Doctor , ¿y si me falla la malla quirúrgica para la incontinencia qué haremos?

Podríamos decir sin temor a equivocarnos que uno de los mayores avances que la medicina asistencial ha proporcionado a un número importante de pacientes es todo lo relativo a la cirugía «cerrada» en relación con el hecho de no necesitar «abrir al paciente» y lo que significa la cirugía endoscópica; de su mano llegaron las unidades de cirugía sin ingreso y muchos otros avances en la ambulatorización de muchos procedimientos quirúrgicos. El ginecólogo titular de este web, José Luis Neyro, es un pionero en la cirugía laparoscópica en su centro, en su época así como en la cirugía uterina mediante histeroscópica.

Este blog se decanto hace ya un tiempo por contar con detalle los avances en ese terreno y lo que había supuesto en una noticia presente en https://www.neyro.com/2015/09/07/el-incremento-de-los-procedimientos-de-cirugia-ambulatoria-ha-ahorrado-recursos-economicos/. Pero no es oro todo lo que reluce. Nos referimos al (espinoso) tema de las mallas o bandas (suburetrales) para la solución (o el tratamiento al menos) de la incontinencia de orina. Es un tema que condiciona mucho la calidad de vida de muchas mujeres con muy distintos abordajes de tratamiento, como expersamos en una nopticia previa en https://www.neyro.com/2019/12/23/papel-de-la-fisioterapia-especializada-en-la-disfuncion-del-suelo-pelviano/.
Después de la alerta de la FDA (la Administración de Medicamentos y Alimentos es la agencia del gobierno de los Estados Unidos responsable de la regulación de alimentos, medicamentos, cosméticos, aparatos médicos, productos biológicos y derivados sanguíneos) en 2011 con respecto a la malla transvaginal, ha habido una disminución en el uso de cabestrillos medio-uretrales medios (siglas en inglés, MUS). Sin embargo, son una opción de tratamiento eficaz para la incontinencia urinaria de esfuerzo con pocas complicaciones.
Dado el creciente porcentaje de fracasos de este tipo de técnicas, sobre todo en manos no expertas o por personal que pretende ser «revolucionariamente» innovador sin la requerida prudencia, el manejo de la incontinencia de orina que es recurrente después de un cabestrillo sigue siendo objeto de debate.
El seguimiento a largo plazo después de un MUS primario confirma su eficacia y seguridad. No queda evidencia de nivel 1 sobre el mejor paso después de un MUS fallido. Las estrategias de tratamiento preferidas incluyen colocar un nuevo MUS repetido, pero sin evidencia que demuestre las diferencias en las tasas de curación entre la cinta trans-obturadora y el abordaje retropúbico. El asunto es muy complejo y de difícil explicación para los no iniciados pero las diferencias estriban en «atar» la malla a las fascias del agujero obturador en la pelvis o anclarlas al tejido de la parte posterior de la sínfisis púbica.
Los cabestrillos pubo-vaginales (PVS) y los agentes de volumen uretral también son opciones de tratamiento aceptables. Ahora se ha preconizado el empleo de un nuevo agente de volumen, el hidrogel de poliacrilamida, que al parecer ha demostrado una excelente tasa de éxito a corto plazo en pacientes después de un cabestrillo fallido. De ello se ha ocupado un trabajo titulado «What to do after a mid-urethral sling fails» y que ha sido publicado recientemente en Curr Opin Obstet Gynecol. 2020 Dec; 32(6): 449-455, por Speed JM y Mishra K. En la imagen la portada de la revista.
En resumen, el MUS es una opción de tratamiento eficaz para la incontinencia urinaria de esfuerzo. Los pacientes que desarrollan incontinencia urinaria recurrente son una población heterogénea que debe ser evaluada por hiperactividad del detrusor, cabestrillo mal colocado, ISD no reconocido. Los pacientes con ISD tienen más probabilidades de beneficiarse de los PVS. A otros pacientes con incontinencia recurrente demostrada probablemente les irá bien con un MUS repetido.

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