Tratamiento de las complicaciones de CoVID19 durante el embarazo.

Cada vez vamos sabiendo más (a la fuerza ahorcan, como decía el castizo) sobre la forma en que este maldito SARS-CoV2 infecta, se extiende, daña nuestros sistemas, provoca alteraciones en el funcionamiento del aparato respiratorio y, lo que es más grave, provoca microtrombosis y con ellas, a veces, pocas, es la verdad, la muerte. Uno de los capítulos más extensamente estudiado por los ginecólogos era su posible influencia sobre el embarazo; ya desde el principio estuvimos pendientes del tema (ver en  https://www.neyro.com/2020/04/05/durante-la-pandemia-por-coronavirus-el-dr-neyro-en-espana-directo-de-tve/  ).

Y es que había muchas dudas sobre la forma en que este Coronavirus afectaría, estaba afectando, a las embarazadas que como cualquier otra persona, acaso más por sus modificaciones del sistema inmune, se infectaba con este virus (lo seguimos con interés en https://www.neyro.com/2020/03/11/como-afecta-el-coronavirus-a-las-embarazadas-hay-unanimidad-en-los-informes/). Afortunadamente, la mayoría de los casos de CoVID-19 durante el embarazo son leves o asintomáticos y los hallazgos clínicos son similares a los del resto de adultos.
Siendo todo eso verdad, es cierto también que el embarazo en sí altera el sistema inmunológico del cuerpo y la respuesta a una infección viral puede causar síntomas más graves. Algunos datos advierten sobre el rápido deterioro materno, la coagulopatía y la muerte materna entre las mujeres embarazadas diagnosticadas con la enfermedad CoVID-19, muy a pesar de que el 85% del total de afectados por CoVID19 pasen prácticamente la infección de manera muy leve o incluso sin síntomas, como mostramos en el gráfico a continuación, con su referencia bibliográfica al margen.
En mujeres embarazadas, el estado de hipercoagulabilidad fisiológica y la hipercoagulabilidad relacionada con el virus podrían presentar un riesgo excepcionalmente mayor de morbilidad relacionada con trombosis; téngase en cuenta que el embarazo ya de por sí, es un estado altamente trombogénico de manera fisiológica, en el que el riesgo de trombosis venosa profunda se multiplica muchas veces respecto a la vida normal de la mujer.
Por lo tanto, identificar a las mujeres en riesgo es importante para una profilaxis adecuada. Se han desarrollado múltiples modelos de evaluación de riesgos para ayudar a estimar los riesgos de tromboembolismo venoso (TEV) en esta población. Incluso tenemos ya publicados en la literatura algunos modelos matemáticos para predecir la posibilidad real de muerte de los pacientes afectos de esta nueva enfermedad (como contamos hace pocos días en https://www.neyro.com/2020/06/05/modelos-de-probabilidad-para-predecir-la-mortalidad-por-covid19/).
Un software, llamado «AnticoagObs«, basado en guías internacionales, está disponible a través de acceso gratuito ( http://www.anticoagulationinpregnancy.com/ , incluso con un tutorial de empleo, que es muy sencillo). Las instituciones internacionales recomiendan el empleo de Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) profiláctica prenatal y posnatal en mujeres positivas con SARS-CoV-2. Se ha demostrado en otras publicaciones la significativa baja tasa de mortalidad comparada cuando se heparinizó a los pacientes frente a los que no recibieron ese tratamiento, como mostramos en el gráfico adjunto extraído de una publicación al alcance del lector en https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.14817
Sin embargo, las recomendaciones para algunos escenarios como la exposición al SARS-CoV-2 (contacto cercano con un caso confirmado) y/o sospecha de CoVID-19 (síntomas consistentes con CoVID-19, personas bajo investigación) aún no se han determinado. En nuestro país, un comité nacional de expertos avalado por la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), ha creado un algoritmo para el manejo clínico del TEV (tromboembolismo venoso) asociado al embarazo adaptado a la pandemia actual de SARS-CoV-2.
Lo han publicado en un trabajo titulado «Prevention of thrombosis in pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection: clinical management algorithm».  Está al alcance del lector en https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.22096. Lo firma un grupo muy heterogéneo capitaneado por Ana Cristina Lou Mercadé  del Hospital Cínico Universitario Lorenzo Blesa de Zaragoza (en Aragón), junto a otros colegas de Madrid, Navarra…, en fin. Reproducimos la portada de la revista donde se ha publicado en Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 May 25; online first.
Es importante actualizar los factores de riesgo de TEV que pueden empeorar la gravedad de la enfermedad CoVID-19 en mujeres embarazadas. Debido a su papel en la hipercoagulabilidad, la infección por SARS-CoV-2 se incluye como un factor de riesgo independiente para TEV. Se propone:
  • Para mujeres asintomáticas con exposición al SARS-CoV-2, reevaluar los factores de riesgo de TEV durante el embarazo y el puerperio, dar recomendaciones para el aislamiento en el hogar e indicar a la paciente que se comunique con un centro de atención médica o unidad de maternidad si presenta síntomas.
  • Para las mujeres sospechosas de CoVID-19 con síntomas leves a moderados, reevaluar los factores de riesgo de TEV y la gravedad clínica y controlar en casa cada 48-72 h (contacto telefónico).
  • Las mujeres embarazadas hospitalizadas por sospecha de CoVID-19 con síntomas graves, o cualquier complicación obstétrica, deben recibir una dosis profiláctica de heparina ajustada al peso durante el ingreso y 1 mes después del alta para prevenir el TEV. Debido al mayor riesgo de TEV durante el tercer trimestre, se podría extender la profilaxis hasta el parto más 6 semanas después. La enfermedad grave en pacientes con sospecha de COVID-19 debe tratarse como una infección confirmada por SARS-CoV-2.
Este algoritmo incluye, por primera vez, un enfoque de tromboprofilaxis para pacientes ambulatorias y hospitalizadas con exposición al SARS-CoV-2 y sospecha de CoVID-19. Es necesaria una cuidadosa monitorización de los embarazos con CoVID-19 para prevenir complicaciones mayores como el TEV. Las propiedades antitrombóticas y antiinflamatorias de la heparina pueden mejorar los resultados de la enfermedad, siempre que el uso de heparina sea seguro para la madre y el feto.
Hasta ahora dudábamos de la posibilidad de transmisión vertical de la infección a través de la palcenta (como mostramos hace ya algunas semanas  en https://www.neyro.com/2020/03/20/transmision-de-coronavirus-de-madre-a-hijo-durante-el-embarazo-es-posible/), pero estar embarazada y desarrollar la enfermedad es un mal augurio para el desenlace final.

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