La influencia que modificaciones del estilo de vida pueden tener sobre patologías propias de la menopausia ha sido evaluada en diversos estudios observacionales [1], [2].
Algunos factores no son susceptibles de modificación como la raza, la presencia de enfermedades concomitantes o la menopausia quirúrgica. Otros son susceptibles de cambio a través de diferentes estrategias preventivas. Entre ellos, la dieta, ejercicio físico y evitar los hábitos tóxicos han sido los mas estudiados y los que tienen una mayor repercusión sobre las patologías propias de la menopausia.
¿Qué papel tiene la dieta y el ejercicio físico en la prevención de patologías propias de la menopausia?
Dieta.
Síndrome vasomotor
Estudios observacionales señalan que el aumento de peso y la obesidad actúan como factores predisponentes para que los sofocos sean mas frecuentes y de mayor intensidad 1, 2
El riesgo de padecer sofocos es mas elevado en mujeres con alto índice de masa corporal[3] aunque no esta probado si la pérdida de peso se traduce en una disminución de los sofocos.
Existen referencias anecdóticas respecto a que los alimentos calientes, picantes o muy especiados pueden desencadenar los sofocos, teniendo un efecto positivo su eliminación
Prevención osteoporosis
Una alimentación durante la etapa de crecimiento, que incluya cantidades adecuadas de calcio, proteínas y vitaminas se considera importante para alcanzar un correcto desarrollo de la densidad mineral ósea y el mantenimiento de la misma en etapas posteriores. Efecto nocivo para el hueso sería la dieta hiperproteica o la ingesta excesiva de fosfatos.
En relación a efecto en la prevención de fracturas, aunque en un metaanálisis [4] se señala un efecto positivo ya que una ingesta de 1000 mg/día de calcio reduce en un 12% el riesgo de fractura de cadera, otros estudios prospectivos no han podido confirmar este beneficio [5], [6].
Sin embargo, los principales organismos relacionados con la salud de la mujer recomiendan una ingesta adecuada de calcio (1000 – 1500 mg/día) para la prevención primaria y secundaria de la osteoporosis.
Recomendaciones en cuanto al control del peso: recomendación universal de mantener o mejorar el peso haciendo prevención del sobrepeso incluso si la mujer se encuentra dentro del rango saludable (IMC entre 18,5 –24,9 Kg/m2). El ritmo de pérdida ha de ser gradual, no siendo superior la perdida del 10% de la masa corporal en un periodo de tiempo inferior a seis meses [7]
¿Son efectivas las recomendaciones?
El consejo oral ha mostrado tener escasa repercusión sobre poblaciones no seleccionas por patologías para producir modificaciones tanto en la cantidad como en el tipo de alimentos[8]. Así, una revisión de 17 trabajos cuyo objetivo final era evaluar la repercusión de los consejos dietéticas sobre población no seleccionada, indicó que el consejo oral no tiene apenas repercusión, e incluso intervenciones de alta intensidad como el seguimiento personal directo con entrevista solo tiene una eficacia media[9]. Sin embargo en poblaciones específicas como hipertensas, diabéticas o hipercolesterolemicas[10], la eficacia del consejo oral es alta, con una respuesta moderada-alta.
Ejercicio físico.
Sofocos y sintomatología climatérica
No ha podido ser mostrada una asociación en estudios caso-control entre la práctica de ejercicio y los síntomas vasomotores. Algún estudio transversal, indica el efecto beneficioso mostrado en las mujeres que realizan ejercicio frente a las que tienen una vida sedentaria[11], teniendo estas el doble de sofocos[12]. Se ha sugerido que el efecto beneficioso producido por el ejercicio ocurre inmediatamente después de su realización, en los siguientes 45 minutos, pero no más allá y sería consecuencia del efecto que la liberación de endorfinas producida por el ejercicio tendría sobre el humor[13]. Sin embargo, otros estudios no han mostrado este efecto beneficioso. En el momento actual, no hay evidencia respecto a que el ejercicio tenga un efecto consistente en los síntomas vasomotores.
Osteoporosis
La realización de ejercicio aeróbico o ejercicio de resistencia, son efectivos tanto en la prevención de la pérdida de densidad mineral ósea así como para obtener incrementos en diferentes lugares como columna o calcáneo[14]. También el ejercicio físico de impacto se ha mostrado efectivo en incrementar la DMO en cadera tanto en pre como en posmenopáusicas[15]. Se ha comprobado cómo aquellas mujeres que realizan ejercicio de manera regular como caminar, tienen mayor DMO en columna y cadera que aquellas que no lo realizan. Además, previene la pérdida de masa magra y por tanto de fortaleza resultando eficaz hasta en mujeres ancianas[16].
El efecto del ejercicio físico en la prevención de fractura ha sido recientemente evaluado mediante cuestionario a 61000 mujeres posmenopáusicas de entre 40-77 años encontrando que aquellas mujeres que caminan 4 horas semanales tienen frente a las sedentarias un 40% menos de fracturas de cadera [17] señalando los autores que todos los niveles de ejercicio tienen un impacto positivo.
Pero además, el ejercicio produce una mejora en la coordinación motora lo que lleva a un menor número e caídas y a desarrollar mejores mecanismos de protección frente a las caídas.
Enfermedad cardiovascular
Las mujeres que realizan ejercicio mantienen sus niveles de c-HDL, mientras que en las sedentarias tienden a disminuir relacionándose estos cambios más con la cantidad que con la intensidad del ejercicio[18]. Se ha señalado una relación inversa entre la practica de ejercicio y mortalidad por enfermedad coronaria en mujeres posmenopáusicas [19]
El efecto beneficioso se ha comprobado incluso con modestos programas de entrenamiento como es caminar 30´ tres veces en semana y en cualquier edad[20], e incluso, tan solo tener un ocio activo ha mostrado que estas mujeres tienen tres veces menos patología arterial coronaria que las que tienen un tiempo de ocio sedentario[21]
¿Son efectivas las recomendaciones de ejercicio?
En una revisión de 15 trabajos cuyo objetivo principal era evaluar el efecto de las recomendaciones, se concluye que el consejo oral de realizar ejercicio es entre poco y moderadamente efectivo[22]. La asociación de otras intervenciones como la entrega de material escrito o las reuniones grupales, incrementan la eficacia del consejo[23].
Hábitos tóxicos.
El consumo de tabaco se asocia a un incremento del riesgo de sofocos, estando relacionado con el número de cigarros consumidos al día2. Sin embargo, no está establecido el beneficio de dejar de fumar sobre el alivio de los sofocos.
El efecto del tabaco en la salud ósea indica que la DMO es similar para fumadoras y no fumadoras en la premenopausia, pero en la postmenopausia, las fumadoras tienen menor DMO[24], incrementándose en las fumadoras el riesgo de fractura en cadera y columna aunque no de muñeca[25]
Estudios observacionales habían señalado el papel del abuso crónico de alcohol como factor asociado a la disminución de la DMO y al incremento de fracturas, aunque parece que la ingesta moderada de alcohol protege frente a la pérdida de DMO en mujeres posmenopáusicas[26], aunque sin embargo, el consumo de alcohol se relaciona con incremento de fractura de cadera posiblemente debido a un aumento de las caídas.
El consumo de cafeína tiene una asociación inconsistente con una menor DMO y con el riesgo de fractura.
¿Qué papel tiene la fitoterapia como arma terapéutica en la peri y post menopausia?
Aunque la terapia hormonal es el remedio mas efectivo en el alivio de los síntomas vasomotores, habiendo demostrado además otros beneficios, la preocupación por la aparición de posibles efectos adversos, ha estimulado la investigación de otras opciones alternativas.
En nuestro medio, recientemente ha adquirido gran popularidad la utilización de remedios naturales para el alivio sintomático o para preservar la salud de la mujer peri y postmenopáusica fundamentalmente a través de los fitoestrógenos, la cimicífuga racemosa, y sustancias antioxidantes como la vitamina E.
El estudio de estas sustancias en cuanto a efectividad y seguridad[27] es uno de los campos mas fructíferos en cuanto a publicaciones se refiere. Esto da idea del interés de la comunidad científica por ellas.
Los datos de que disponemos, sugieren que los fitoestrógenos brindan beneficios a la mujer postmenopáusica. Los efectos más claros estarían en el alivio sintomático[28] la modificación beneficiosa del perfil lipídico[29] y por tanto del riesgo cardiovascular. El efecto en hueso, apunta hacia beneficios en DMO y marcadores de remodelado óseo, pero no se dispone de datos de prevención de fractura. El efecto de la cimicífuga racemosa se centra en el alivio de los síntomas vasomotores[30] a través de un mecanismo de acción independiente del receptor estrogénico[31]. El efecto en otras áreas como cardiovascular o hueso, es motivo de estudio y en el momento actual disponemos de limitada información. En una revisión de los efectos secundarios asociados a su utilización se pone de manifiesto que estos, son escasos, de poca intensidad y reversibles, siendo la queja mas frecuente las molestias intestinales inespecíficas[32]
Cada vez es mayor el número de evidencias que indican que algunas enfermedades crónicas pueden prevenirse o retrasarse mediante cambios dietéticos señalándose que los nutrientes antioxidantes jugarían un papel en la prevención del cáncer y enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, no está establecida la cantidad óptima de estos nutrientes que la dieta debe contener para conseguir estos fines[33]. Así, la recomendación de incrementar el consumo de frutas y vegetales, resulta unánime, sin embargo, aunque los resultados son prometedores, no parece haber en este momento evidencia suficiente para recomendar la utilización de suplementos antioxidantes para prevenir procesos crónicos como envejecimiento, cáncer o enfermedad cardiovascular.
¿En que pacientes sería óptima la utilización de fitoterapia ejercicio físico y dieta?
La recomendación de ejercicio físico y dieta es universal y la primera medida a señalar a las mujeres en la peri y postmenopausia. Todas las mujeres deben conocer los beneficios sobre la salud que reportan la practica de ejercicio físico, incluso los modestos programas de actividad, asociado a una adecuada dieta basada en alimentos bajos en grasas, ricos en fibra y con una abundante ingesta de lácteos vegetales y fruta.
La decisión de asociar un tratamiento hormonal para el alivio sintomático debe basarse en la frecuencia, intensidad y tolerancia a los sofocos, asociado a una valoración de riesgos / beneficios y actitud personal ante la menopausia.
El abanico de posibilidades terapéuticas contempla desde no tomar ninguna actitud hasta la utilización de terapia estrogénica, con la consideración intermedia de la fitoterapia.
La utilización de fitoterapia seria útil en aquellas mujeres con síntomas vasomotores leves o moderados especialmente en aquellas que no puedan o no deseen utilizar terapia estrogénica ya que a pesar de la falta de consistencia en cuanto a resultados, la carencia de efectos secundarios relevantes hace que esta sea una posibilidad terapéutica a considerar.
El potencial efecto beneficioso en la prevención de patologías crónicas, puede ser el objetivo que anime a algunas mujeres a su utilización.
La AEEM (Asociación Española para el Estudio de la Menopausia) recomienda durante el climaterio:
v Información a todas las mujeres .sobre los beneficios del ejercicio y dieta para la salud.
v Continuar con las revisiones periódicas en orden a realizar una correcta prevención primaria de cáncer de cérvix así como diagnóstico precoz de cáncer de mama.
v Estimular la práctica deportiva aeróbica y de reducción del peso si fuere preciso así como al abandono de hábitos tóxicos como el tabaquismo, el exceso de alcohol o café.
v Utilización de la terapia con estrógenos, idealmente naturales, por la vía más cómoda para la paciente en cuestión y a baja dosis (con-sin gestágenos a poder ser naturales, según que la paciente conserve intacto su útero o no) y durante el tiempo que sea preciso como para poder suprimir la sintomatología climatérica.
v Posibilidad de contemplar la fitoterapia como alivio para los síntomas vasomotores leves o moderados, o bien, para la mejora del perfil lipídico en el caso de los fitoestrógenos.
v Sean cuales sean las decisiones que se tomen en esta etapa de la vida, las terapias deben ser personalizadas.
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Una fractura osteoporótica en la muñeca, el fémur o la cadera es, pues, sinónimo de muerte, invalidez, además de un importante hándicap personal y social. «La artrosis y la osteoporosis son dos de las enfermedades que más invalidez producen en todo el mundo», ha explicado José Luis Neyro, del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Cruces y de la Universidad del País Vasco, con motivo de su ponencia ‘Genéricos y Osteoporosis. ¿Son la misma cosa?’ presentada en la décima edición del Curso de Formación Continuada de Salud de la Mujer, impartido en Bilbao.
