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«Prevenir es vivir seguro» también en salud ósea

Con ocasión del XX congreso nacional de Osteoporosis que se celebró en Bilbao este mes de octubre, el presidente del Comité Organizador, José Luis Neyro, escribió una carta de bienvenida y de invitación para todos los interesados en salud ósea que expresaba el sentir de los profesionales implicados en estos asuntos.

Decía así la carta:

Queridos amigos SEIOMM, compañeros todos:

Es un auténtico honor para mí presentaros la que será la XX edición del Congreso Nacional de Osteoporosis y Metabolismo Mineral que nuestra querida SEIOMM celebrará en Bilbao, en el Bizkaia Aretoa del 21 al 23 de octubre de 2015.

Tras las primeras diecinueve ediciones, Bilbao aspira a convertirse por unos días en un auténtico referente para todos los interesados en el metabolismo óseo y mineral. Es la primera vez que SEIOMM encarga esta tarea a un ginecólogo, como muestra no solo del dinamismo de nuestra sociedad sino de su aquilatada intención de multidisciplinariedad.

Mi compromiso personal con la Asamblea SEIOMM cuando me encomendó la tarea hace ya tres años, me ha movido a asumir este desafío con la gran responsabilidad de organizar “un Congreso para recordar”: tanto a nivel científico presentando todas las novedades en el ámbito de la osteoporosis como por el aspecto social en una época en la que las ayudas exteriores son muy limitadas.

Con el programa científico terminado hace casi dos meses y que ya conocéis, hemos intentado dar respuesta a las necesidades de formación relativas a los problemas con los que día a día nos enfrentamos en la clínica, conjuntando los aspectos de investigación básica, auténtico pilar de lo que luego llevamos a la práctica en nuestros pacientes. Debatir, analizar, plantear alternativas y propuestas, e impulsar la investigación serán los principales objetivos del Congreso cuyo lema (no podía ser otro estando detrás un ginecólogo) es “Prevenir es vivir seguro”.

En este sentido hemos incluido la novedad de una jornada previa de puertas abiertas en la que el congreso SEIOMM quiere abrirse a la sociedad a la que sirve, entroncando y comunicando los mejores cuidados dietéticos y de todo tipo en el mantenimiento y mejora de la masa ósea.

Bilbao, sin duda os cautivará como una ciudad moderna que palpita con la vida, una ciudad donde su pasado de más de siete siglos se siente con orgullo y donde paralelamente emerge una vida contemporánea en constante actualización y apertura al exterior a través de las ciencias y las artes. Claro ejemplo es Bizkaia Aretoa, sede de nuestro encuentro y Paraninfo de la Universidad del País Vasco – Euskal Herriko Unibersitatea, diseñado y planificado por Álvaro Siza, arquitecto portugués premio Pritzker de arquitectura en 1992 y que resume el compromiso de Bilbao con la modernidad, la calidad y la excelencia. Desde ella os invito a compartir con nosotros el que debe ser un lugar de encuentro y confraternización entre colegas; nuestra hospitalidad y nuestra gastronomía nos ayudarán sin duda.

Espero recibiros a todos en Bilbao’2015¡¡¡

En esta oportunidad, además, el Dr. Neyro contestó una entrevista a Ramón Bustamante de Radio Popular de Bilbao en su magazine matutino de cada mediodía, charlando sobre temas de metabolismo mineral, masa ósea, cómo prevenir las fracturas, cuántos lácteos consumir…,etc, etc.

 

 

 

 

 

La osteoporosis constituye un importante problema de salud pública cuya relevancia aumenta con el envejecimiento progresivo

Las osteoporosis secundarias tienen origen endocrinológico o nutricional, pero la inmensa mayoría de las Osteoporosis (OP) son primarias y más del 80% de origen postmenopáusico. Así lo afirma el ginecólogo José Luis Neyro, reconocido como presidente del XX Congreso Español de Osteoporosis en Bilbao, 2015 (ver en http://www.neyro.com/2015/09/28/entrevista-al-dr-jose-luis-neyro-ginecologo-y-presidente-del-xx-congreso-seiomm/).

 De hecho, las mujeres posmenopáusicas tienen un 40% de probabilidad de padecer una fractura osteoporótica durante el resto de su vida, un porcentaje muy superior al riesgo de padecer cáncer de mama (12%) y similar al de presentar un evento coronario isquémico, tal y como ha informado el coordinador del grupo de Metabolismo Óseo de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Pedro Rozas. Es más, continua JL Neyro, la OP mata cuatro veces más mujeres que el propio cáncer de mama y sin embargo no tiene ni la décima parte de mentalización social alrededor de esta verdadera pandemia del siglo XXI (ver en http://www.neyro.com/2013/10/21/la-osteoporosis-mata-4-veces-mas-mujeres-que-el-cancer-de-mama/)

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A su vez, la prevalencia aumenta progresivamente con la edad, afectando hasta el 80% de las mujeres mayores de 80 años. De hecho, los expertos informan que en 2010, el número de muertes debidas a las fracturas osteoporóticas se estimó en 43.000 en la Unión Europea, de las cuales aproximadamente el 50% de las mismas se relacionaron con la fractura de cadera que es el tipo más frecuente en personas mayores de 75 años.

Y es que, la osteoporosis constituye un importante problema de salud pública cuya relevancia va en aumento con el envejecimiento progresivo de la población, que es un hecho en todo el mundo (ya se ocupó este web del asunto enhttp://www.neyro.com/2015/01/16/envejecemos-todos-la-esperanza-de-vida-mundial-ha-aumentado-seis-anos-desde-1990/) . En Europa esta enfermedad conlleva más años de discapacidad y de calidad de vida perdidos que la mayoría de las enfermedades neoplásicas (tal y como se demostró en un artículo científico publicado en una revista de alto impacto y accesible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23481116).

Precisamente, el Dr. Neyro y sus colaboradores publicaron en este sentido un perfil de la mujer española afecta de Osteoporosis tras realizar un estudio muy exhaustivo y completo sobre el tema (en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23481116) y demostraron que los tratamientos para esta enfermedad son coste-efectivos y ahorran mucho dinero a los caudales públicos pues evitan fracturas con el coste en muertes y en incapacidades a ellas asociados (ver enhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25880810).

Asimismo, y aunque la osteoporosis es menos frecuente en varones que en mujeres, estos presentan una mayor tasa de complicaciones y de mortalidad que las mujeres tras la presencia de una fractura por fragilidad.

Por otra parte, el impacto económico que el tratamiento de la fractura y sus complicaciones suponen sobre el gasto sanitario global es sustancial. Y es que, en el año 2010 se estimó un coste directo de 29.000 millones de euros en Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido, y de 38,7 mil millones de euros en el conjunto de los países miembros.

En cuanto a los factores de riesgo, existen múltiples factores genéticos, ambientales y hormonales que interactúan entre sí favoreciendo la debilidad del hueso. Con respecto a estos últimos, el descenso brusco de los niveles de estrógenos asociado a la menopausia así como los cambios hormonales relacionados con el envejecimiento, juegan un papel primordial en la aparición de la enfermedad. La osteoporosis postmenopáusica es la más prevalente de todas las formas de enfermedad, señala el Dr. Neyro, ginecólogo experto en endocrinología reproductiva y del climaterio.

De este modo, los expertos avisan que la mayoría de las osteoporosis secundarias son causadas por enfermedades de origen endocrinológico o nutricional como, por ejemplo, diabetes, desnutrición, trastornos de la glándula tiroides o paratiroides o exceso de cortisol. «El tratamiento de la enfermedad, como el de otras enfermedades crónicas, necesita de una aproximación integral e individualizada. Se recomienda un aumento de la actividad física, el cese del hábito tabáquico, el aumento de la ingesta de calcio, y la adecuación de los niveles sanguíneos de la hormona D (vitamina D). Es particularmente importante la prevención de las caídas en población anciana», ha comentado.

Dicho esto, Rozas ha informado de que diferentes fármacos han demostrado su eficacia en la prevención de las fracturas por fragilidad, por lo que la evaluación de forma individual de la relación riesgo/beneficio y la participación del paciente en la toma de decisiones debe ser la norma en nuestra práctica clínica habitual para la selección del fármaco más apropiado.

«A pesar de que es una enfermedad prevenible y tratable, hoy en día, disponemos de herramientas terapéuticas muy eficaces en la prevención de las fracturas. No obstante, un elevado porcentaje de la población anciana que sufre una fractura no tiene diagnóstico previo de osteoporosis ni recibe tratamiento activo para prevenir una segunda fractura», ha zanjado. La seguridad demostrada de las terapias del metabolismo óseo impiden cualquier estrategia de «no tratar» basada en un supuesto ahorro de los costes farmacéuticos, señala el Dr. Neyro para finalizar. (léase en http://www.neyro.com/2015/07/15/la-seguridad-de-los-tratamientos-en-la-osteoporosis-debe-ser-maxima/)

La menopausia precoz puede afectar negativamente a la autoestima de la mujer

Hace ya un tiempo nos habíamos ocupado de la relación entre menopausia y calidad de vida que viene muchas veces condicionada por la autoestima; incluso escribimos un trabajo de reflexión sobre el tema que fue muy apreciado entre los lectores internacionales (véase en http://www.neyro.com/2013/10/18/repercusion-de-la-menopausia-en-la-calidad-de-vida/)

En este sentido, es conocido que la menopausia, aún apareciendo en los periodos de la vida de la muer que son cronológicamente normales (alrededor de los 48-52 años en un rango mayoritario) afecta seriamente la calidad de vida de las mujeres casi en un 70% de los casos, tal y como contamos en muchos de nuestros encuentros previos (ver enhttp://www.neyro.com/2011/11/20/la-menopausia-merma-la-calidad-de-vida-de-siete-de-cada-diez-mujeres-espanolas/)

La menoapusia precoz como se llamaba antes (el fallo ovárico prematuro.FOP, o como decimos más modernamente La Insuficiencia Ovárica prematura – IOP, señala nuestro experto el Dr. Neyro) afecta a entre un 1 y un 3% de las mujeres, y supone la retirada definitiva del flujo menstrual a una edad poco usual, por debajo de los 40 años. Algunos de sus síntomas se pueden confundir con la depresión o el estrés, como los cambios repentinos de humor, las dificultades para conciliar el sueño, el dolor de cabeza y la ansiedad, a los que se añaden los sofocos. Además, su aparición se puede acelerar por la influencia de otros factores, como el tabaquismo, las dietas extremas y la vida sedentaria (léase sobre el tema en http://www.neyro.com/2011/02/26/fumar-adelanta-en-4-o-5-anos-la-edad-de-aparicion-de-la-menopausia/).

La IOP puede afectar a la autoestima de la mujer y propiciar la aparición de pensamientos negativos, por lo que se recomendable solicitar la ayuda profesional, según ha explicado la psicóloga experta en fertilidad, Reyes López.

«Las mujeres interpretan la menstruación como signo de salud, juventud y bienestar. Cuando en la pubertad aparece la primera menstruación, es un momento especial y se le otorga un gran significado, porque es el paso de niña a mujer. Por eso, cuando la primera menstruación nunca llega o desaparece prematuramente, la autoimagen y autoestima se deteriora y aparecen sentimientos de inferioridad y pensamientos negativos», ha explicado López. «Existe un consenso social afirma el Dr. Neyro, para entender la menopausia como un final como un auténtico fracaso, eso era antes…, ahora es solo el paso hacia una vida de madurez que es perfectamente creativa, últil y sin la atadura de la fertilidad, entre otros aspectos positivos», señala nuestro responsable de contenidos de http://www.neyro.com

Ahora, López ha animado a las afectadas a acudir a un profesional y, si es posible, a expertos relacionados con la reproducción. La menopausia precoz elimina la posibilidad de ser madre, y hace que las mujeres que la padecen sientan que envejecen antes que las demás.

Esta patología se puede detectar a través de una ecografía, como las que se hacen en las revisiones anuales, pero no existe tratamiento para la IOP. En algunos casos, la enfermedad tiene un origen genético, por lo que es importante consultar el tema con el ginecólogo si existen casos en la familia de la madre o la abuela para tomar medidas que garanticen la futura maternidad…., antes de que pueda resultar demasiado tarde.

Cuando se detecta la IOP o FOP, el siguiente paso es realizar un estudio de la reserva ovárica (y, nos señala el ginecólogo José Luis Neyro, tenemos ya hace años muchas pruebas que nos permiten conocer la «edad endocrinológica» de una mujer que puede no coincidir con su edad cronológica, de calendarios) y analizar si hay posibilidades de ser madre en un futuro. Este proceso y otros relacionados se deben llevar a cabo en clínicas de reproducción asistida con suficiente experiencia clínica en estos temas; los marcadores están ahí hace años, destaca JL Neyro: solo debemos saber usarlos con buen criterio (verhttp://www.neyro.com/2014/06/04/nuevo-marcador-biologico-de-prediccion-de-la-fertilidad-femenina/).

Una de las opciones para preservar la posibilidad de ser madre es la vitrificación de los ovocitos a una edad en la que todavía conservan buena calidad, mediante la cual se congelan los óvulos de la mujer de manera indefinida para que, en el momento que quiera o pueda ser madre (por sus circunstancias personales, laborales o profesionales….), lo pueda hacer sin riesgo de haber agotado su reserva o de que los óvulos se encuentren en un estado que pueda poner en riesgo la salud del bebé.

El olvido es la principal causa de abandono de los tratamientos farmacológicos entre los mayores

La adherencia farmacológica es la resultante de sumar al cumplimiento, la persistencia. Entendemos por cumplimiento aquella circunstancia en función de la cual el paciente hace exactamente lo que le decimos que debe hacer con el tratamiento prescrito; se  entiende por persistencia que el paciente lo haga durante todo el tiempo que debiera hacerlo. La resultante, la adherencia farmacológica es uno de los objetivos básicos en el tratamiento de las afecciones crónicas, señala el Dr. Neyro, toda vez que invertimos muchísimo tiempo y dinero en investigar nuevos fármacos, novedosos tratamientos, pero muy poco en comprobar si los pacientes los toman como deben hacerlo.
Ya nos ocupamos de estos temas hace un tiempo en este mismo web, dada su enorme trascendencia en una sociedad que envejece más y más cada día que pasa (leer en http://www.neyro.com/2009/06/25/en-osteoporosis-el-cumplimiento-terapeutico-es-clave/) y cuyas enfermedades crónicas gravan cualquier presupuesto sanitario.
El segundo motivo para el abandono, se señala en un nuevo estudio es la creencia de que no es necesario tomar el medicamento cada día. Ello es de capital importancia en las afecciones crónicas, que consumen el 80% de los presupuestos de cualquier sistema sanitario a base de atender solo a un 20% de los pacientes totales (el otro 80% de los pacientes cubiertos por ese sistema, solo consumen el 20% del presupuesto….; son los sanos o los agudos….)

El olvido es la principal causa de abandono de los tratamientos entre los mayores, seguido de la creencia de que no es necesario tomar el medicamento cada día, el uso inapropiado de la dosis, no recoger la medicación o dificultades de uso, según se desprende del programa ‘Adhiérete’, realizado por el Consejo General de Farmacéuticos.Por ello el organismo ha elaborado el informe ‘Medicamentos y Vejez’, en el que se repasa los principales aspectos sanitarios, económicos, farmacológicos, así como el papel que juega el farmacéutico en el seguimiento farmacoterapéutico de estos pacientes.

Nosotros codirigimos entre 2007 y 2008 un estudio similar entre pacientes afectas de Osteoporosis postmenopáusica que fue publicado en una revista indexada internacionalmente (ver en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19723681) cuyos resultados fueron algo similares. El análisis multivariante en ese estudio señaló que la única circunstancia que limitaba (estadísticamente comprobado) la adherencia farmacológica era la poli-medicación: cuantos más fármacos debía consumir la paciente estudiada, más abandonaba cada día…., «como si le sobraran algunas» señala nuestro experto y co-firmante del estudio.

En el otro sentido, en positivo, destaca el ginecólogo Dr. Neyro, el estudio demostró que el conocimiento profundo de la enfermedad por parte de las pacientes (no su edad, su gravedad o el número de complicaciones que tuvieran….), solo su conocimiento de la afección era el factor que mejoraba e incrementaba esa adherencia.

En este sentido, el documento ahora presentado incide en los mismos resultados y aconseja instruir a los pacientes y a sus cuidadores, simplificar la pauta al máximo y, si es posible, hacer coincidir la toma del medicamento con alguna actividad cotidiana (comidas, acostarse o levantarse) que refuerce la memoria del paciente.

Además, recomienda los medicamentos que permiten una sola administración diaria, ya que la menor frecuencia tiende a mejorar el cumplimiento, mientras las pautas de días alternos o de suspensión en ciertos días de la semana empeoran el cumplimiento. Imaginemos lo favorable que en el tratamiento de la osteoporosis puede resultar una pauta de administración de tan solo dos tomas cada año (ver en http://www.neyro.com/2011/03/11/el-denosumab-y-sus-aportaciones-al-tratamiento-de-la-osteoporosis/)

Asimismo, la profesión farmacéutica está trabajando en diferentes proyectos profesionales que permitan mejorar la adherencia en las personas mayores y, por tanto, los resultados en salud, contribuyendo así a optimizar los recursos.

También, los farmacéuticos, mediante el uso de sistemas personalizados de dosificación (SPD), en especial en pacientes polimedicados /los más tendentes a los abandonos de medicación, como señala el Dr. Neyro, que ha publicado mucho en este sentido) y/o con problemas de memoria, contribuyen a optimizar la adherencia a los tratamientos y, por tanto, los resultados en salud de los pacientes.

Finalmente, el Consejo General de Farmacéuticos, la Fundación Vodafone España y la Fundación ONCE han desarrollado la aplicación móvil ‘Medicamento Accesible Plus’, dirigida a discapacitados y personas mayores y que permite almacenar los medicamentos habituales facilitando la labor de seguimiento farmacoterapéutico del farmacéutico.

Sanidad admite como prioridad del Gobierno prevenir embarazos no deseados e incidir en la educación afectivo-sexual

Durante muchos años, hemos sido muchos los que hemos levantado la bandera de la prevención en educación sexual para tratar de minimizar la lacra social que suponen los millones de adolescentes que cada año se quedan gestantes sin desearlo (ver en http://www.neyro.com/2012/10/27/algo-estamos-haciendo-mal-con-los-adolescentes/)
Ahora, al fin, se ha introducido una partida presupuestaria específica para realizar campañas a favor de la prevención de embarazos y sobre el acceso a los medicamentos anticonceptivos. Es una forma de comenzar, quizás no la mejor, pero es indudablemente mejor que nada; algo estamos haciendo mal con los adolescentes desde la edad adulta cuando los resultados son machacones en este sentido, pues, de entrada, maduran sexualmente mucho antes de lo que pensamos obviando muchas veces la pubertad tan necesaria antes de una adolescencia acaso demasiado temprana en este sentido (leer más en http://www.neyro.com/2011/09/01/los-adolescentes-maduran-sexualmente-mas-pronto-en-la-actualidad/)

El ministro de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Alfonso Alonso, ha admitido (finalmente habría que decir, según señala nuestro responsable de contenidos de http://www.neyro.com, el Dr. José Luis Neyro) que el Gobierno «está preocupado» por incrementar la sensibilización en materia de educación afectiva y sexual, que se debe «incidir» en la educación y que debe ser una «prioridad» la prevención de embarazos no deseados.

«El Gobierno está preocupado por incrementar la concienciación y la sensibilización en materia de educación afectiva y sexual entre los jóvenes», señalaba el ministro, quien recordaba que en estos últimos Presupuestos Generales del Estado se ha introducido una partida específica para realizar campañas a favor de la prevención de embarazos y sobre el acceso a los medicamentos anticonceptivos.

Durante la sesión de control al Gobierno en el Pleno del Congreso, el ministro respondía así a la pregunta de la diputada socialistas Ángeles Álvarez sobre la satisfacción del Gobierno respecto a la situación de acceso de las mujeres jóvenes a la elección de anticonceptivos, tras conocerse que una de cada cinco jóvenes podría no estar utilizando ningún tipo de protección en las relaciones sexuales.

«Hay 4 millones de mujeres de entre 16 y 30 años, casi 800.000 no estarían utilizando ningún tipo de protección. El problema es dónde se posiciona el Gobierno frente a esta realidad», afirmaba la diputada socialista, quien acusaba al Ejecutivo de «empeorar» la situación y favorecer un aumento de los embarazos no deseados, y, en consecuencia, «condenar a las jóvenes a una maternidad impuesta o un aborto clandestino e inseguro». Tenemos la evidencia de que más del 75-80% de las adolescentes que se quedan involuntariamente embarazadas no completan sus estudios ni su formación y ello es definitivamente importante en su futuro como adultos en sociedad, señala el ginecólogo José Luis Neyro.

«Ustedes han apostado por favorecer que las cosas sigan igual o empeoren, incumplen la ley cuando impiden que la educación sexual sea obligatoria en los estudios escolares. Consagrando la exclusión sanitaria han impedido el acceso de las jóvenes más vulnerables a los métodos anticonceptivos; callan ante la objeción de conciencia temeraria a la píldora del día después (…); y favorecen situaciones de riesgo con una política inadecuada de financiación de anticonceptivos basada en una respuesta meramente económica», ha advertido Álvarez.

En su turno de réplica, Alonso le recordaba que el derecho al acceso universal de las mujeres a la salud sexual y reproductiva sigue recogido en la cartera de servicios, y que en España existe una amplia cobertura en medicamentos y métodos anticonceptivos. «España está muy por encima de otros países con sistema de salud muy similares como Bélgica, Italia o Francia, algunos países gobernados por partidos socialistas, donde no tiene esta oferta y han venido suspendiendo los medicamentos de tercera y cuarta generación», recordaba.

El futuro cambiará en estos temas, señala el experto Dr. Neyro, cuando la educación prime la afectividad sobre la simple manifestación de la misma sacada de contexto, cuando la sexualidad no sea el objetivo sino el medio para expresar aquella y cuando el acceso a los contraceptivos de elevada efectividad clínica sea un hecho en nuestro país; ello supone además, también, cambiar la mentalidad de muchos ginecólogos (leer en http://www.neyro.com/2014/11/19/la-educacion-y-los-anticonceptivos-gratuitos-reducen-la-tasa-de-embarazos-adolescentes/)

«Debemos incidir más en la educación afectivo sexual, y lo queremos hacer; me parece una prioridad del Gobierno prevenir los embarazos no deseados. De las más de 100.000 mujeres que abortaron el año pasado, al menos un tercio no era la primera vez que tenía que pasar por esa situación y creo que eso se puede evitar en buena medida, y, por tanto, el Gobierno lo considera una prioridad».

Por eso, ha recordado, se ha pactado con el grupo de Unión del Pueblo Navarro (UPN) una enmienda a los presupuestos generales para incidir más en campañas de sensibilizaciones de la salud sexual y reproductiva de las mujeres, especialmente entre los más jóvenes.

Las fracturas de bajo impacto son la consecuencia de la osteoporosis

En este web nos venimos ocupando hace más de diez y seis años de salud de la mujer y entre otras, de la osteoporosis y de sus consecuencias más terribles, las fracturas (véase en http://www.neyro.com/?s=osteoporosis) Y es que la osteoporosis no duele, no mortifica siquiera…., pero sus consecuencias, las fracturas, no solo duelen…, matan hasta cuatro veces más mujeres que el cáncer de mama (lo contamos en http://www.neyro.com/2011/03/03/la-osteoporosis-es-cuatro-veces-mas-mortal-que-el-cancer-de-mama/).
También TVE se ha ocupado del tema este mismo verano; en su programa La Mañana, en la sección Saber Vivir que presentó la encantadora periodista Teresa Viejo en pleno agosto, el ginecólogo Dr. Neyro fue un invitado especial para hablar no solo de fracturas sino de la dieta ideal para favorecer una buena masa ósea, de cuánto calcio es necesario, de cómo evitar las fracturas, las caídas….
Diagnosticar las fracturas puede ser más fácil de lo que parece; apenas se necesita un espejo y mirarse con calma, para ver la curvatura de la espalda…., medirse cada año para comprobar si se va perdiendo estatura…., como lo hace en directo con Teresa Viejo el Dr. Neyro, divulgador sanitario y experto en comunicación en el programa de TVE-1.
Podrá seguir los pormenores de las calorías de los alimentos ricos en calcio, de las consultas telefónicas de las pacientes de La Mañana, de los comentarios de la dietista del programa y del ginecólogo, de la forma mejor de prevenir y tratar esta enfermedad maldita, verdadera epidemia de salud del siglo XXI: la «amenaza silenciosa» que describían los franceses.