormente, en 1952, se identificó en el ser humano en Uganda y la República Unida de Tanzanía. Se han registrado brotes de enfermedad (hasta ahora) por este virus en África, las Américas, Asia y el Pacífico.
Además, la organización ha asegurado que se necesitan unas semanas «más» para poder establecer la asociación entre el virus y el síndrome Guillain-Barre aunque, según han señalado los expertos, es «muy probable» que exista como complicación, afortunadamente infrecuente de momento, destaca José Luis Neyro. Se puede obtener más información sobre el tema en la nota que publicó la propia OMS en febrero 2016 y que está disponible en http://www.who.int/mediacentre/factsheets/zika/es/.

Actualmente, la OMS está revisando las investigaciones que se están realizando sobre el virus Zika con el objetivo de priorizar los productos médicos, especialmente las herramientas de diagnóstico, y acelerar las estrategias.

Por el momento, la mayor parte de los estudios que podrían ser útiles para el virus de Zika se han llevado a cabo en relación con otros flavivirus, como los del dengue o la fiebre amarilla. En este sentido, la organización ha recordado que las pruebas diagnósticas son las que más urgen, dado que permiten distinguir el virus del Zika de otros flavivirus transmitidos por los (mismos) mosquitos causantes de patologías similares.

De hecho, hay diez empresas de biotecnología que están ya finalizando la realización de nuevas pruebas y otras diez que están en diferentes fases de desarrollo. Estas herramientas podrían estar comercializadas en unas semanas, según han asegurado los expertos de la OMS.

El 5 de febrero de 2016, la OMS realizó un llamamiento a las empresas y otras entidades interesadas para que presentasen posibles soluciones en el marco del procedimiento ‘Evaluaciones y listas de emergencia’, el cual garantiza que los productos aceptados tienen niveles razonables de calidad y eficacia y, a su vez, permite que los organismos de las Naciones Unidas, las organizaciones no gubernamentales y los países los adquieran con confianza.

Hay al menos 12 grupos trabajando en vacunas contra el virus de Zika, aunque son dos las que «parece que están más avanzadas»: una vacuna de ADN que están realizando expertos de los National Institutes of Health de Estados Unidos y otra que está realizando la compañía farmacéutica Bharat Biotech. Ahora bien, hasta dentro de unos 18 meses no se iniciarán los ensayos clínicos en personas.

Además, la OMS ha recordado que también se están realizando algunos estudios sobre medidas profilácticas que podrían funcionar «del mismo modo» que en la profilaxis del paludismo.

«La fumigación seguida de la liberación controlada de mosquitos modificados genéticamente es una posibilidad a considerar para detener la propagación del virus de Zika», ha argumentado la OMS, para informar de que está estableciendo redes de apoyo a los organismos de reglamentación para acelerar la aprobación de ensayos clínicos en los países.

Finalmente, prosigue, está favoreciendo la promoción de obtención de muestras y el intercambio de datos entre los grupos que están analizando el virus para garantizar que la investigación y el desarrollo cuenta con los «mejores» datos científicos.
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En la clasificación de países por tasa de gemelaridad España ocupa el tercer lugar

Existe una frase hecha ya que afirma que «el embarazo gemelar ha venido para quedarse entre nosotros» a tenor de las cifras que ya van siendo cada vez más estables en nuestro país, según relata José Luis Neyro, experto en técnicas de reproducción asistida (TRAs). De hecho, la gestación múltiple se ha duplicado en los últimos veinte años en España: si en 1996, segúnel Instituto Nacional de Estadística (INE), nacieron 4.433 gemelos frente a 354.729 partos únicos, en 2012 por ejemplo, hubo 436.096 partos sencillos y 9.796 partos dobles; es decir se ha pasado del 1,24 por ciento de gemelos al 2,24%.

Y es que España lidera las estadísticas de partos múltiples y «es el tercer país del mundo con nacimientos de gemelos», con una tasa media que ronda el 4% en estos momentos, ha explicado María de la Calle, jefe de la Unidad de Gestaciones Múltiples del Hospital La Paz, en Madrid, un dato muy por encima de la media establecida en entre el 1 al 1,5 por ciento de los partos. Ciertamente en España se hace mucha reproducción asistida y ello colabora en estos datos estadísticos, sin duda, afirma JL. Neyro en su relato (ver en http://www.neyro.com/2012/06/04/espana-registra-86-000-ciclos-anuales-de-tecnicas-de-reproduccion-asistida/)

Efectivamente, «estamos a la cabeza de Europa porque somos un país donde se hacen muchas técnicas de reproducción asistida, y donde se transfieren dos embriones o más; sin embargo, en otros países, como los escandinavos, está prohibido por ley transferir más de un embrión». Es un hecho cierto que constatamos hace ya un tiempo y que comentamos en este mismo lugar (ver en http://www.neyro.com/2014/11/14/la-gestacion-multiple-como-complicacion-de-la-reproduccion-asistida/).

No obstante, también tiene que ver la edad media en la que las mujeres se quedan embarazadas. «En España cada vez se va posponiendo más la edad de embarazo, y a partir de los 35 años aumenta la tasa de embarazo gemelar, independientemente de que se someta a una trasferencia de embriones». La edad, por otro lado, también aumenta entre las usuarias de estas Tras de forma gradual y paso a paso (léase más en http://www.neyro.com/2015/01/26/aumenta-la-edad-media-de-las-pacientes-en-la-reproduccion-asistida/)

De la Calle, especialista de referencia en su centro en embarazos gemelares, acaba de publicar Embarazada de gemelos, un manual para padres editado bajo los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. «El libro surgió de la necesidad de explicar con detenimiento a las pacientes cuáles eran los cambios que se iban a producir en su cuerpo y en los bebés, asumiendo que son gestaciones diferentes a las gestaciones únicas. Pero sobre todo ante la ausencia de un libro o una guía de estas características en España, ya que todo lo que hay son traducciones del inglés».

Cuando una mujer queda embarazada de una gestación gemelar, le viene a la cabeza muchas y diferentes preguntas que a veces causan cierto grado de ansiedad: ¿qué ocurre cuando vienen de dos en dos? ¿Cómo asimilar la noticia? ¿Es muy diferente tener gemelos o mellizos a tener solo uno? ¿Qué complicaciones puede tener este embarazo para la madre? ¿Y para los bebés? ¿Tienen los gemelos más riesgo de nacer con malformaciones por el hecho de ser gemelos? ¿Será siempre un parto mediante cesárea? ¿Cómo será el posparto?

Deberemos explicar claramente a la pareja que «los cambios de una embarazada de gemelos son más precoces y exagerados», lo que significa que suele haber más náuseas, más reflujos y por tanto más ardores de estómago, mas varices, ciática, más anemia, más cólicos o dolor de cabeza, entre otros síntomas; y lo mismo ocurre con las complicaciones: hay más riesgo de diabetes gestacional, hipertensión, preeclampsia, colestasis intrahepática, y, por supuesto, «más riesgo de hospitalización, que se multiplica por seis con respecto a los embarazos únicos».

La gestación en general predispone siempre a la diabetes: el embarazo es diabetógeno, señala el Dr. Neyro en su conferencia; más por lo tanto lo será el riesgo de esta complicación en el caso de la gestación múltiple (como contamos anteriormente en este mismo sitio en  http://www.neyro.com/2014/07/03/la-diabetes-gestacional-afecta-a-una-de-cada-10-mujeres-embarazadas/)

En el libro que ahora comentamos, su autor, el Dr. De la Calle ha recordado que la complicación más frecuente es la amenaza de parto prematuro, además de la mayor preocupación entre las madres. El motivo es la sobredistensión uterina que adelanta las contracciones, «lo que conlleva una mayor frecuencia de ingresos, además de un mayor riesgo de rotura de membrana, algo que también es un motivo de ingreso». Y es que el útero humano está «preparado» para albergar a los fetos de uno en uno y todo en la naturaleza hace que el embarazo múltiple sea una «rareza estadística» (de forma espontánea,) señala José Luis Neyro, si atendemos a las cifras generales que anuncian que la tasa de gemelaridad espontánea no pasaba del 0.4% antes de las TRAs, claro.

Respecto a los riesgos del feto, «hay un poquito más riesgo de malformaciones». Esto se puede dar en las gestaciones monocoriales, que son las que comparten placenta porque esa división del cigoto inicial a veces entraña más riesgos sobre todo de patologías genitourinarias y cardiacas. No suele suceder lo mismo en las gestaciones obtenidas mediante TRAs en las que ya se ha demostrado que esta técnica per se no disminuye el peso de los fetos ni influye negativamente en el tiempo de duración de la gestación cuando se analizan grandes número como quedó demostrado con un estudio muy pormenoriado recuinetemente publicad y del que nos hicimos eco en este blog (ver en http://www.neyro.com/2015/11/25/las-tecnicas-de-reproduccion-asistida-no-influyen-en-el-tiempo-de-gestacion-ni-en-el-peso-de-los-bebes/)


De todos modos, de forma general al menos, «la prematuridad se dispara en los embarazos gemelares; por eso hay que controlarlos para prevenir el riesgo», ha explicado De la Calle, quien recuerda que para evitarlo a partir de la semana 20 hay que empezar a medirles el cuello del útero, algo que normalmente no se haría hasta la semana 40. Nosotros venimos haciendo esta medición hace ya bastantes años de forma sistemática en la mitad de la gestación (destaca José Luis Neyro) para anticiparnos al riesgo e identificar las mujeres con mayor probabilidad de desarrollar una amenaza de parto pretérmino.

«La longitud del cuello es la que mejor nos predice si se va a adelantar el parto. Si es corto, quiere decir que la probabilidad es alta; en estos casos se ha de colocar un pesario cervical para alargar el cuello del útero», ha advertido. Pusimos esperanzas en determinados análisis de sangre y habrá que esperar para saber si ellos nos ayudan en la detección temprana de los prematuros (como señalamos en http://www.neyro.com/2014/05/20/un-nuevo-analisis-de-sangre-podria-prever-los-nacimientos-prematuros/)

La dieta es muy importante en este tema de los gemelares y los pretérmino hasta condicionar seriamente el resultado final (ver en http://www.neyro.com/2014/06/20/la-mala-alimentacion-antes-del-embarazo-aumenta-el-riesgo-de-parto-prematuro/) Se recomienda una alimentación saludable y aumentar la dosis de ácido fólico y de yodo; además, la anemia se multiplica por seis, con lo cual hay que suplementar con hierro a partir del segundo trimestre, y es importante aumentar la ingesta de líquidos.

En cuanto a la actividad física, «las mujeres pueden realizarla siempre que no haya amenaza de parto prematuro». Se recomienda gimnasia para embarazadas y matronatación, adaptadas a gestaciones múltiples. «No se trata de que estén exhaustas sino de que estén un poquito ágiles porque la movilidad va a estar limitada por el sobrepeso. Estimamos que estas embarazadas pueden engordar entre 16 y 25 kilos, cuando parten de un índice de masa corporal normal».

En el caso de los embarazos gemelares, los niños tienden a ser pequeños, ya que a partir de la semana 28 se ralentiza su crecimiento debido a la falta de espacio. De inicio suelen pesar entre 2 y 2,5 kilos, pero los percentiles se estandarizan a medida que van creciendo.

Por otro lado, De la Calle ha admitido que, aunque se realizan un gran número de cesáreas, el parto vaginal es posible. «Siempre que el primero venga de cabeza, y no haya otra contraindicación, el parto puede ser normal», y en el posparto se debe prestar especial atención a la madre. «Lo más importante es ir previniendo lo que pueda pasar, y no esperar a que aparezcan complicaciones». Conocemos muy bien que el riesgo de depresión postparto, señala para finalizar José Luis Neyro, disminuye estadísticamente con el mejor y adecuado control del dolor intra-parto, como señalamos en una noticia publicada en http://www.neyro.com/2014/09/11/el-riesgo-de-depresion-postparto-disminuye-con-un-mejor-control-del-dolor-durante-el-parto/

Los riesgos perinatales aumentan por encima de los 40 años

En los cada vez más frecuentes casos de estimulación ovárica o de transferencia de embriones en diferentes técnicas de reproducción asistida, se multiplican las posibilidades de tener un embarazo múltiple.

Hace ya unos meses veníamos relatando en nuestro web lo que era una evidencia para los expertos en reproducción asistida: el aumento constante de la edad media de la mujeres que inician ciclos de reproducción asistida y lo contamos enhttp://www.neyro.com/2015/01/26/aumenta-la-edad-media-de-las-pacientes-en-la-reproduccion-asistida/. Ahora, los médicos de Quirónsalud han advertido en este mismo sentido que la tasa de abortos, debido al deterioro cualitativo de la función ovárica, aumenta en más de un 51% de los 40 a los 44 años, por lo que cada vez hay más parejas necesitadas de técnicas de reproducción asistida (TRAs) y en los casos de estimulación ovárica o de implantación de embriones «se multiplican las posibilidades de tener un embarazo múltiple».

Así pues, el primer problema que una mujer mayor de 35 años puede encontrarse al decidir ser madre a partir de esa edad es el descenso de su propia fertilidad. Ello es lo natural, señala el experto ginecólogo José Luis Neyro, que recuerda que la edad cronológica no corre pareja a la edad endocrinológica, lamentablemente para los tiempos que corren. Al tiempo, los expertos de Quirónsalud recuerdan que existen también algunos riesgos adicionales relacionados con el embarazo pasados los 40.

La Dra. Noelia Juárez, especialista en ginecología y obstetricia del Hospital de Torrevieja, destaca que «todos los embarazos requieren de hábitos de vida saludables, especialmente en el caso de las mujeres en edad algo más avanzada, por lo que es importante aumentar los cuidados». Además, «conviene valorar las posibles incidencias durante el embarazo y establecer medidas para poder prevenirlas».

En España, hemos comentado con anterioridad que la natalidad se va retrasando casi como en ningún lugar de Europa (ver en http://www.neyro.com/2014/03/26/la-tasa-de-natalidad-en-espana-se-situa-a-la-cola-de-la-union-europea/). Ahora, médicos de Quirónsalud recuerdan que la media de edad para tener el primer hijo se sitúa ya en torno a los 31 años (33.5 en la comunidad autónoma vasca, recuerda JL Neyro). La incidencia de los embarazos en la cuarentena es baja, pero aun así significativa, con un aumento progresivo de embarazos tardíos que llegan a buen término a medida que avanza la tecnología médica y la capacidad de matronas y obstetras para anticipar posibles complicaciones, independientemente de que se trate de una gestación espontánea o a través de un tratamiento de reproducción asistida.

La Dra. Francisca Guirao, especialista en ginecología y obstetricia del mismo centro, explica que «en la cuarentena comienza a hacerse patente el envejecimiento de las células y también se pueden presentar las primeras manifestaciones del acortamiento de los ciclos». El cuerpo de la mujer, de forma natural, trabaja para disminuir las posibilidades de embarazo a medida que esta se acerca a la menopausia…..»aunque su vida personal, familiar y profesional sean plenas» según recuerda José Luis Neyro.

Por ese motivo, las parejas con problemas de concepción, tanto por causa femenina como masculina, se ven necesitadas de acudir, cada vez en mayor medida, a técnicas de reproducción asistida. Por ello, en los casos de estimulación ovárica o de implantación de embriones se multiplican las posibilidades de tener un embarazo múltiple, lo que implica mayor índice de aborto espontáneo, de prematuridad y de cesárea. Téngase en cuenta, por otro lado, que la eficacia de las Tras en España no deja de crecer asimilándose a las mejores en todo el mundo occidental (léase en http://www.neyro.com/2014/07/24/eficacia-del-60-en-la-fecundacion-in-vitro-en-espana/)

Entre los riesgos más importantes de un embarazo tardío se encuentra la posibilidad de anomalías cromosómicas. En concreto, Quirónsalud señala que el trastorno cromosómico más común es el Síndrome de Down, que conlleva diferentes grados de retraso mental, además de otras malformaciones graves. De forma paralela, seguramente obligados por el devenir demográfico de nuestro grupo social, estamos continuamente mejorando las posibilidades diagnósticas de nuestras técnicas de diagnóstico prenatal (como anotamos en http://www.neyro.com/2014/07/20/podemos-diagnosticar-el-98-de-los-casos-de-anomalias-cromosomicas-durante-el-embarazo/)

Estos riesgos aumentan con la edad de la mujer y, para conocer o descartar estos problemas, suele acudirse a la amniocentesis o a otras pruebas de diagnóstico prenatal de menor riesgo, aunque se trata solo de exámenes informativos, que no permiten (de momento, apuntilla el Dr. Neyro) corregir ninguna alteración.

Otro riesgo es la hipertensión arterial, y es que hasta un 15% de las mujeres embarazadas registran presión alta durante el periodo de gestación, una incidencia que afecta tanto a la madre como al niño. «Es importante señalar que en los extremos de edad, por debajo de los 20 y por encima de los 40, el riesgo de padecer hipertensión se duplica», señalan los expertos murcianos.

Otro riesgo es el parto prematuro, que cada vez podemos diagnosticar de manera más eficiente (según contamos en http://www.neyro.com/2014/05/20/un-nuevo-analisis-de-sangre-podria-prever-los-nacimientos-prematuros/ ): el principal riesgo de la prematuridad no es solo la posible muerte del bebé, sino que también hay que considerar posibles secuelas y su nivel de gravedad, que puede ir desde la sordera o la ceguera hasta la parálisis cerebral….., dependiendo del momento en que el niño nace en relación con las semanas de gestación. El ginecólogo José Luis Neyro recuerda que no es lo mismo un pretérmino de 36 semanas que un gran prematuro que solo ha estado 26 semanas en el útero materno.

Por último, se cita el riesgo de diabetes gestacional, que es la alteración metabólica más frecuente en el embarazo de edad avanzada y afecta al pronóstico de la madre (con posibles infecciones de orina, aumento excesivo de peso o parto prematuro) y al del bebé, si no se controla como es debido. Lamentablemente y aunque el control metabólico es cada vez ejhor, la diabetes gestacional es un riesgo que no deja de aumentar entre nosotros (léase enhttp://www.neyro.com/2014/07/03/la-diabetes-gestacional-afecta-a-una-de-cada-10-mujeres-embarazadas/)

La administración de progesterona no es útil para los abortos de repetición

Uno de los mayores retos a los que nos enfrentamos diariamente los que hacemos infertilidad y dedicamos tiempo y esfuerzo a conseguir embarazos en parejas estériles es precisamente tratar de solucionar esa terrible circunstancia que es la Infertilidad (sea primaria o secundaria) Entendemos por tal no la situación en la que una determinada pareja no consigue embarazos sino aquella en la que una vez iniciadas, las gestaciones espontáneas de una pareja terminan prematuramente en abortos del primer trimestre (o en fetos muertos o malformados de manera repetida). Leer más sobre el tema en http://www.neyro.com/2015/03/20/cuando-decidimos-intentar-un-embarazo-se-distinguen-la-infertilidad-de-la-esterilidad/
Todavía se discute, solo por motivos económicos, si debe esperarse a repetir tres veces la circunstancia o si solo con dos abortos espontáneos seguidos basta para estudiar del todo a la pareja. Resulta difícil argumentar la negación del estudio a una pareja concreta que, tras haberlo intentado dos veces seguidas con toda su ilusión, ven truncada esa esperanza solo «porque no es rentable estudiarles» como se ha llegado a decir.
Algunos hábitos de determinadas mujeres, parejas incluso, influyen negativamente en estos asuntos, como demostramos en http://www.neyro.com/2013/03/17/el-tabaco-aumenta-el-riesgo-de-abortos-espontaneos-y-nacimientos-prematuros/
Y si el estudio es complejo (y está ya bien determinado como demostró hace años el ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy (SIGEP) en un estudio definitivo que ordenaba el tipo de estudios que era necesario efectuar en estos pacientes y que puede leerse en http://humrep.oxfordjournals.org/content/21/9/2216.long), aún mucho más complicado es enfrentar el tratamiento global de estas parejas.
A lo largo del tiempo se ha intentado de todo; una de la medidas terapéuticas más sencillas y repetidas es proporcionar a la gestante desde muy al principio dosis repetidas de progesterona micronizada por vía vaginal en la esperanza de que ese complemento (indispensable por otro lado para el mantenimiento de la gestación en condiciones fisiológicas), pudiera ayudar a que estas gestaciones continuaran en este tipo de parejas con abortos recurrentes.
Los expertos en reproducción asistida teníamos el ánimo de que «algo había que hacer» y solo por esa razón se ha utilizado esta pauta con profusión, a pesar de que en la mayoría de ocasiones no se hubiera demostrado previamente que las gestaciones se perdían como consecuencia de un déficit concreto de progesterona.
Así las cosas, hace escasamente unos días, un muy bien diseñado estudio prospectivo y multicétrico viene a demostrar que cuando las cosas se hacen sin sentido, no tienen relevancia y definitivamente no se muestran útiles. El estudio que ahora comentamos (puede seguirse en http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504927) emplea un total de 1568 mujeres que fueron evaluados para la elegibilidad; de ellas  836 concibieron naturalmente dentro de 1 año y quedarondispuestas a participar en el ensayo y fueron asignadas al azar para recibir progesterona (404 mujeres) o placebo (432 mujeres).
Los autores del ensayo asignaron aleatoriamente a las mujeres con abortos involuntarios recurrentes a recibir supositorios vaginales de progesterona micronizada dos veces al día con 400 mg o supositorios de placebo justo después de la prueba positiva urinaria de embarazo (y no más tarde de las 6 semanas de gestación) a través de 12 semanas seguidas.
La tasa de nacidos vivos (más allá de las 24 semanas de embarazo, que era el objetivo del estudio) fue de 65,8% (262 de 398 mujeres) en el grupo de la progesterona y el 63,3% (271 de 428 mujeres) en el grupo placebo (tasa relativa, 1,04;intervalo de confianza del 95% [IC], 0,94-1,15; tasa diferencia, 2,5 puntos porcentuales; IC del 95%, -4,0 a 9,0). No hubo diferencias significativas entre los grupos tampoco en la tasa de eventos adversos. La pequeña diferencia se debía al azar y no al tratamiento interpuesto…..Lo que ya sabíamos, pero ahora confirmado de manera prospectiva y con rigor científico.
Hace más de veinte años, la Dra. Benacerraf, un referente mundial en aquellos años, decía que este tipo de parejas necesita sobre todo «cuidados tiernos y amorosos» para el manejo de estas situaciones y de sus gestaciones. Unos años más tarde, la mencionada Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) decía que esos «tender loving care» y consejos de salud son las únicas intervenciones que no requieren más ECA (ensayos clínicos aleatorizados).Todas las demás terapias propuestas, que requieren más investigaciones, son de ningún beneficio comprobado o se asocian con más daño que bien, decían en 2006 y hoy se confirma con el estudio que comentamos (señala nuestro experto el Dr. Neyro).

Vacunaciones y gestación: una duda continuada, ya aclarada

En las últimas semanas, una vez más, la polémica ha salpicado incomprensiblemente el mundo de las vacunas. Lo decimos de esa manera porque hace ya muchos años que sabemos que la acción del hombre más trascendente en la salvación de vidas humanas ha sido el establecimiento de programas de vacunación en todo el mundo (solo superado por la canalización de las aguas fecales).
Tenemos pruebas contundentes de todo ello, por ejemplo, muy pocos años después de la introducción de una de las últimas, más potentes y más seguras vacunas en todo el mundo cual es la que nos protege frente a Virus del Papiloma Humano (leer en http://www.neyro.com/2015/08/07/programas-de-vacunacion-frente-al-vph-en-australia-logran-disminuir-los-casos-de-lesiones-cervicales-de-alto-grado/)
Ahora, incluso los periódicos diarios nacionales se ocupan del asunto y hace unas semanas Clara Marín publicaba en El Mundo un informe del que entresacamos textos para su conocimiento. Recordaba la periodista que desde la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) señalan que «toda mujer en edad fértil debería de estar adecuadamente inmunizada antes del embarazo, para que durante el mismo tanto ella como el feto no sufran ninguna enfermedad prevenible». En este sentido, habría que diferenciar dos etapas claves en la inmunización materna:
Para empezar, en la que tantas veces hemos recordado en este blog como la llamada «visita pre-concepcional» (ver en http://www.neyro.com/2015/06/10/no-todas-las-mujeres-son-conscientes-de-la-importancia-de-sus-revisiones-ginecologicas/ y acaso en los programa de radio) hay que revisar el calendario de vacunaciones de la mujer que desea gestar. Así, antes de quedarse embarazada, la mujer debería comprobar si tiene puestas todas las dosis de las vacunas del adulto, porque esto le ayudará a proteger a su futuro bebé.
En este sentido, el objetivo ideal es que la mujer llegue al embarazo inmunizada contra la «rubéola [cuya vacuna también incluye protección contra las paperas y el sarampión] y, si no ha pasado la enfermedad, contra la varicela», explica María José Álvarez, directora de la web www.vacunas.org la página de la Asociación Española de Vacunología. «La infección por rubéola en una mujer embarazada puede causar serios problemas en el feto con consecuencias para toda la vida e, incluso, su muerte», señalan desde los Centros de Prevención y Control de Enfermedades estadounidenses (CDC, por sus siglas en inglés). Es importante resaltar que estas vacunas sólo deben inyectarse antes del embarazo (según los CDC, unas cuatro semanas antes), ya que «son vacunas de virus vivos, y por tanto, están contraindicadísimas durante el embarazo».

Aunque desde los CDC explican que las vacunas que necesite la futura madre dependerán de «su edad, su estilo de vida y sus condiciones médicas», lo cierto es que existen dos inmunizaciones inactivadas [elaboradas con microbios muertos] que están especialmente indicadas durante la gestación. Aunque su empleo no ha gozado del reconocimiento general en los últimos años, la primera sería la de la gripe, que deberá administrarse «siempre que el embarazo se produzca durante el período de circulación del virus, esto es, entre diciembre y marzo», explica Francisco Álvarez, secretario del comité asesor de vacunas de la Asociación Española de Pediatría (AEP).

Las mujeres embarazadas son especialmente vulnerables a las infecciones por gripe, y si la contraen, pueden tener episodios más graves de lo normal. Según la AEPap, «el diagnóstico de gripe durante el primer trimestre del embarazo se ha asociado a un aumento de malformaciones cardíacas, labio leporino y defectos del tubo neuronal; es más, señala nuestro experto, el Dr. José Luis Neyro, gran parte de las malformaciones cardiacas se desarrollan durante la rotación del primordio cardiaco, alrededor de los días sesenta a ochenta de la gestación. En el segundo y tercer trimestre, se ha vinculado a un aumento del número de abortos, partos prematuros y una disminución del peso al nacimiento»

De esta forma, las mujeres embarazadas deberían vacunarse, en cualquier trimestre de gestación que se encuentren, si ésta coincide con la campaña de vacunación contra la enfermedad, que suele desarrollarse entre octubre y diciembre, porque así, además de protegerse a sí mismas, estarán haciendo lo propio con su futuro bebé, que no podrá vacunarse hasta que cumpla seis meses de vida y adquiera el peso requerido para esta protección.

En las últimas semanas ha cobrado particular interés la llamada «enfermedad de la tos de los 100 días», como la llaman los chinos (recuerda JL Neyro) o tos ferina, como le llamamos en occidente. Es muy importante la vacunación en las últimas semanas del embarazo [idealmente entre la 27 y la 36] de la inmunización combinada contra la tosferina, la difteria y el tétanos (Tdpa). Ésta es la medida más eficaz para proteger al recién nacido contra la tosferina, porque será la forma en que la madre le transmita al feto, a través de la placenta, los anticuerpos que lo protegerán hasta que esté listo para vacunarse por primera vez llegado a los dos meses de su propia vida.

Como siempre en estos casos, la regularidad y la homogeneidad no son la norma en nuestros (17 diferentes) sistemas de salud autonómicos y de momento sólo Asturias, Canarias, Cataluña, Comunidad Valenciana, Extremadura, Navarra, País Vasco y Castilla-La Mancha están administrando a las gestantes la vacuna Tdpa contra la tosferina. La Rioja empezará a hacerlo a partir del 1 de diciembre, y Madrid, Andalucía y Murcia han dicho que lo harán desde el 1 de enero de 2016. Por su parte, la comunidad gallega está estudiando la medida. Francisco Álvarez explica que la vacunación debería hacerse «en cada gestación, aunque la mujer vuelva a embarazarse al año».

Hasta aquí las recomendaciones más oficiales ( y no para todas las comunidades autónomas como hemos citado) acerca de las dos que serían las inmunizaciones más importantes, y casi imprescindibles, según los expertos, durante el embarazo. A partir de ahí, habría otras que se deberían valorar en función de la historia clínica de la mujer, de sus riesgos personales o de pareja, de su tipo de actividad profesional, etc, etc (es distinta la gestante enfermera que la gestante administrativa, es diferente la gestante directiva que la funcionaria de prisiones…., señala el Dr. Neyro).

Así, con estas consideraciones, una sería la de la hepatitis B, que sólo se tendría que poner si la embarazada tiene riesgo de contraer la enfermedad, por ejemplo «si se ha pinchado con una aguja de una persona que padece hepatitis B», señala Francisco Álvarez, o «si convive con personas infectadas por esta dolencia, es usuaria de drogas por vía parenteral, ha tenido más de una pareja en los seis meses previos, insuficiencia renal o infección por VIH», apuntan desde la AEPap o si su pareja sexual tiene VIH o hepatitis B en el pasado, apunta JL Neyro.

Lo mismo pasaría con la inmunización frente a la hepatitis A, cuyo uso, apunta la AEPap, «está indicado en situaciones de riesgo de contagio para la embarazada, como son la administración de drogas por vía parenteral, los viajes a zonas endémicas de la enfermedad o si existen patologías que aumenten el riesgo de complicación de la hepatitis A, como las enfermedades hepáticas crónicas». También entre adultos homosexuales por la frecuencia del sexo anal que favorece la posible transmisión.

Igualmente, en función del estado inmunológico de la mujer, también habría que valorar la inmunización contra el tétanos: «El Ministerio considera que una mujer que tiene cinco dosis de la vacuna contra el tétanos está protegida contra la enfermedad, así que sólo deberían vacunarse aquellas que no tengan ese número de dosis», señala Francisco Álvarez.

Fuente: Clara Marín para El Mundo.