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Reducir en un 70% el riesgo de desarrollar defectos del tubo neural con ingesta pre-concepcional de ácido fólico

La importancia de la visita pre-concepcional desde al menos dos o tres meses antes de la gestación, se torna fundamental en estos asuntos de la prevención de los defectos del tubo neural, como adelantamos enhttp://www.neyro.com/2013/11/21/dia-mundial-de-la-espina-bifida/.

El consumo de ácido fólico antes de la concepción y durante las etapas iniciales del embarazo puede reducir hasta en un 70% el riesgo de desarrollar defectos del tubo neural (DTN), según se ha puesto de manifiesto en el ‘Workshop Actualización en los Defectos del Tubo Neural (DTN), desde el diagnóstico prenatal hasta la prevención’.

Sin embargo, un alto porcentaje de mujeres desconoce la importancia de ingerir ácido fólico para el adecuado desarrollo del bebé. «La evidencia científica actual pone de manifiesto la acción protectora del ácido fólico, sobre todo cuando se toma de forma preconcepcional, desde al menos dos o tres meses antes de la gestación, ya que los defectos del tubo neural se producen muy precozmente en la embriogénesis en las primeras cinco o seis semanas desde que comienza la ausencia de la regla», ha comentado el especialista del servicio de Ginecología del Hospital Regional Universitario de Málaga, Isidoro Narbona Arias.

Y es que, tal y como ha recordado, el déficit de ácido fólico puede provocar distintas malformaciones en el bebé a nivel cerebral (anencefalia o ausencia del cerebro, incompatible con la vida) y a nivel de la columna vertebral, como la espina bífida, uno de los defectos congénitos más frecuentes que ocurren cuando una o más vértebras no se cierran correctamente. Es fundamental evitar algunas de estas malformaciones que tiene una fácil prevención, señala el ginecólogo, José Luis Neyro, que se ocupó de estos temas en su blog hace ya meses en http://www.neyro.com/2014/08/05/reducir-la-presentacion-de-malformaciones-del-tubo-neural-mediante-la-prueba-del-folato/.

«El déficit de ácido fólico interviene principalmente como factor de riesgo de desarrollar un defecto del tubo neural (DTN), aunque existen otros defectos cuya aparición se ha asociado también este déficit, como es el labio leporino, pero cuya asociación no está tan establecida como la de los DTN», ha añadido la especialista.

A pesar de los efectos positivos del ácido fólico, tomar estos suplementos no siempre reduce el riesgo de los defectos en el tubo neural del bebé. En este sentido, según se ha puesto de manifiesto en el encuentro, cerca del 50% de las mujeres tienen una mutación en el gen de la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), el cual dificulta la absorción del ácido fólico y, por tanto, se asocia a la pérdida de su efecto beneficioso.

Ahora bien, aunque la mayoría de las mujeres desconoce si posee esta mutación, existen soluciones para asegurar las cantidades de ácido fólico necesarias para el buen desarrollo fetal. «Existen diferentes motivos por los que la toma del ácido fólico puede llegar a no proteger de los defectos del tubo neural, ya que esta sustancia tiene que sufrir una serie de pasos hasta llegar a su forma activa que pueden ser interrumpidos evitando producir su función preventiva», ha apostillado Narbona Arias.

Uno de esos motivos es la presencia de polimorfismo de una de las enzimas que intervienen en el metabolismo del ácido fólico: la MTHFR, presente en un porcentaje alto de la población y que hace que la función de dicha enzima disminuya hasta el 70% en los casos con genotipo TT de la mutación 677C-T de la enzima MTHFR.

En este sentido, tal y como ha puntualizado el experto, con la toma de la forma activa de los folatos se podría garantizar que, tanto por la absorción como por el metabolismo, tengamos disponible la forma activa del ácido fólico. Ello redunda en beneficios, no solo sobre el tubo neural, sino sobre el desarrollo del propio embarazo, destaca JL Neyro a través de la noticia de su web en http://www.neyro.com/2014/12/11/tomar-acido-folico-pre-concepcional-reduce-la-tasa-de-ninos-de-bajo-peso/

La OMS corrige su tasa ideal de cesáreas y sugiere un 19% del total de nacidos vivos.

La cesárea, hacer nacer los bebés a través de una incisión en el abdomen de sus madres, es la operación más comúnmente realizada en el mundo. Las tasas de parto por cesárea varían ampliamente de un país a otro, desde tan sólo un 2% a más del 50% de los nacidos vivos. Una nueva investigación revela que la tasa óptima de cesáreas podría ser del 19% en el ámbito nacional para salvar las vidas de las madres y los bebés.

La Organización Mundial de la Salud recomendaba hasta ahora a los países que no excedieran de entre un 10 y un 15% (de 10 a 15 cesáreas por cada 100 nacidos vivos) para resultados maternos y neonatales óptimos. Sin embargo, una nueva investigación que examina la relación entre las tasas de cesáreas y la mortalidad materna y neonatal en 194 países concluye que a medida que las tasas de cesárea en el ámbito nacional aumentan hasta el 19%, las tasas de mortalidad materna y neonatal caen.

El estudio científico está disponible en el link http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2473490 y está firmado por George Molina y sus colaboradores del MGH-Massachusetts General Hospital de Boston y de la universidad de Stanford en California.

Sin embargo, elevar las tasas de ejecución de cesárea por encima del 19% no mostró una mejora adicional en las tasas de mortalidad materna y neonatal, tal y como revelan los autores de esta investigación, cuyos resultados se muestran en el artículo mencionado y publicado en «Journal of the American Medical Association» (JAMA).

Investigadores de Ariadne Labs, un centro conjunto del Brigham and Women’s Hospital y la Harvard T.H. Chan School of Public Health, y la Stanford University School of Medicine, en Estados Unidos, se reunieron y correlacionaron las tasas de cesárea nacional con las tasas de mortalidad materna y neonatal en un solo año (2012) para todos los 194 países miembros de la OMS (Organización Mundial de la Salud).

Emplearon modelos matemáticos para determinar las tasas de cesáreas en los países donde faltaban datos y para tener en cuenta otros factores que contribuyen, como el gasto en salud. Según sus autores, se trata del primer estudio que ofrece un análisis exhaustivo de las tasas de cesárea para todos los países de la OMS en un solo año y que tiene un enfoque que evita el sesgo causado por el uso de datos de diferentes años, ya que las tasas de cesáreas y mortalidad cambian con el tiempo.

«A nivel nacional, nuestros hallazgos sugieren que hay muchos países donde no se llevan a cabo suficientes cesáreas, lo que significa que hay falta de acceso a la atención obstétrica de emergencia segura y oportuna, y por el contrario, hay muchos países donde es probable que se hagan más cesáreas de las necesarias para obtener beneficios para la salud –dice Alex Haynes, investigador principal del estudio y director asociado del Programa de Cirugía Segura Ariadne Labs–. Esto sugiere a nivel de política que los puntos de referencia para las tasas de cesáreas de todo el mundo, referidos a todo un país, deben ser reexaminados y podrían ser más altos de lo que se pensaba».

El Dr. Thomas Weiser, coautor del estudio y profesor asistente de Cirugía en la Stanford University School of Medicine, considera que la investigación presenta un argumento de peso para mejorar la capacidad quirúrgica en los países donde el acceso a la asistencia es limitada. De este modo, los países desarrollarán sistemas de salud más fuertes y más resistentes en su conjunto, según este experto.

«Todas las cosas que hay que hacer para aumentar la capacidad quirúrgica, como la capacitación del personal y la mejora de las cadenas de suministro que proporcionan agua limpia y ambientes estériles, todo ello contribuye al fortalecimiento general de los sistemas de atención de salud», subraya Weiser.

«Es importante reconocer que nuestros hallazgos no se refieren a pacientes individuales o instalaciones individuales», detalla el coautor del estudio, George Molina, investigador en Ariadne Labs. «Por el contrario, nuestro trabajo puede proporcionar a los países y los políticos algunas orientaciones sobre la asignación de recursos y los objetivos particulares si están tratando de mejorar los sistemas de atención de salud». Y es que estos temas tiene diferentes abordajes cuando se observan con casos particulares (ver en http://www.neyro.com/2014/07/15/la-cesarea-podria-aumentar-las-probabilidades-de-un-embarazo-fallido-posterior/)

En otra investigación sobre las cesáreas que se publica también en ‘JAMA’, Mairead Black, de la University of Aberdeen, en Reino Unido, y sus colegas examinaron la relación entre el parto por cesárea planificada y problemas de salud en la descendencia o la muerte en la infancia. Se puede acceder a este artículo en http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2473493

La cesárea planificada comprende una proporción significativa de los nacimientos a nivel mundial y estudios observacionales han demostrado que los hijos nacidos por cesárea tienen un mayor riesgo de problemas de salud en la infancia, pero no han podido ajustar algunos factores clave. Además, el riesgo de muerte después del período neonatal todavía no se ha informado en el caso de los niños que nacen por cesárea planificada.

Este estudio incluyó datos de 321.287 primogénitos nacidos en Escocia entre 1993 y 2007, con seguimiento hasta febrero de 2015. Los autores de este análisis compararon a los hijos nacidos por cesárea planeada en un primer embarazo con niños nacidos por cesárea no programada y con la descendencia nacida por vía vaginal.

Los autores encontraron que, en comparación con los nacidos por cesárea sin programar (17%), los nacidos por cesárea planificada (3,8%) no eran significativamente diferentes en cuanto a los riesgos examinados en el estudio, como el asma que requiere ingreso hospitalario, la prescripción del inhalador de salbutamol a la edad de 5 años, la obesidad a la edad de 5 años, la enfermedad inflamatoria intestinal, el cáncer o la muerte, pero estaban en mayor riesgo de diabetes tipo 1 (0,66% frente al 0,44%).

En comparación con los niños nacidos por vía vaginal (79%), los nacidos por cesárea planificada estaban en mayor riesgo de ingreso de asma que requiere hospitalización (3,73% frente al 3,41%), la prescripción del inhalador de salbutamol a la edad de 5 años (10,3% versus 9,6%) e incluso la muerte (0,40% frente al 0,32%). No hubo diferencias significativas en el riesgo de obesidad a la edad de 5 años, la enfermedad inflamatoria intestinal, la diabetes tipo 1 o el cáncer. En nuestro web comentamos en su día estos aspectos referidos a otro estudio similar (en http://www.neyro.com/2014/10/01/evidencias-cientificas-demuestran-que-el-parto-natural-es-mucho-mas-seguro-que-la-cesarea/)

Hace ya tiempo que señalábamos en este mismo web (ver en http://www.neyro.com/2015/07/03/parto-vaginal-o-cesarea-la-historia-de-un-falso-dilema/) que el dilema entre parto vaginal y cesárea a nivel individual es un falso dilema en el que pueden primar razones diferentes que la salud de la madre o del niño y que pueden estar influenciadas incluso por la comodidad de madre y de ginecólogo, el miedo a la demandas judiciales, el temor al dolor y otros factores finalmente condicionantes no siempre bien relacionados con los objetivos finales de la asistencia prestada.

Importante reducción de la mortalidad materna ligada al parto, en todo el mundo

Las muertes maternas en el mundo se han reducido desde las 532.000 en 1990 a una estimación de 303.000 en 2015, según el informe Tendencias en Mortalidad Materna: 1990 a 2015 – Estimaciones de la OMS, Unicef (Fondo de las Naciones Unidas Para la Infancia), Unfpa (United Nations Population Fund), el Banco Mundial, y la División de Población de Naciones Unidos, que se publica en The Lancet (disponible en http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00838-7/fulltext).
Se trata del último informe de una serie que ha analizado datos de 171 países sobre un total de 183; se verificó el progreso en la consecución de los Objetivos del Milenio. Esto se traduce en un ratio de mortalidad materna global estimado en 216 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos, en comparación con las 385 por 100.000 nacimientos registradas en 1990. Esto significa que, entre todos, hemos conseguido una reducción en tan solo 25 años del 43.9% del total, destaca el ginecólogo José Luis Neyro.

«Los Objetivos del Milenio pusieron en marcha esfuerzos sin precedentes para reducir la mortalidad materna. En los últimos 25 años el riesgo de la mujer de fallecer por causas relacionadas con el embarazo se ha reducido casi a la mitad. Es un gran progreso aunque no es suficiente. Sabemos que podemos acabar de forma virtual con estas muertes para 2030 y a ese trabajo nos encomendamos», ha explicado Flavia Bustreo, directora general del clúster sobre Salud de la familia, mujeres y adolescentes de la OMS.

Alcanzar ese objetivo requerirá grandes esfuerzos, según Babatunde Osotimehin, director ejecutivo del Fondo de Población de las Naciones Unidas (Unfpa). «Muchos países con altas tasas de mortalidad materna realizarán pequeños progresos o incluso se quedarán atrás si durante los próximos 15 años no mejoramos el número de matronas disponibles y sus habilidades, y de otros profesionales de la salud», ha explicado Osotimehin.
Pese a las mejoras, sólo nueve países -Bután, Cabo Verde, Camboya, Irán, Laos, Maldivas, Mongolia, Ruanda y Timor Oriental- consiguieron reducir el ratio de mortalidad materna en un 75 por ciento, como instaban los Objetivos del Milenio. «Tal y como hemos visto con todos los temas de salud de los Objetivos del Milenio, es necesario fortalecer los sistemas sanitarios al tiempo que se presta atención a otros problemas.
Educar a las mujeres y a las niñas, sobre todo a las más marginadas, es la clave para su supervivencia y la de sus hijos. La educación les dota de conocimiento para enfrentarse a las prácticas tradicionales que les ponen en peligro», ha dicho Geeta Rao Gupta, director ejecutivo adjunto de Unicef. Se ha demostrado un muy notable incremento de la mortalidad de madres adolescentes cuando se compara con la madres de otras edades (como se demostró en esta publicación enhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25102848?log$=activity)
La gran mejora se ha realizado en el este de Asia, donde la tasa ha bajado de 95 a 27 por cada 100.000 nacimientos, mientras que en las regiones desarrolladas la mortalidad materna ha bajado del 48 por ciento al 23-12 por cada 100.000 nacimientos. A finales de este año, en torno al 99 por ciento de las muertes maternas se producirán en los países en vías de desarrollo, donde el África subsahariana registrará 2 de cada 3 muertes (el 66 por ciento). No obstante, esto representará una mejora, ya que en esa zona de África se ha observado casi un 45 por ciento de descenso: de los 987 fallecimientos en 1990 a los 546 por cada 100.000 nacimientos.

La Estrategia Global para la Salud de Mujeres, Niños y Adolescentes, presentada por la ONU en septiembre de 2015 (objetivos 2015 a 203), quiere reducir las muertes maternas a menos de 70 por cada 100.000 nacimientos en el mundo. Esta meta requerirá más que triplicar el ritmo de progreso obtenido hasta ahora.
Uno de los objetivos intermedios en esa estrategia pasa por demorar la maternidad a las mejores edades, más allá de los veinte años de edad materna y evitar consecuentemente los embarazos en adolescentes, señala el experto JL Neyro; de todo ello nos hemos ocupado en este blog en http://www.neyro.com/2011/09/01/los-adolescentes-maduran-sexualmente-mas-pronto-en-la-actualidad/ y también cuando contamos algunas de las medidas más eficaces en este sentido (ver en http://www.neyro.com/2014/11/19/la-educacion-y-los-anticonceptivos-gratuitos-reducen-la-tasa-de-embarazos-adolescentes/)
Las nuevas directrices para el periodo 2015 – 2030 quieren reforzar el liderazgo de cada país movilizando los recursos nacionales e internacionales para mejorar la salud de la mujer, de los niños y los adolescentes. Para ello será importante potenciar los sistemas de salud para que tengan capacidad de realizar una asistencia de calidad: la mortalidad materna se reduce a medida que se incrementa la capacidad técnica y profesional del personal que asiste a la madre.
Asimismo, según la estrategia, hay que prestar atención especial durante las crisis humanitarias y en situaciones frágiles, ya que la mortalidad materna suele aumentar en esos contextos.

La administración de progesterona no es útil para los abortos de repetición

Uno de los mayores retos a los que nos enfrentamos diariamente los que hacemos infertilidad y dedicamos tiempo y esfuerzo a conseguir embarazos en parejas estériles es precisamente tratar de solucionar esa terrible circunstancia que es la Infertilidad (sea primaria o secundaria) Entendemos por tal no la situación en la que una determinada pareja no consigue embarazos sino aquella en la que una vez iniciadas, las gestaciones espontáneas de una pareja terminan prematuramente en abortos del primer trimestre (o en fetos muertos o malformados de manera repetida). Leer más sobre el tema en http://www.neyro.com/2015/03/20/cuando-decidimos-intentar-un-embarazo-se-distinguen-la-infertilidad-de-la-esterilidad/
Todavía se discute, solo por motivos económicos, si debe esperarse a repetir tres veces la circunstancia o si solo con dos abortos espontáneos seguidos basta para estudiar del todo a la pareja. Resulta difícil argumentar la negación del estudio a una pareja concreta que, tras haberlo intentado dos veces seguidas con toda su ilusión, ven truncada esa esperanza solo «porque no es rentable estudiarles» como se ha llegado a decir.
Algunos hábitos de determinadas mujeres, parejas incluso, influyen negativamente en estos asuntos, como demostramos en http://www.neyro.com/2013/03/17/el-tabaco-aumenta-el-riesgo-de-abortos-espontaneos-y-nacimientos-prematuros/
Y si el estudio es complejo (y está ya bien determinado como demostró hace años el ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy (SIGEP) en un estudio definitivo que ordenaba el tipo de estudios que era necesario efectuar en estos pacientes y que puede leerse en http://humrep.oxfordjournals.org/content/21/9/2216.long), aún mucho más complicado es enfrentar el tratamiento global de estas parejas.
A lo largo del tiempo se ha intentado de todo; una de la medidas terapéuticas más sencillas y repetidas es proporcionar a la gestante desde muy al principio dosis repetidas de progesterona micronizada por vía vaginal en la esperanza de que ese complemento (indispensable por otro lado para el mantenimiento de la gestación en condiciones fisiológicas), pudiera ayudar a que estas gestaciones continuaran en este tipo de parejas con abortos recurrentes.
Los expertos en reproducción asistida teníamos el ánimo de que «algo había que hacer» y solo por esa razón se ha utilizado esta pauta con profusión, a pesar de que en la mayoría de ocasiones no se hubiera demostrado previamente que las gestaciones se perdían como consecuencia de un déficit concreto de progesterona.
Así las cosas, hace escasamente unos días, un muy bien diseñado estudio prospectivo y multicétrico viene a demostrar que cuando las cosas se hacen sin sentido, no tienen relevancia y definitivamente no se muestran útiles. El estudio que ahora comentamos (puede seguirse en http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504927) emplea un total de 1568 mujeres que fueron evaluados para la elegibilidad; de ellas  836 concibieron naturalmente dentro de 1 año y quedarondispuestas a participar en el ensayo y fueron asignadas al azar para recibir progesterona (404 mujeres) o placebo (432 mujeres).
Los autores del ensayo asignaron aleatoriamente a las mujeres con abortos involuntarios recurrentes a recibir supositorios vaginales de progesterona micronizada dos veces al día con 400 mg o supositorios de placebo justo después de la prueba positiva urinaria de embarazo (y no más tarde de las 6 semanas de gestación) a través de 12 semanas seguidas.
La tasa de nacidos vivos (más allá de las 24 semanas de embarazo, que era el objetivo del estudio) fue de 65,8% (262 de 398 mujeres) en el grupo de la progesterona y el 63,3% (271 de 428 mujeres) en el grupo placebo (tasa relativa, 1,04;intervalo de confianza del 95% [IC], 0,94-1,15; tasa diferencia, 2,5 puntos porcentuales; IC del 95%, -4,0 a 9,0). No hubo diferencias significativas entre los grupos tampoco en la tasa de eventos adversos. La pequeña diferencia se debía al azar y no al tratamiento interpuesto…..Lo que ya sabíamos, pero ahora confirmado de manera prospectiva y con rigor científico.
Hace más de veinte años, la Dra. Benacerraf, un referente mundial en aquellos años, decía que este tipo de parejas necesita sobre todo «cuidados tiernos y amorosos» para el manejo de estas situaciones y de sus gestaciones. Unos años más tarde, la mencionada Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) decía que esos «tender loving care» y consejos de salud son las únicas intervenciones que no requieren más ECA (ensayos clínicos aleatorizados).Todas las demás terapias propuestas, que requieren más investigaciones, son de ningún beneficio comprobado o se asocian con más daño que bien, decían en 2006 y hoy se confirma con el estudio que comentamos (señala nuestro experto el Dr. Neyro).

¿Influye la diferencia entre la madurez física y la madurez psicológica en la elección del contraceptivo?

En las últimas décadas, más en los pasados veinte o treinta años, las cosas han cambiado mucho en lo que respecta al comienzo de las relaciones sexuales. Es evidente que las personas maduran físicamente antes, con años incluso de diferencia respecto de lo que sucedía hace escasamente dos o tres décadas.
¿Cómo eligen los adolescentes los contraceptivos?, ¿Comienzan antes sus relaciones sexuales o es una leyenda urbana? Hace varios meses nos hemos ocupado en diferentes oportunidades de estos temas de embarazos en adolescentes, en los posts http://www.neyro.com/2015/10/30/los-embarazos-no-deseados-son-la-consecuencia-de-no-emplear-contracepcion/ y también en uno específico que dedicamos a los métodos que empleaban supuestamente los adolescentes y jóvenes que abortaron voluntariamente sus gestaciones no deseadas (leer en http://www.neyro.com/2014/05/23/mas-de-la-mitad-de-las-jovenes-con-abortos-estaban-utilizando-anticonceptivos-cuando-se-embarazaron/)
Preocupados por estos temas, tanto Susana Porres, presentadora y directora de Objetivo Bizkaia de Tele7, como el Dr. José Luis Neyro, colaborador habitual del programa, desgranan datos, opiniones y hechos alrededor de estos asuntos en su programa semanal, volcando datos muy interesantes al respecto.

¿Hacemos bien la contracepción entre jóvenes y adolescentes?

Que los jóvenes son más saludables y maduran antes que hace décadas es un hecho no solo fisiológico sino sociológico también, que va haciendo que nuestra sociedad cambie de forma permanente.
Uno de los aspectos más notables es que muy a pesar del incremento de la información y del posible fácil acceso a los médicos, a los ginecólogos yuy a la contracepción, es un hecho también que los abortos violuntarios no disminuyen año a año. El Ministerio de Sanidad lo reconoce cada año, pero las acciones quizás no son las adecuadas para trastocar estas cifras y mejorar el futuro….(léase más sobre el tema en http://www.neyro.com/2014/05/23/mas-de-la-mitad-de-las-jovenes-con-abortos-estaban-utilizando-anticonceptivos-cuando-se-embarazaron/)
El Dr. Neyro, ginecólogo  responsable de contenidos de www.neyro.com, comenta estas cuestiones en su colaboración semanal con el programa de Tele7 que presenta y dirige la periodista Susana Porras. Ya vimos aspectos de estos temas en otro suelto de nuestro web que puede leerse en http://www.neyro.com/2014/11/19/la-educacion-y-los-anticonceptivos-gratuitos-reducen-la-tasa-de-embarazos-adolescentes/