Mientras seguimos vacunando (¿al mundo entero?), ¿qué opciones de tratamiento tenemos para CoVID19?

Ya comprendo que la peor cosa que se puede ser es lo que los británicos llaman un «badtimer»; se dice del sujeto que dice lo que no conviene o, por mejor decir, que habla de lo que no es adecuado… En los últimos meses, la vedette del cuidado de la salud es sin duda la vacuna (las vacunas, por mejor señalar…) contra CoVID19. Y no es porque  no sea importante la prevención primaria (evitar una infección es SIEMPRE más eficaz que tratarla una vez iniciado el contagio), sino porque se ha dicho (equivocadamente en nuestro criterio), que no tenemos tratamiento contra esta (mal llamada) nueva enfermedad. De hecho, algunos ya los apuntamos hace un tiempo en una noticia presente en https://www.neyro.com/2021/01/22/nuevos-tratamientos-de-la-mano-de-la-tecnologia-se-abren-paso-poco-a-poco-para-mejorar-covid19/ .

En realidad, esta es una enfermedad en la que lo realmente nuevo es el agente productor (ver en https://www.neyro.com/2020/03/09/un-virus-nuevo-el-coronavirus-2019-ncov/), que además va variando como mutan habitualmente los virus RNA, por cierto (ver también en https://www.neyro.com/2021/03/18/sigue-siendo-el-sars-cov2-el-mismo-de-siempre-desde-el-principio-de-esta-pandemia/); sin embargo, la neumonía intersticial bilateral ya existía, los neumólogos la conocían bien…También es conocida la inflamación y la situación de Hiperinflamación que produce el SARS-CoV2 en determinadas condiciones y lo saben bien los inmunólogos y reumatólogos y por supuesto los intensivistas y anestesiólogos incluso…Los colegas incluso demostraron desde hace ya meses unos patrones de probabilidad para calcular el riesgo de mortalidad que producía (según explicamos en https://www.neyro.com/2020/06/05/modelos-de-probabilidad-para-predecir-la-mortalidad-por-covid19/)
Y es que desde el registro de los primeros casos de CoVID19 a principios de 2020, la evidencia científica relacionada a la pandemia ha crecido exponencialmente; cuando redactamos esta nota en fecha 24 de agosto de 2021, solo en la Biblioteca del Instituto Nacional de la salud de los USA hay un total registrado de 161.480 artículos científicos sobre el tema (ver la imagen). Pues bien, en la actualidad tenemos claramente perfilada la forma de transmisión de SARS-CoV2, así como las medidas terapéuticas y preventivas. En este punto de la pandemia y con múltiples países enfrentando aumento de casos (en la misma fecha son ya 213 millones los comunicados casos de infección, con casi 4.5 millones de muertos contabilizados), no hay justificación para continuar cometiendo los mismos errores e ignorar la evidencia científica que se ha generado.
El manejo de CoVID19 no debe depender del criterio o (mucho menos aún) la creencia de cada profesional de la salud, sino que tiene que apegarse a la mejor evidencia científica y a las recomendaciones internacionales consensuadas por grandes sociedades científicas y documentos de consenso. Tiene interés el tema cuando ese mismo día, el responsable de contenidos de este blog con más de 13 millones de visitantes y seguidores, el ginecólogo José Luis Neyro ha sido invitado a formar parte de un grupo internacional de estudio y reflexión sobre CoVID19 para seguir aprendiendo las mejores formas de combatirla. El grupo, soportado y auspiciado con fondos del Senado italiano es un grupo sin ánimo de lucro que se reunirá (con profesionales de todo el mundo) entre el 12 y el 14.09.2021 en Roma (ver el flyer adjunto abajo)…; lo contaremos…
Entre tanto, sería bueno verificar la mejor evidencia de que ahora disponemos para el tratamiento de las complicaciones de esta enfermedad que hemos llamado CoVID19 o CoronaVirus Disease of 2019 y que relatamos de manera resumida a continuación:

1. Solo prescribir fármacos efectivos contra la CoVID19.
En este momento hay suficiente evidencia científica que claramente ha demostrado que no hay justificación para la utilización de terapias no probadas o inefectivas contra la CoVID19, como azitromicina, doxiciclina, oseltamivir, lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina, suero de pacientes convalecientes, preparaciones de hierbas e ivermectina. Ninguna de estas terapias se encuentra recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (un lector interesado puede profundizar sobre el tema en el propio blog de la OMS entrando en https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/question-and-answers-hub/q-a-detail/coronavirus-disease-covid-19) y, por tanto, no deben ser utilizadas, hasta tanto ensayos clínicos aleatorizados, prospectivos y multicéntricos demuestren otros resultados que los justifiquen.

2. Utilizar esteroides solo en pacientes que requieren oxígeno.Los esteroides (corticoides) deben utilizarse solo en pacientes que tienen hipoxemia. Los estudios aleatorizados mostraron que quienes requieren oxígeno suplementario se benefician de un curso corto de esteroides, como dexametasona (6 mg al día), es decir, no hay evidencia científica de beneficio en dar esteroides a pacientes que no están recibiendo oxígeno y probablemente hacerlo sea perjudicial.[ver en https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2021436] Tampoco hay evidencia en dar dosis altas o con duración mayor a 10 días; es importante recordar las implicaciones que puede tener el uso indiscriminado de esteroides, como descontrol glucémico e infecciones secundarias.

3. Un cuadro respiratorio es CoVID19 en regiones con alta transmisión comunitaria.

La sospecha clínica de CoVID19 debe apoyarse en la prevalencia comunitaria, por lo que en una región con alta prevalencia es inaceptable asumir que un paciente con un cuadro respiratorio no tiene CoVID19 solo por los hallazgos clínicos. Si hay alta transmisión comunitaria se requiere hacer una prueba diagnóstica con la finalidad de aislar al sujeto y prevenir más contagios. De hecho, CoVID19 tiene diferentes presentaciones clínicas, dependiendo de las individualidades del huésped, como edad, sexo, índice de masa corporal, estado de inmunocompromiso, estado de vacunación, número de dosis vacunales  puestas, comorbilidades presentes previas (enfermedad renal o cardiaca, enfermedad pulmonar preexistente…), etc.

Debido a que los síntomas de esta enfermedad son poco específicos y a la variedad de presentaciones clínicas que puede dar, es necesario mantener a CoVID19 como diagnóstico diferencial de cuadros respiratorios en regiones de alta transmisión comunitaria. Sea como fuere, los cuadros respiratorios parecen beneficiarse grandemente de un mayor número de horas con el paciente acostado boca abajo (en decúbito prono) porque eso facilita la respiración y reduce el trabajo respiratorio del propio pulmón enfermo y de los músculos respiratorios principales y accesorios. El beneficio no es baladí pues incluye reducciones significativas de mortalidad comparando con otras posiciones de los pacientes.

4. Invertir tiempo en la educación del paciente con CoVID19.

La información que demos al paciente con CoVID19 puede tener impacto importante en su curso clínico, en su salud mental y en la prevención de nuevos contagios. En general, no debemos asumir que el paciente entiende o sabe cómo cuidarse. Es importante invertir tiempo en recordarle que entre los días 7 a 10 de haber iniciado con síntomas suelen presentarse complicaciones, por lo que debe estar atento. Asimismo, tenemos que enumerar claramente los datos de alarma, como disnea o dificultad y fatiga respiratoria, dolor precordial, alteraciones del estado neurológico, fiebre persistente, sensación de falta de aire, etc. Un paciente bien y completamente informado sobre su enfermedad es capaz de asumir mejor sus riesgos, mantener los tratamientos y colaborar mucho mejor siempre.

De ser posible, es conveniente enseñar al paciente a utilizar un oxímetro de pulso (el viejo pulsioxímetro portátil, en la imagen) y temperatura para que se monitorice en su domicilio y reconozca en qué momento tiene que buscar atención médica de urgencia. Educar a nuestros pacientes es probablemente la medida que más utilidad tenga en aquellos con COVID-19 de manejo ambulatorio.

5. No solicitar anticuerpos contra SARS-CoV2 después de la vacunación.

Solicitar anticuerpos después de haber sido vacunados contra la CoVID19 se ha vuelto una práctica frecuente, que, admitámoslo, solo beneficia a los laboratorios que realizan esas determinaciones y a nadie más. Sin embargo, hasta el momento no hay ninguna evidencia científica que demuestre que la presencia de anticuerpos se relaciona con protección contra la CoVID19 y tampoco se conoce la cantidad necesaria o su traducción inmunológica.

No debemos olvidar que la formación de anticuerpos (Acs) es solamente un mínimo vistazo al complejo sistema inmunológico; de hecho, aunque estos anticuerpos se reduzcan en cuantía, el sistema inmunitario no pierde la memoria inmunológica (que no se mide en esos laboratorios) y es la responsable de volver a poner en marcha la fabricación de nuevos Acs frente a otro ataque viral. Los resultados que se obtengan pueden generar confusión en nuestros pacientes; muchos laboratorios no miden anticuerpos contra la proteína en espiga de SARS-CoV2. Hay múltiples formas de medir anticuerpos y existen diversas plataformas para medirlos que tienen tanto falsos positivos como falsos negativos bien descritos. Por esta razón la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos claramente se ha proclamado en contra de medir anticuerpos contra la CoVID19 para evaluar protección o inmunidad por las vacunas. No hay ninguna razón por la que deberíamos solicitar este estudio del cual se desconoce su interpretación y cuyo resultado no cambiará el manejo de los pacientes.

Como profesionales de la salud estamos obligados a reconocer y rendirnos ante la evidencia científica, invertir en educar a nuestros pacientes y no administrar tratamientos o solicitar estudios que no tendrán impacto en su curso clínico. Año y medio después del inicio de la pandemia estamos obligados a actuar en beneficio de nuestros pacientes y practicar medicina basada en evidencia. Después de la anunciada reunión de Roma, seguiremos informando…

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