Estamos obligados a mejorar la recuperación de la mujer tras sufrir una cesárea

El tema de este artículo puede pensarse que es demasiado específico y que solo afecta o interesa a los profesionales de la salud de la mujer, pero sinceramente, pensamos que trasciende a nuestro propio interés y que puede representar incluso algunos cambios sociales. Y es que parir por vía vaginakl, va siendo cada vez más infrecuente en la medida que por muy diferentes motivos (los asuntos biológicos son siempre multifactoriales), va creciendo poco a poco la tasa de cesáreas para la finalización de los embarazos…, y en todo el mundo.

La Organización Mundial de la Salud OMS ha incrementado la Tasa «tolerable» de cesáreas desde el 15% del total de partos hasta el actual 19% por muy distintos motivos igualmente. Nótese que solo en USA se estima que la tasa de partos por cesárea es ya del 32% de todos los nacimientos, con más de 1,27 millones de procedimientos realizados anualmente.  La actual pandemia CoVID19 no ha contribuído en nada a aliviar la situación; más bien al contrario, por más que los resultados no siempre acompañen a las intenciones (ver en https://www.neyro.com/2020/07/03/peores-resultados-perinatales-si-el-parto-es-por-cesarea-en-covid19/).
Es fácil de entender que la recuperación de la salud y de la integridad del estado previo es completamente distinta en las dos situaciones que se comparan: el parto vía vaginal y la cesárea. Cualquier mujer que haya pasado por ambas situaciones puede dar fe de lo que aquí se afirma. La recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS, por sus sigles en el inglés original Enhanced recovery after surgery) se ha convertido en un modelo ampliamente adoptado para aumentar la calidad de la atención del paciente mediante un mejor manejo de los pacientes quirúrgicos en el período perioperatorio.
Hablamos así de un artículo que describe los resultados de un estudio de mejora de la calidad que implementó un programa de recuperación acelerada después de la cirugía (ERAS) para el parto por cesárea (el original del manuscrito recoge las medidas de ERAS en el gráfico siguiente). Se utilizó un diseño muy sencillo y muy lógico de «antes-después» para evaluar los cambios en el uso de analgésicos opioides (con secundarismos importantes en la consciencia y en el control general de la movilidad incluso…), la duración de la estancia hospitalaria y los costes en las mujeres sometidas a cesárea antes y después de la implementación de esa estrategia ERAS para el manejo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio a partir de diciembre 2018.
El artículo original se tituló «Improved Outcomes With an Enhanced Recovery Approach to Cesarean Delivery» y está a disposición del lector interesado en https://journals.lww.com/greenjournal/pages/articleviewer.aspx?year=2020&issue=10000&article=00008&type=Fulltext Fue publicado en la «revista verde» como llamamos los ginecólogos al Obstetrics and Gynecology , cuya portada se reproduce abajo (¿está claro ese apodo, verdad?); fue firmado por Luciana Mullman, Patrick Hilden y Jan Goral como primeros firmantes, junto a sus colaboradores del Departments of Clinical Excellence, Biostatistics, Obstetrics and Gynecology, Nursing, Anesthesia, Medicine, and CIS Informatics, del Saint Barnabas Medical Center, RWJBarnabas Health, en Livingston, New Jersey en la costa este de Estados Unidos.
Y es que hasta el día de hoy, se han ido adoptando vías de recuperación mejorada después de la cirugía en una variedad de entornos quirúrgicos, incluidos procedimientos colorrectales, bariátricos y ginecológicos; reemplazo de cadera y rodilla; y, más recientemente esas mejoras han llegado también al parto por cesárea. Se ha demostrado que estas vías reducen significativamente la duración de la estancia hospitalaria, los costos y la mortalidad hospitalaria al tiempo que aumentan la calidad de la atención al paciente.

El objetivo principal de un programa ERAS es mitigar la respuesta al estrés quirúrgico mediante la optimización de la atención al paciente; para ello se requiere equipos multidisciplinarios de profesionales que trabajen juntos durante todo el período perioperatorio. Los autores del artículo aquí comentado, señalan que aunque los programas ERAS individuales difieren (véanse abajo algunas variantes para el control, del dolor), la mayoría abordan este objetivo mediante la limitación del ayuno preoperatorio, el manejo individualizado de líquidos, la analgesia ahorradora de opioides, la cirugía mínimamente invasiva y la deambulación y alimentación postoperatorias tempranas. Estos componentes facilitan un retorno más rápido al estado funcional preoperatorio del paciente, que debe ser un objetivo de mejora de la calidad de vida para cualquier cirujano que opere un paciente.

En el artículo que ahora comentamos de manera específica, se incluyeron un total de 3.679 partos por cesárea (programados y de emergencia) desde el 1 de enero de 2018 hasta el 31 de agosto de 2019, de los cuales 2.171 ocurrieron antes de la implementación de ERAS el 17 de diciembre de 2018 y 1.508 ocurrieron después de la implementación. 
Entre los resultados principales, observamos que el 84% de las participantes recibieron opioides durante la hospitalización después del parto por cesárea durante el período anterior a la implementación, en comparación con el 24% en el período posterior a la implementación (odds ratio 16,8; IC 95% 14,3-19,9). Entre las parturientas que requirieron opioides, los equivalentes totales de miligramos de morfina también disminuyeron significativamente (mediana 56,5 vs 15,0; cambio relativo medio 0,32, IC 95% 0,28-0,35). En la imagen, se aprecia el porcentaje de pacientes que requieren algún opioide para pacientes hospitalizados por mes y la (enorme) diferencia entre los periodos considerados. En relación a la línea roja punteada se proporcionan promedios separados para la implementación previa y posterior.
Después de la implementación del nuevo sistema de recuperación ERAS, la estancia poscesárea fue más corta (3,2 vs 2,7 días; cambio relativo medio 0,82, IC 95% 0,80-0,83), costos directos medios más bajos en $ 349 (cambio relativo medio 0,93; IC 95% 0,91-0,95) y no hubo cambios en la tasa de reingreso a los 30 días (1,4% vs 1,7%; OR 0,83, IC 95% 0,49-1,41). En la imagen inferior se aprecia la duración media de la estancia por mes, que disminuye claramente tras la implementación del programa ERAS. En relación a la línea roja punteada se proporcionan promedios separados para la preimplantación y la posimplantación.

En conclusión, una estrategia ERAS para mujeres sometidas a parto por cesárea se asocia con mejores resultados, como un menor uso de opioides, duración de la estancia y costes. Y esque, lo decíamos en el titular de esta noticia, estamos realmente obligados a mejorar la recupèración de nuestras pacientes cuyos partos fueron por cesárea (y a disminuir la tasa de cesáreas que no para de crecer en todo el mundo, podríamos añadir, aunque eso sea harina de otro costal)

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