Peores resultados perinatales si el parto es por cesárea en CoVID19

Tras ese titular, habría que empezar por aclarar que al menos en España, el nacimiento por cesárea conllevó desenlaces maternos graves y deterioro clínico, en comparación con el parto vaginal en mujeres con CoVID19 de acuerdo a una carta con resultados que se publicó recientemente nada menos que en JAMA y firmado, entre otros, por autores españoles. El original se tituló » Association Between Mode of Delivery Among Pregnant Women With COVID-19 and Maternal and Neonatal Outcomes in Spain » y estaba firmada por un grupo capitaneado por el inquieto y siempre atinado obstetra  Oscar Martínez-Perez  del servicio de Obstetricia y Ginecología del hospital Universitario Puerta de Hierro en Madrid, España.

El original está a disposición del lector en  https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2767206 y a ese trabajo corresponde la tabla resumen del mayor número de ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales que se expresa en la imagen de abajo a continuación.

A todos los obstetras del mundo nos habían sorprendido las elevadas tasas de cesárea comunicadas por los autores chinos inicialmente (y a ellos recurríamos todos para saber qué pasaba con CoVID19 en embarazadas de último trimestre…), Así, los autores de este trabajo declaraban que «nos sorprendió mucho la tasa elevada de parto por cesárea en pacientes con CoVID19 en China», por boca del último firmante, el Dr. David Baud, del Lausanne University Hospital en Suiza. «No nos sorprendió tanto descubrir en nuestro propio estudio que el parto vaginal es más seguro en tales pacientes».

Para poner en antecedentes al lector, la tasa media aconsejada por la OMS de cesáreas en un gran hospital no debe pa¡sar del 19% (hasta hace apenas cinco años, aún era más restrictiva y solo era del 15%); en España, la media supera ya el 22-24% aunque algunos centros mantenemos tasas de alrededor del 11%, tan solo.Pues bien, con esos antecedentes, los autores estudiaron en España datos de mujeres infectadas por el SARS-CoV2 y con embarazos únicos entre el 12 de marzo y el 6 de abril de 2020, que dieron a luz en los siguientes 14 días.

Teníamos ya alguna información sobre el tratamiento de la propia CoVID19 duranbte el embarazo (ver en https://www.neyro.com/2020/06/07/tratamiento-de-las-complicaciones-de-covid19-durante-el-embarazo/) y ahora queríamos saber cosas sobre el tipo de parto. Según se informó en JAMA en el estudio español aludido, entre las 82 participantes 4 presentaban síntomas de CoVID19 grave, incluida una con preeclampsia concomitante. Las cuatro se sometieron a parto por cesárea y requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos. 78 mujeres presentaron CoVID19 leve o nula, incluidas 11 que requirieron oxígeno suplementario. 41 (53%) tuvieron parto vaginal, y 37 (47%) parto por cesárea; 29 por indicaciones obstétricas, y 8 por síntomas de CoVID19 sin otras indicaciones obstétricas.

En comparación con las que tuvieron parto vaginal, las mujeres con partos por cesárea tenían más probabilidades de ser multíparas, con obesidad, requerir oxígeno al ingreso, y tener hallazgos anormales en las radiografías torácicas. No ocurrió ningún desenlace adverso grave en mujeres que tuvieron parto vaginal. Sin embargo, cinco (13,5%) que se sometieron a cesárea requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Cierto es que se eligió, al parecer y por esos datos, terminar por cesárea en los casos de enfermedad más complicada,….

Un par de mujeres  (4,9%) con parto vaginal presentaron deterioro clínico después del parto frente a 8 (21,6%) con parto por cesárea. Después del ajuste con respecto a posibles factores de confusión, el parto por cesárea se asoció significativamente con deterioro clínico (odds ratio ajustado [ORa]: 13,4).

Otro resultados que merece la pena ser comentado es la evolución seguida por los recién nacidos (RN); 8 (19,5%) mediante parto vía vaginal, y 11 (29,7%) mediante cesárea, fueron ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Después del ajuste, el parto por cesárea se asoció significativamente a un incremento del riesgo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (ORa: 6,9); de esto hablábamos al principio.
Además, 3 RN por vía vaginal evaluados en las primeras seis horas después del nacimiento tuvieron resultado positivo en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para SARS-CoV2. Sin embargo, la repetición de la prueba a las 48 horas fue negativa. Ninguno presentó síntomas de CoVID19 al cabo de 10 días. Largamente nos hemos ocupado en este blog acerca del resultado de las pruebas de análisis y de su interpretación (ver en https://www.neyro.com/2020/06/17/doctor-podria-explicarme-el-lio-de-las-diferentes-pruebas-y-los-resultados-de-los-tests-en-covid19/ )

Otros 2 RN, ambos mediante cesárea a término, desarrollaron síntomas de CoVID19 al cabo de 10 días. En este caso, aunque las pruebas iniciales al nacer fueron negativas, las pruebas repetidas resultaron positivas. Los 2 RN estuvieron en contacto con sus padres inmediatamente después del nacimiento. Los síntomas se resolvieron al cabo de 48 horas. Se sigue manteniendo la duda sobre la transmisión vertical del SARS-CoV2 al que tanto espacio hemos deicado en nuestro blog (ver en  https://www.neyro.com/2020/03/20/transmision-de-coronavirus-de-madre-a-hijo-durante-el-embarazo-es-posible/  )

De forma contundente, para ir finalizando sobre la controversia del tipo de parto en casos CoVID19, el Dr. Baud señaló que «los médicos no deben realizar operaciones cesáreas solo porque la paciente tenga CoVID19 o para prevenir la transmisión del virus al bebé. La operación cesárea no parece prevenir la infección del RN».

Por otro lado, el Dr. Matthew Blitz, especialista en medicina materno-fetal en el Southside Hospital de Northwell Health en Bayshore, Estados Unidos, comentó: «Actualmente en nuestro sistema sanitario se ha atendido a más de 500 mujeres embarazadas con resultados positivos en la prueba para SARS-CoV2, y solo alrededor de una docena fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos, como lo informamos recientemente en American Journal of Obstetrics and Gynecology» y que está a disposición del lector en https://www.ajog.org/article/S0002-9378(20)30528-7/fulltext. «En casi todos estos casos las pacientes tenían enfermedad grave o muy grave al acudir al hospital. En nuestra experiencia, el deterioro clínico importante de pacientes que presentan síntomas leves o nulos, independientemente del mecanismo del parto, es raro en exceso».

El problema, acaso por mejor decir, la limitación de este estudio es que son pocos casos y que se eligió cesárea en los casos más serios de enfermedad; habría que concluir hasta que no tengamos series mayores, con grandes números (agrupando la experiencia de distintos centros, por ejemplo…) que la necesidad de practicar una cesárea debe ser analizada en el contexto clínico, es cierto, pero  la decisión debe ser abordada, como siempre, ponderando los riesgos y beneficios de la operación cesárea frente al parto vaginal. En ese contexto, será siempre muy difícil comparar los resultados de un centro en el que la tasa habitual de cesáreas es del 35% (que los hay y muchos….) con los de otro, más conservador, en el que consiguen muy buenos resultados perinatales con apenas un 11% de partos cesárea…. La polémica continuará (mientras, como muestra la imagen de arriba, sigue reduciéndose la tasa de partos vaginal tras una anterior cesárea…)…

2 comentarios sobre “Peores resultados perinatales si el parto es por cesárea en CoVID19”

  1. Muy interesante Dr. Neyro.. lo mismo opino. La pura infección con SARS-covi-2. No justifica una terminación del embarazo x cesarea.. sigue prevaleciendo el criterio obstétrico y la evaluación MaternoFetal perse.. hay casos que si hay q considerar, ejemplos( embarazos gemelares con por ejemplo RCIU en uno de los Fetos y pues madre Covid-19. Pero en situaciones leves. A considerar el futuro perinatal del Feto! Excelente este articulo y espero que esos números de césareas solo por SARS-covd-2.. vaya en descenso y se evalúen resultados neonatales!!

    1. Efectivamente, mi estimada Nilsa….

      Parece que la literatura internacional, no solo nosotros desde Europa del sur en España, sino desde otros lugares, alerta que no es de recibo terminar por cesárea todos los embarazos, de manera independiente de su situación obstétrica, solo por el (triste) hecho de estar infectadas las madres con SARS-CoV2.

      No ya la OMS y todas las sociedades científicas…., también muchas asociaciones de pacientes empiezan a alertar por la alarmantemente creciente tasa de cesáreas en muchos lugares del mundo….

      Creo que la presión mediática, la persecución jurídica y algunas equívocas leyes de supuesta protección a la mujer le están haciendo un flaco favor a las propias mujeres, a su pronóstico reproductivo, al incremente del acretismo…, en fin…

      Da para mucho este debate, no le parece?

      Muchas por comentarlo…

      Habla con sus amigas para que nos conozcan y ofrézcales suscribirse a nuestro blog (de manera totalmente gratuita) para que reciban cada nueva noticia en su correo electrónico apenas la publiquemos…

      Basta dejarnos su dirección de e-mail…, arriba a la izquierda….

      Un saludo muy cariñoso, estimada Nilsa.

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