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Comunicado oficial de la Sociedad Española de Contracepción (SEC) y la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) en referencia al posible riesgo trombótico de la Anticoncepción de Urgencia con levonorgestrel

Concepto: La anticoncepción de urgencia consiste en la utilización de un fármaco,
mecanismo o dispositivo, con el fin de prevenir el embarazo tras una relación coital
desprotegida.
Con este propósito se han utilizado diferentes métodos en los últimos años. Los dos
más frecuentes, de origen hormonal, han sido la pauta combinada de Yuzpe
(estrógenos + progestágenos) y la pauta con sólo gestágenos (levonorgestrel) en
dosis única (ASG). Recientemente se ha comercializado el acetato de ulipristal
(modulador selectivo de los receptores de progesterona) con esta misma finalidad.
La posible trombogenicidad de estas pautas hormonales es una de las cuestiones que
más preocupan a las usuarias y a los profesionales sanitarios implicados en su
cuidado, especialmente ante la posible administración reiterada de las mismas en
cortos períodos de tiempo.
Recientemente la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios) ha emitido un informe evaluando la anticoncepción de urgencia son
levonorgestrel (Norlevo-1500 µg®, Postinor-1500µg®). En dicho informe se recoge
literalmente que “…no puede descartarse el riesgo de tromboembolismo venoso en
mujeres que hicieran un uso no recomendado (repetido y frecuente) de los
preparados de anticoncepción de urgencia”. Dicho informe recoge, sin embargo,
que en los estudios pivotales para su comercialización no se comunicó ningún
evento trombótico entre los efectos adversos en la valoración de seguridad.
Desde el punto de vista epidemiológico, se han realizado pocos estudios para
valorar una posible trombogenicidad de la anticoncepción habitual con “sólo
gestágenos”. Una revisión sistemática muy reciente (1) que revisó 4 estudios casoscontrol
y 1 estudio de cohortes no encontró un aumento significativo del riesgo
trombótico (odds ratio 1’45, con IC-95% de 0’92-2’26). Los autores indican que
podría existir una tendencia significativa, pero también interferencia de factores de
confusión.
La anticoncepción hormonal de urgencia disponible en España, basada en el uso de
levonorgestrel (ASG), aporta dosis bastante inferiores a las empleadas en las pautas
continuas. No se han publicado estudios epidemiológicos valorando su riesgo
trombótico, pero no se han comunicado en los estudios pivotales dichos eventos.
Además, un estudio de laboratorio recientemente publicado (2) que valora cambios
de parámetros bioquímicos y hemostáticos (SHBG, inducción de resistencia a la
proteína-C activada) implicados en la trombogenicidad de los estrógenos y de los
anticonceptivos hormonales combinados, no los detecta con ASG-urgente. Aunque
son pocos casos, son datos concordantes con los hallazgos epidemiológicos de no
mayor incidencia de trombosis.
La Organización Mundial de la Salud, en la 3ª edición de sus recomendaciones
sobre “Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos”, de 2009(3),
sigue considerando a los anticonceptivos “sólo gestágenos” (ASG) dentro de la
“categoría-2” (es decir, que los beneficios superan a los riesgos) para mujeres con
estados de trombofilia, antecedentes personales trombóticos fuera de la fase aguda
o, incluso, en la fase aguda de la trombosis si reciben anticoagulantes, todo ello por
su buen perfil de seguridad respecto al no aumento de riesgo trombótico.
Estos métodos tienen una alta eficacia anticonceptiva cuando se utilizan en las
primeras horas post-coito, con lo que se evitan embarazos no deseados. Teniendo en
cuenta que el propio embarazo es una situación de riesgo trombótico (estado de
hipercoagulabilidad adquirido, con un aumento del riesgo relativo de 6 veces
respecto a controles, odds ratio de 6, más relevante que la anticoncepción hormonal
combinada habitual, no urgente, cuyo odds ratio es de 3-4), la prevención de un
embarazo no deseado tendría una incidencia beneficiosa indirecta en la prevención
de dicha situación de riesgo trombótico.
Ante todas estas consideraciones y en respuesta al informe de evaluación emitido
por la AEMPS del Ministerio de Sanidad y Política Social, ambas Sociedades
manifiestan que:
1) Las pautas de anticoncepción hormonal de urgencia disponibles en España,
basadas en “sólo gestágenos” (levonorgestrel), son eficaces y seguras.
2) La anticoncepción hormonal de urgencia con “sólo gestágenos” (Norlevo®,
Postinor®) no ha demostrado en estudios epidemiológicos un aumento del
riesgo trombótico. En estudios de laboratorio preliminares no provocan
cambios en los parámetros de la hemostasia sugestivos de provocar un estado
de hipercoagulabilidad, ni siquiera con su uso reiterado. Estos son datos
concordantes con los hallazgos epidemiológicos de no mayor incidencia de
trombosis.
3) El uso de anticonceptivos “sólo gestágenos” es el habitual (como método
continuado) en mujeres con trombofilia hereditaria o con antecedentes
personales de enfermedad tromboembólica por su perfil de seguridad. La
OMS los recomienda con una “categoría-2” (los beneficios superan a los
riesgos) en estos casos.
4) No obstante, la anticoncepción de urgencia no se recomienda, bajo ningún
concepto, como método anticonceptivo habitual, sino puntualmente en casos
de urgencia tras un coito desprotegido.
Referencias bibliográficas:
1. Bergendal A, Odlind V, Persson I, Kieler H. Limited knowledge on progestogen-only contaception and risk of venous
thromboembolism. Acta Obst Gynecol 2009; 88: 261-6.
2. van Rooijen M, Silveira A, Thomassen S, Hansson LO, Rosing J, Hamsten A, et al. Rapid activation of haemostasis after
hormonal emergency contraception. Thromb Haemost 2007; 97: 15-20.
3. Criterios medicos de elegibilidad para el uso de métodos anticonceptivos 2009.
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/en/

Cada día 2.500 jóvenes y adolescentes contraen el VIH en todo el mundo

Unos 2.500 jóvenes contraen diariamente el VIH, según un informe mundial que acaba de darse a conocer. Pese a que la tasa general de prevalencia en los jóvenes ha disminuido levemente, las mujeres jóvenes y las adolescentes aún corren un riesgo desproporcionadamente alto de infección debido a su vulnerabilidad biológica, a la disparidad social y a la exclusión.

El informe Oportunidades en tiempos de crisis: evitar el VIH/SIDA desde la primera adolescencia hasta el comienzo de la edad adulta presenta, por primera vez, datos sobre la infección por VIH/sida entre los jóvenes y hace hincapié en los riesgos que corren los adolescentes durante su transición a la edad adulta. El informe, que es una publicación conjunta de UNICEF, ONUSIDA, la UNESCO, UNFPA, la OIT, la OMS y el Banco Mundial, explica cuáles son los factores que aumentan el riesgo de infección y se refiere a las oportunidades de fortalecer los servicios de prevención y desalentar las prácticas sociales perjudiciales.

«Para muchas personas jóvenes, la infección por VIH/sida es el resultado de la negligencia, la exclusión y las violaciones que tienen lugar con el conocimiento de las familias, las comunidades y los dirigentes sociales y políticos», ha dicho Anthony Lake, Director Ejecutivo de UNICEF. «En este informe se exhorta a los líderes de todos los niveles a que creen una cadena de prevención que mantenga a los adolescentes y jóvenes informados, protegidos y saludables. UNICEF mantiene un firme compromiso con esta causa. Debemos proteger a quienes viven la segunda década de sus vidas, de manera que el VIH no descarrile el paso de la infancia a la edad adulta, que es una travesía particularmente arriesgada en el caso de las niñas y mujeres jóvenes».

De 15 a 24 años

Según el informe, el 41% de los nuevos afectados mayores de 15 años en 2009, fueron personas de entre 15 y 24 años. Unos cinco millones de jóvenes de esas edades vivían con VIH/sida en el mundo en 2009. En el sector de la población de entre 10 y 19 años de edad, según los nuevos datos, hay unos dos millones de adolescentes que viven con VIH/sida. En su mayoría, se trata de personas que viven en África subsahariana y son mujeres. Muy pocas de ellas están al tanto de que han contraído el virus. A nivel mundial, más de un 60% de las personas jóvenes que viven con VIH/SIDA son mujeres. Esa tasa llega al 72% en el caso de África subsahariana.

«El éxito logrado con respecto al aumento del acceso a los medicamentos antirretrovirales significa que más personas jóvenes con VIH/SIDA tienen tasas más altas de supervivencia, pero muchas de ellas no están al tanto de su infección», apunta Margaret Chan, Directora General de la Organización Mundial de la Salud. «La OMS está comprometida a ayudar a aumentar el acceso de los adolescentes a las pruebas del VIH/SIDA y a los servicios de orientación psicológica, así como a garantizar que los servicios de salud den respuesta a sus necesidades en materia de prevención, tratamiento, atención y apoyo».

«Como el informe indica, son demasiadas las adolescentes que se quedan embarazadas cuando aún no están preparadas para ello y tienen hijos siendo aún niñas», ha señalado Babatunde Osotimehin, Director Ejecutivo de UNFPA.

Algunos comportamientos de alto riesgo, como la iniciación sexual precoz, el embarazo adolescente y el consumo de drogas, constituyen claros síntomas de que algo no funciona en los entornos de los adolescentes, y estos síntomas pueden guardar relación con la violencia, la explotación, el abuso o el abandono. Pero los sistemas de protección social que tienen en cuenta los aspectos relacionados con el VIH/SIDA pueden brindar ayuda financiera a las familias vulnerables, aumentar el grado de acceso a los servicios sociales y de salud, y garantizar la prestación de servicios a los jóvenes marginados.

«El mundo necesita, de manera urgente, nuevas estrategias de prevención del VIH/SIDA», afirma Mahmoud Mohieldin, Director General del Banco Mundial. «Por cada dos personas que obtienen tratamiento contra el VIH que amenaza sus vidas, otras cinco se infectan con el VIH, lo que coloca en situaciones imposibles a muchos países pobres y a las comunidades que los integran. Las estrategias de prevención que se han implementado hasta ahora han tenido éxitos limitados, por lo que debemos buscar enfoques nuevos y originales para revertir el

La obesidad de la madre amenaza la vida del hijo

El 38% de las mujeres europeas tiene sobrepeso u obesidad, una situación que no sólo afecta a su salud sino que puede tener graves consecuencias para su descendencia. Un trabajo señala que el exceso de peso de la madre durante los primeros meses de embarazo aumenta el riesgo de muerte del bebé antes de nacer y durante el primer año de vida.

«Este estudio ha detectado que el riesgo de muerte fetal e infantil era entre dos y tres veces superior para las madres que eran obesas al inicio del embarazo frente a aquéllas que tenían un índice de masa corporal (IMC) recomendado», señalan los autores en las páginas de la revista ‘Human Reproduction‘.

Esta conclusión surge del análisis de los datos obtenidos durante tres años en la región norte de Inglaterra. En ese periodo, se registraron algo más de 42.000 embarazos de los que 30.000 cumplían con los requisitos para formar parte del estudio.

Los autores, procedentes de la Universidad de Newcastle (Reino Unido), comprobaron que este riesgo de muerte fetal e infantil aumentaba cuando el IMC de la madre superaba los 23 kg/m2. A partir de ese umbral, por cada unidad que crecía el IMC, la mortalidad se incrementaba un 6%-7%. Por encima de 30 kg/m2, cuando se considera obesidad, el riesgo se triplicaba.

Más problemas hipertensivos

Según el trabajo, una de las razones que podría explicar este aumento de la mortalidad es que las mujeres obesas sufrían con más frecuencia preeclampsia, un trastorno caracterizado por el aumento de la tensión arterial y la presencia de proteínas en la orina, que puede causar la muerte del niño y de la madre.

Estudios previos han observado que la obesidad de la madre también se relaciona con una mayor tasa de malformaciones congénitas, diabetes y partos por cesárea, factores que pueden condicionar la salud y supervivencia de los niños.

Esta situación «no sólo se da cuando la madre llega al embarazo con un exceso de peso, también cuando gana demasiados kilos durante éste«, asegura José Luis Neyro, ginecólogo del Hospital de las Cruces (Bilbao). «Por encima de 15 kg, aumenta el riesgo de que aparezcan problemas que pueden tener consecuencias sobre la salud del feto».

Controlar el peso para prevenir

«La clave está en que las mujeres deben recibir ayuda para alcanzar un peso saludable antes de quedarse embarazadas o después de que el bebé nazca», ha señalado Ruth Bell, principal autora del trabajo. «Nuestra investigación muestra que esto le dará al niño el mejor comienzo posible en la vida».

Para ello, «es muy importante la visita preconcepcional, en donde se pueden vigilar temas como el sobrepeso», señala Neyro. «Si las mujeres tienen posibilidades de planificar sus embarazos, deberían esperar a estar en un peso normal para concebir», añade.

«Dada la creciente prevalencia de la obesidad entre las mujeres embarazadas, se puede predecir un aumento de las tasas de abortos espontáneos, muertes fetales y mortalidad infantil», advierten los autores. «Las mujeres deben ser advertidas de los riesgos de afrontar una gestación con un IMC alto y deben recibir apoyo para controlarlo», concluyen.

LA MENOPAUSIA PRECOZ

(artículo publicado en el Blog «Ella y el abanico»)

La menopausia precoz o temprana o fallo ovárico prematuro es algo importante para la mujer, porque puede influir en la planificación familiar por una lado, y por otro, la falta de hormonas femeninas por un período de tiempo tan prolongado trae consecuencias para la salud, principalmente en enfermedad cardiovascular y osteoporosis. Por eso quisimos trasladarle ciertas inquietudes a un especialista en el tema como lo es el Dr. José Luis Neyro*, quien es autor, conjuntamente con Miguel Ángel Elorriaga del libro FALLO OVÁRICO PREMATURO de la Editorial Médica Panamericana publicado a finales de 2008 (editado por el Grupo de Interés en Endocrinología Ginecológica – GIEG de la Sociedad Española de Fertilidad – SEF).. Agradecemos públicamente al Dr. Neyro brindarnos estas explicaciones:

¿Cuándo hablamos de menopausia precoz?

Se ha señalado in extenso al hablar sobre la fisiología del envejecimiento ovárico que la mujer al nacimiento presenta un número de folículos suficientes como para llegar a los 50 años con función ovárica conservada, por regla general. Recordemos que a las 6 a 8 semanas de gestación, se producen los primeros signos de diferenciación ovárica con la rápida multiplicación mitótica de las células germinativas, alcanzando la cifra de 6 a 7 millones de ovogonias entre las 16 y 20 semanas de amenorrea. A partir de ese momento su número desciende hasta el nacimiento de una forma rápida. Así, poco después, hacia la semana 25ª comienza un proceso de atresia* de estas células, de manera que al nacer, solo quedan en el ovario de 1 a 2 millones de ovogonias. La atresia continúa durante la infancia y pubertad y, al llegar la menarquia sólo quedan 300 o 400.000, de las cuales en cada ciclo menstrual unas 1.000 inician un desarrollo folicular y sólo una ovula, atresiándose las restantes.

Según esta secuencia normal de desarrollo, el concepto de Fallo Ovárico Prematuro sería el cese de la menstruación por el agotamiento folicular del ovario, o en el caso de persistencia de folículos, que éstos no sean sensibles a niveles elevados de gonadotropinas a edades previas al cese normal de la función ovárica alrededor de la  menopausia natural.

La primera definición concreta de Fallo Ovárico Prematuro lo explicaba como el cese no fisiológico de la menstruación antes de los 40 años y después de la menarquia espontánea; se trata de una amenorrea secundaria con un perfil hormonal de hipogonadismo hipergonadotrópico. Estas pacientes presentan una historia menstrual que incluye una menarquía normal, seguida de periodos regulares, para iniciar tras varios ciclos oligomenorreicos una amenorrea larga y duradera.

¿Es algo importante para la salud de la mujer?

Importantísimo pues el hipoestronismo consecutivo al Fallo Ovárico Prematuro proporciona el inicio del envejecimiento….anticipado diez o quince o veinte años en la mujer que lo sufre. De ahí la necesidad imperiosa de seguir tratamiento hormonal hasta que lleguen los 50 o 52 años, momento en el que le debiera haber tocado el cese de la actividad de los ovarios de forma natural.

¿En la actualidad se presenta con más frecuencia?¿Cuáles son las razones?

Fallo Ovárico Prematuro (FOP) es un síndrome complejo producido por múltiples causas que ocasionan la desaparición progresiva de los folículos ováricos o la falta de respuesta de éstos a los estímulos hormonales gonadotrópicos normales. Muchas veces, el problema surge durante el desarrollo embrionario del ovario y otras, por factores externos. En este tema, por lo tanto, nos encontramos con el mismo problema de confusión que cuando abordábamos la definición y la terminología; los datos y las cifras variarán dependiendo de qué cuadros se incluyan en el término de FOP.

Se trata de un problema relativamente frecuente que afecta aproximadamente al 1-4% de las mujeres en edad fértil (Anasti JN, 1998).

¿A qué síntomas debe estar alerta la mujer y hacer la consulta médica?

De acuerdo con las precisiones realizadas hasta aquí, la clínica del cuadro de Fallo Ovárico Prematuro variará según las entidades que agrupemos bajo ese epígrafe. El primero y más común de todos los síntomas del FOP es la aparición de irregularidades menstruales. A veces podemos relacionar en la mujer joven (< 40 años), los períodos irregulares o incluso la falta de los mismos (amenorrea) con el estrés, pero en realidad el ciclo menstrual es una señal importante del estado de salud de la mujer y su falta, acompañado de otros síntomas, deben hacernos sospechar un FOP.

La Terapia con estrógenos solos (TE) reduce la incidencia de cáncer de mama

El brazo terapéutico con «estrógenos solos» del Women’s Health Initiative evidencia una menor incidencia de cáncer de mama que el grupo que recibió placebo.

Un abstract (resumen de una comunicación cioentífica a un congreso) presentado en el San Antonio Breast Cancer Symposium revela que el uso sin oposición de estrógenos conjugados (estrógenos solos) en mujeres posmenopáusicas reduce la incidencia del cáncer de mama (concretamente, la referencia bibliográfica es Ragaz J, et al. Dual estrogen effects on breast cancer: endogenous estrogen stimulates, exogenous estrogen protects. Further investigation of estrogen chemoprevention is warranted) Presentado en The 33rd Annual San Antonio Breast Cancer Symposium; Dec. 8-12, 2010; San Antonio (Texas, US), abstract number 1410.
Mientras que los estrógenos endógenos (es decir, estrógenos producidos por los ovarios y otros tejidos) tienen un conocido efecto como promotor carcinógeno, la terapia hormonal (TH) utilizando estrógenos solos (estrógenos exógenos) proporciona un efecto protector reduciendo el riesgo del cáncer de mama, de acuerdo con resultados del estudio WHI presentado en la 33ª Anual CTRC-AACR San Antonio Breast Cancer Symposium, celebrada los días 8-12 de Diciembre.

«Al contrario de lo que se pensaba, los datos muestran que para mujeres seleccionadas, la terapia hormonal con estrógenos solos no sólo es segura, sino potencialmente beneficiosa para el cáncer de mama, así como por muchos otros aspectos de la salud de la mujer”, comentó el investigador Joseph Ragaz, MD, médico oncólogo y profesor clínico de la Facultad de Medicina, School of Population and Public Health de la University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada.

Estos datos ponen en perspectiva de los médicos y de las mujeres el papel de los estrógenos en el cáncer de mama. Los datos, que se basan en un nuevo análisis del WHI (Women’s Health Initiative), indican que existe un subgrupo de mujeres histerectomizadas, ésto es sin útero, que no tienen un mayor riesgo o incidencia de cáncer de mama durante el uso de estrógenos conjugados para los síntomas menopáusicos. Encontraron que las mujeres sin historia previa de enfermedad benigna mamaria tenían un 43% de reducción del riesgo de cáncer de mama con estrógenos (HR = 0,57; IC 95%, 0,51-0,78), las mujeres sin antecedentes familiares con un pariente de primer grado con cáncer de mama tenían una reducción del riesgo del 32% (HR = 0,68; IC 95%, 0.50-0.92) y las mujeres sin uso previo de hormonas tenían un 35% de disminución del riesgo (HR = 0,65; IC 95%, 0,46-0,92). Globalmente, las más de 10.000 participantes tuvieron una reducción del 20% en el riesgo de cáncer de mama, una reducción que se acercó a la significación estadística.

Hay mujeres que no tienen factores de riesgo de cáncer de mama y que no incrementan su riesgo de cáncer de mama por el uso de la terapia con estrógenos sin oposición. El reciente re-análisis de los datos del WHI es tranquilizador para las mujeres y los médicos ya que informa de que las mujeres con bajo riesgo de cáncer de mama no aumentan la incidencia de cáncer de mama durante el uso de terapia con solo estrógenos conjugados.

Los llamados factores de riesgo y la incidencia de cáncer de mama son importantes para decidir quién puede o no usar la terapia hormonal. Los factores de riesgo son utilizados para prescribir el uso de muchos medicamentos. La relación riesgo-beneficio para las mujeres que son candidatas para la terapia hormonal es sólo uno de ellos. Algunos factores de riesgo para el cáncer de mama son bien conocidos e incluyen un historial de cáncer de mama en un pariente de primer o segundo grado (madre o hermana, tía o abuela paterna), especialmente si existe evidencia de mutaciones BRCA-1/2, una mayor densidad mamográfica, radioterapia torácica, obesidad, consumo de alcohol e inactividad física. Los factores que reducen el riesgo de la mujer de cáncer de mama también se incluyen en la toma de decisiones; una edad temprana en el primer embarazo a término, la lactancia materna a largo plazo, el ejercicio y no tener antecedentes de enfermedad fibroquística mamaria se asocian con un riesgo reducido de cáncer de mama.

Estos hallazgos apoyan el posicionamiento de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) en que cualquier decisión sobre el uso de la terapia hormonal se base en una evaluación de los riesgos y beneficios individuales. Este web ha venido defendiendo hace ya muchos años esa posición de individualización de los riesgos en base a análisis personalizados. Estos son diferentes para cada mujer, por lo que la decisión sobre el uso de hormonas se debe tomar después de evaluar los riesgos y beneficios, y las discusiones posteriores entre una mujer y su médico.

Publicaciones previas del WHI indicaron un aumento en la incidencia de cáncer de mama en mujeres con útero intacto que utilizaron terapia E+P. De hecho, se atribuyó a la drástica caída en el uso de terapia hormonal posmenopáusica la sustancial disminución de la incidencia del cáncer de mama en algunos países (aunque no en todos). Tampoco se tuvo en cuenta en ese análisis que a muchos centenares de miles de mujeres a las que se retiró la THS por ese motivo, al tiempo se les empezó a tratar con SERM (moduladores selectivos de los recpetores de esstrógenos) como Raloxifeno (en España, Evista u Optruma), que ya se ha sdemostrado que reducen drásticamente el riesgo de sufrir cáncer de mama.

Por otro lado, otros datos indican que el uso de estrógenos solos, especialmente si se inicia en mujeres histerectomizadas menores de 60 años, puede ayudar a reducir el riesgo de cáncer de mama. Esta conclusión, si bien extremadamente publicitaria, debe servir para que se intensifique la investigación en el nuevo papel de los estrógenos (exógenos, no los propios de cada mujer…)como un agente protector frente al cáncer de mama.

Salud sexual tras la menopausia. Algunas reflexiones.

INTRODUCCIÓN. EL ESTADO DE LA CUESTIÓN.

En la antigüedad, los alquimistas persiguieron algunas quimeras como la transmutación de metales corrientes en oro o la búsqueda de la piedra filosofal, con la que lograr la vida eterna. También la ciencia persigue una quimera cuando, a través de la química, pretende lograr un producto que administrado a las mujeres les despierte el apetito sexual y las haga más receptivas y voluptuosas a los requerimientos de sus parejas y de forma permanente y, lo que es más difícil aún, a través de toda la vida.

Esta búsqueda se ha incrementado con más ahínco si cabe a partir de los buenos resultados obtenidos con Sildenafilo (Viagra®) en los trastornos de erección en el hombre, lo que ahora llamamos disfunción eréctil. Recientemente se ha presentado en el Congreso Europeo de Medicina Sexual celebrado en Lyon (Francia) un producto cuyo principio activo es Flibanserina y que dicen mejora la pérdida de deseo sexual femenino. Se espera poder comercializarla en Europa para 2013, aproximadamente. Según explica John M. Thorp Jr., responsable de estos estudios, ellos fueron los primeros en evaluar una terapia que funcionara a nivel cerebral para aumentar la libido en mujeres con bajo deseo sexual. “La Flibanserina era un mal antidepresivo, sin embargo, se observó que aumentaba la libido en animales de laboratorio y seres humanos. Por ello realizamos múltiples ensayos clínicos y las mujeres de nuestros estudios que lo tomaron por un deseo sexual bajo decían sentir mejoras y experiencias sexuales satisfactorias”.

Es un fármaco que hay que consumir durante tiempo para notar sus efectos. Hasta la cuarta semana no logra superar un poco a los placebos y sólo transcurridos seis meses se hace más patente la mejoría. No se han estudiado sus efectos en la población que está más afectada: las mujeres menopáusicas. En estas condiciones, podemos esperar que será difícil lograr que las mujeres persistan en el consumo diario con efectos tan poco inmediatos.

Ambos son productos hallados por casualidad, es decir, como consecuencias no buscadas. Sildenafilo es una molécula que intentaba mejorar problemas coronarios y acabó modulando los mecanismos íntimos de la erección masculina. Flibanserina también se estudió hace tiempo como antidepresivo y asimismo falló, pero se detectó que actuaba sobre el sistema nervioso central y mejoraba aspectos psicológicos claves en la sexualidad de las mujeres.

Existe una gran diferencia entre estas dos deficiencias que perturban la sexualidad humana. La erección en el hombre es un problema hidraúlico, siempre y cuando, previamente, exista deseo y apetencia. Sildenafilo (y sus seguidores, más eficaces y seguros, Tadalafilo y Vardenafilo) no son afrodisiacos; no producen ni incrementan la apetencia sexual. Tan es así que los más beneficiados han sido los hombres jóvenes, víctimas de una lesión medular, pero que mantienen un potente deseo sexual; con todos ellos se consigue una erección casi normal. Sin embargo, se muestran poco efectivos, por otra parte, en aquellos hombres que a pesar de tener una integridad anatómica normal, carecen, por las razones que fueren, de apetencia sexual.

SALUD SEXUAL TRAS LA MENOPAUSIA.

En el llamado trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH) que afecta en nuestra sociedad a un significativo porcentaje de mujeres especialmente tras la menopausia, el problema no consiste en ninguna alteración anatómica o funcional sino en la inapetencia y aún rechazo de la actividad sexual, que condiciona (no debemos olvidarlo para no medicalizar en exceso situaciones aceptadas…) alteración o merma de la calidad de vida de la afecta. Se produce una verdadera des-erotización más o menos aguda del pensamiento femenino que las mujeres compendian con la sencilla expresión de: “no tengo ganas”. Sintetizando la cualidad de ambos problemas cabría decir que mientras la disfunción eréctil masculina se puede resumir con la frase: “querer y no poder”, en el deseo sexual hipoactivo femenino podría decirse que es un “poder y no querer”.

Un producto afrodisíaco (que por otra parte no existen) en teoría sería aquella substancia que administrada a una persona le despertara los deseos de tener actividad sexual, según su orientación sexual, y en caso de no tener con quien realizarlo, liberar la tensión sexual acumulada mediante la masturbación.

La industria farmacéutica, verdadero compendio moderno de la antigua alquimia, choca una y otra vez en la misma piedra porque probablemente no valora de forma suficiente la importancia que los factores emocionales, sentimentales, sociales y aún culturales, pueden llegar a ejercer e incluso ejercen de hecho sobre la apetencia, el desempeño y la satisfacción de la sexualidad femenina. La disfunción más frecuente en la pareja heterosexual a cualquier edad, es la discrepancia en la apetencia sexual de hombres y de mujeres y se agudiza alrededor de los 45 años en las mujeres, coincidiendo con el declinar esteroideo ovárico.

Para poder entender las razones de todo ésto es menester que recordar por donde discurre la sexualidad humana, especialmente la heterosexual matrimonial (o al menos en pareja). Partamos de la base de que toda persona nace sexuada, es decir, con pulsiones sexuales que precisa satisfacer periódicamente. La secreción hormonal gonadal proporciona el impulso y la apetencia sexual; pero luego es el cerebro el que las regula, las modera, las frena, las desvía o permite satisfacer, en función del código social y moral que rige la mente del individuo, de su voluntad y de su libertad. Todo ello es mucho más que lo instintivo, mucho más complejo que lo simplemente hormonal pues afecta a la cultura, a la educación, a la moral a veces, a lo heredado incluso.
Cada persona genera una cantidad variable de energía libidinal por la que es más o menos “fogosa”, explicándolo en términos coloquiales. Esta particularidad no tiene mucho que ver con la virilidad o la femineidad del individuo. Ambas están en relación, más bien, con la inclinación o la dirección hacia la que se orienta esa energía; sea hacia su mismo sexo o hacia el sexo contrario (ésa sería la identidad u orientación sexual). La líbido (el impulso sexual, la pulsión libidinal, en términos psicoanalíticos) procede de la esencia misma del individuo y constituye una porción más o menos grande de la energía vital del mismo. El impulso sexual no tiene una correlación directa con las tasas de hormonas sexuales en sangre. La administración exógena de hormonas sexuales, especialmente testosterona, pueden incrementar el impulso, pero lo que no logra cambiar es la orientación sexual.

En la menopausia se produce un descenso muy importante en la secreción hormonal como consecuencia del agotamiento de la actividad de ambos ovarios. También el hombre, con la edad, sufre un paulatino declinar en la producción hormonal por el testículo, aunque parece que es mucho más gradual y no comienza sino hasta más allá de los 55 años como media.

La fisiología sexual “impone” (¿siempre?, cabria preguntarse) la necesidad biológica de liberar periódicamente esa energía, con la frecuencia con que a cada cual se lo demande su organismo, para el mantenimiento de la salud física y sobre todo psíquica. En ambos sexos, pero especialmente en el hombre, este desahogo llega a constituir un hábito, una costumbre, que tiene mucho de aprendizaje. Así, cada hombre, para sentirse cómodo, precisa eyacular con una periodicidad determinada, que salvo enfermedad u otros problemas que le ocupen la mente, mantendrá casi invariablemente hasta, por lo menos, la década de los 70 años. Sin embargo la apetencia sexual de la mujer es mucho más sutil y variable porque está muy condicionada por el ciclo ovárico, su ritmicidad hipotalámicamente regulada y por la fisiología reproductiva: menstruación; ovulación; fase premenstrual (síndrome premenstrual; dismenorrea) y con el embarazo, puerperio y lactancia. Por otro lado, el paulatino agotamiento del capital folicular y su déficit en la producción de Estradiol, conllevan la aparición del síndrome climatérico (SC) que se manifiesta con intensidad muy variable de unas mujeres a otras, en la peri y posmenopausia. El 80% de las mujeres que manifiestan diferentes grados de SC, lo sufren hasta dos años antes de ocurrida su menopausia.

Todas estas circunstancias biológicas, en mayor o menor medida, producen un impacto psicológico y emocional de tal envergadura que alteran de forma muy importante la actividad sexual de la mujer a lo largo de su vida. Los condicionantes de vivir en pareja modulan, modifican o empeoran estas circunstancias por las dificultades añadidas de la propia convivencia. La historia de cada pareja, su devenir en el espacio y en el tiempo, su cultura de compartir, sus respetos y sus enfrentamientos al lo largo de su existencia común, pueden modular culturalmente todas esas modificaciones de sus propias sexualidades de forma tan importante como los cambios hormonales a los que nos referíamos.
ENERGÍA LIBIDINAL Y CLIMATERIO.

No es tan importante la cantidad de energía libidinal que genere una persona, cuanto que esa energía encuentre cauces fluidos de liberación desde sus comienzos. Un individuo vivirá tanto más crispado, obsesivo y atormentado, cuanto mayor sea la líbido que su organismo produzca y más obstáculos le ponga (le pongan) para su normal efusión. Esa energía, hasta cierto punto se puede desviar o emplear en otras actividades a través de la sublimación, utilizando de nuevo el lenguaje psicoanalítico. La líbido con la que a cada uno le ha dotado la madre naturaleza cabe liberarla de forma fisiológica, con la frecuencia con que cada cual lo necesite, con deleite, sin asco, temor o culpa. Por el contrario, se puede tratar de reprimirla, domeñarla o desviarla. Que se haga una u otra cosa, genera hábitos y pautas de conducta de capital importancia para la salud física y psíquica del individuo, lo cual redundará sin duda alguna sobre la vida social y privada del sujeto. No olvidemos que, finalmente, lo que sucede en el climaterio suele ser la consecuencia de lo que cada mujer ha vivido acerca de su salud sexual en los treinta o cuarenta años previos e incluso antes, durante su infancia y en la época del descubrimiento de su ser sexuado.

La sexualidad es impulso y es instinto, pero en el ser humano también es una forma de comunicación, una suerte de socialización de las conductas y constituye un juego, que puede llegar a hacer de él un arte, un gesto rutinario, o un acto de vileza o de oprobio. Como tal juego, precisa de afición, de entrenamiento, de recreación y de gusto. Si al sexo no se le hace lugar en la vida de un joven, cuando su personalidad está fraguando, es difícil que lo encuentre, lo disfrute y lo goce en la edad adulta.

El sexo es un juego cuyos fundamentos deberían aprenderse en la pubertad. Quien en esa etapa de la vida ha recibido mucha represión y ha ejercido sobre su cuerpo un férreo control, crece y se desarrolla poco sexuado o por el contrario, neuróticamente obsesivo del sexo. En nuestra cultura (en prácticamente todas, seguramente), es bien sabido que la represión sexual se ha ejercido con más intensidad sobre la mujer. Por ello, en nuestro medio, la mujer es menos proclive que el hombre a resolver su tensión sexual mediante la masturbación. El desinterés por el sexo inculcado a la mujer, junto a la gran ignorancia sobre el funcionamiento de su propio cuerpo, origina múltiples problemas en su vida adulta y en sus relaciones sexuales de pareja. Son muchas todavía las mujeres que acceden al matrimonio siguiendo una “ley de vida”, sin que el sexo tenga para ellas el más mínimo atractivo, si acaso, como trámite imprescindible para engendrar. La mayoría de las mujeres, al menos hasta hace bien pocos años, se sienten desde bien jóvenes, acosadas y desbordadas por la apetencia sexual de sus parejas y por la imperiosa y obsesiva necesidad de los hombres de penetrar, frotar y eyacular. Afortunadamente, esa situación es cambiante en función de los cambios culturales que la sociedad en democracia produce también en los individuos y en sus relaciones sociales.
Cada vez son menos las mujeres que acepten sin protestar el llamado “débito conyugal”. Pero muchos ginecólogos declaran haber observado en sus consultas muchas mujeres que estaban muy orgullosas de no haberse negado nunca a complacer los requerimientos sexuales de sus maridos.

Muchas personas relacionan la actividad sexual exclusivamente con la juventud, de modo que ejercida o realizada después de determinada edad, adquiere una denostada connotación de actividad viciosa, insana y aún peligrosa para la salud. Para ellas, existiría una verdadera “jubilación sexual” una vez acontecida, por ejemplo, la menopausia. A ello contribuye a veces, la incomprensión, distanciamiento, cuando no crítica, sobre la supuesta actividad sexual de los abuelos por parte de sus nietos o, lo que es aún peor, por parte incluso de los hijos. La mayoría de los hombres aspiran a practicar el sexo lo más posible y casi todos se conformarían con poder hacerlo “ad libitum” por lo menos hasta los 65 años. Sin embargo las mujeres, salvo las entusiastas del sexo -que son las menos- estiman una buena edad para retirarse de esos menesteres, cuando llegan a la menopausia. Esa actitud, lejos de natural o de conveniente, es origen a veces en exclusiva de muchas disfunciones eréctiles masculinas que tiene su origen en el abandono progresivo de la actividad amatoria a partir de ese acontecimiento.

El sexo, como actividad física y psíquica que es, cabe desde no realizarla nunca, hasta practicarlo periódicamente o con frecuencia, con sosiego o con apasionamiento y violencia. No tiene una edad de comienzo ni de final. Nos acompaña toda la vida, pues nacemos y nos desarrollamos indefectiblemente sexuados; otra cosa es que se le preste toda la atención que merece. Su uso, goce y disfrute no dependen tanto de la edad o del estado físico general de la persona, sino de la relevancia que haya tenido en la vida del sujeto y de la sensación global que de él guarde. Es primordial que se tenga al lado la persona que motive, estimule y provoque. Lo cierto es que “cuanto menos se hace, menos apetece”. Los achaques, las enfermedades crónicas y sus tratamientos médicos, las intervenciones quirúrgicas, la yatrogenia a veces son en muchas ocasiones determinantes en la interrupción de una actividad sexual rítmica y satisfactoria que después, frecuentemente, ya no se recupera. Sólo el gusto, la afición y el reconocimiento de los beneficios que reporta a la persona y a la pareja, permiten buscarlo y satisfacerlo, superando todo tipo de obstáculos y dificultades.

Hombres y mujeres tienen en general un concepto y una vivencia del sexo absolutamente dispares, si no contrapuestos: en el hombre predomina la genitalidad; en la mujer la emoción y el sentimiento. En el hombre prima el sentido de la vista, en la mujer el oído. El sexo para el hombre puede (suele) convertirse en una rutina, para la mujer es un acontecimiento, salvo que en su rol de esposa, contemple como lo más natural el “débito conyugal”. Así, siendo el coito un acto sexual / reproductor, la mayoría de los hombres hacen de él, el acto sexual por excelencia, no contemplando otras alternativas, con lo cual los problemas de erección en el hombre y de coitalgia en la mujer adquieren tanta trascendencia a partir de los 50 años. Se ha afirmado que los genitales femeninos no son un instrumento de percusión, sino de cuerda; así, son más receptivos a la caricia suave que al aporreamiento inmisericorde, por más que la pornografía para consumo masculino así lo presente.

DISFUNCIÓN SEXUAL PERICLIMATÉRICA.

Se ha mencionado que la disfunción más frecuente en la pareja heterosexual, a cualquier edad, es la discrepancia en la apetencia sexual de hombres y de mujeres, y se agudiza en la cuarta década de la vida de la mujer. Esto produce un tremendo desconcierto en muchos hombres, con buena relación de pareja, que se sienten atraídos y estimulados por sus mujeres, que no quieren buscar fuera de casa la satisfacción a sus necesidades, pero que se ven demasiadas veces rechazados o esquivados. Muchas mujeres dicen prestarse periódicamente a realizar el acto sexual “por pena” o “por lástima”. Los hombres quieren que ellas participen con entusiasmo y eso sí que ya “es pedir demasiado”, según algunas. Hay mujeres que se defienden diciendo que desearían sentirse seducidas, cada vez. A lo que los hombres responden que el sexo así se convierte en la consecución de un logro, por el esfuerzo requerido y lo magro de los resultados: el orgasmo dura apenas unos segundos y frecuentemente ni se comparte con la compañera que cedió al deseo masculino sin otra participación.

Sea como fuere que se considere es preciso recordar que, afortunadamente, la Naturaleza nos ha hecho autosuficientes, sexualmente hablando: sólo hay que necesitarlo, darse permiso, soltar la imaginación y disfrutarlo. Nadie tendría que sentir incomodidad, sentirse incómodamente “salido” o irritable, sin necesidad de tener que mendigar, pagar o exponerse a mayores complicaciones. Como bien dice el refrán castellano: “Comer y rascar, todo es empezar”.

De todas maneras, es un hecho que la sexualidad femenina es muy compleja, con más resortes que un telar, por lo que es altamente improbable que los nuevos alquimistas farmacéuticos encuentren o diseñen alguna vez ese producto mágico que ponga a una mujer como joven excitada, independientemente de su realidad y de su circunstancia vital. Pensamos así que el único afrodisíaco que funciona en la mujer, hoy por hoy, es el AMOR. Profesionalmente todos hemos tenido la oportunidad de ver los “milagrosos” efectos del amor sobre órganos “secos y atrofiados” por la falta de estrógenos o, simplemente, por la falta de uso.

Ahora, tras la lectura de estas reflexiones, solo queda continuar disfrutando…de una sexualidad liberada y liberadora.