El trastorno bipolar de la mujer y su deseo de maternidad; ¿son incompatibles?

Una de las cuestiones frecuentemente planteadas en la consulta diaria de cualquier ginecólogo, incluso me atrevería a decir de cualquier profesional de la salud implicado en temas de salud de la mujer, es del empleo de medicamentos durante el embarazo y sus posibles repercusiones. Todas las mujeres (y nosotros los ginecólogos con ellas) que alguno innecesariamente prescrito pueda alterar de alguna manera el desarrollo de la gestación o, peor aún, la salud del nuevo ser. El asunto, habría que preguntase las razones ocultas, cobra especial y particular virulencia cuando de los fármacos de los que hablamos son prescritos para temas de salud mental, como si fueran a ser especialmente peligrosos o tuvieran alguna circunstancia especial que los volviera particularmente peligrosos o especialmente teratógenos.

Hace ya casi tres años abordamos la cuestión analizando lo que sucede con los antidepresivos. Son medicamentos cuyo empleo se extiende en virtud no solo de su necesidad en una sociedad de solitarios hiper-comunicados (pero a través de las redes sociales) sino por la (maldita e innecesaria) «psiquiatrización de la vida» de la que ya hemos comentado en anteriores ocasiones. Todavía puede leerse al respecto en https://www.neyro.com/2017/02/01/embarazo-y-depresion-cuales-son-las-consecuencias-del-tratamiento-medicamentoso/.
Apenas en diciembre del pasado 2019 volvimos a tacar el tema al comprobar el seguimiento de nuestros lectores y lo colgamos en https://www.neyro.com/2019/12/27/riesgos-del-empleo-de-antidepresivos-durante-la-edad-reproductiva-y-el-embarazo/. Ahora, lejos del territorio de la depresión, le toca el turno a los trastornos bipolares, no se si mucho más graves, pero al menos completamente distintos, más ocultos acaso, con menos proyección social indudablemente.Lo hacemos a propósito de un artículo publicado en https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2019.19030228)

En el artículo en cuestión el grupo de autores, capitaneados por la primera firmante, la Dra. Michele Fornaro de los Departments of Neuroscience, Reproductive Science, and Dental Science and Section of Psychiatry, University School of Medicine “Federico II” en Nápoles,  describe la evaluación crítica de la evidencia relacionada con la eficacia y la seguridad del tratamiento con litio durante el período periparto, centrándose en las mujeres con trastorno bipolar y sus descendientes. Para conseguirlo, llevaron a cabo una revisión sistemática y un meta-análisis de estudios de casos y controles, cohortes e intervencionales que informaron sobre la seguridad (resultado primario, cualquier anomalía congénita) o la eficacia (resultado primario, prevención de recaídas del estado de ánimo) del litio durante el embarazo y el posparto. En la imagen del propio trabajo se aprecia la dinámica de estudios revisados finalmente.
Fueron nada menos que veintinueve los estudios que se incluyeron en los análisis (20 estudios fueron de buena calidad y seis de mala calidad; un estudio tuvo un riesgo de sesgo poco claro y dos tuvieron un alto riesgo de sesgo). Trece de los 29 estudios se pudieron incluir en el análisis cuantitativo. La revista en la que se publicó (en la imagen la portada…) con un factor de impacto de 13.655 (en el año 2018), nada menos. El original del manuscrito fue expresado como » Lithium Exposure During Pregnancy and the Postpartum Period: A Systematic Review and Meta-Analysis of Safety and Efficacy Outcomes»

El tratamiento del trastorno bipolar básicamente consiste en la administración de distintas sales de litio porque se considera una de esas enfermedades psiquiátricas con fundamentación fisiopatológica de origen biológico, carencial, podríamos decir.  El litio prescrito durante el embarazo se asoció en nuestro artículo con mayor probabilidad de cualquier anomalía congénita (n=23300, k=11; prevalencia=4,1%, odds ratio 1,81; IC 95% 1,35-2,41; número necesario para dañar (NND)=33) y de anomalías cardíacas (n=1348475, k=12; prevalencia=1,2%, OR 1,86; IC 95% 1,16-2,96; NND=71).
La exposición al litio durante el primer trimestre se asoció con mayor probabilidad de aborto espontáneo (n=1289, k=3, prevalencia=8,1%; OR 3,77; IC 95% 1,15-12,39; NND=15) (en la imagen superior la gráfica original del manuscrito). Sin embargo lo anterior, el litio fue más efectivo que el «no litio» en la prevención de la recaída post-parto (N=48, k=2; OR 0,16; IC 95% 0,03-0,89; NNT=3). Las madres con niveles séricos de litio <0,64 mEq/L y dosis <600 mg/día tenían recién nacidos más reactivos sin un mayor riesgo de malformaciones cardíacas.
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Los autores del ensayo concluyen textualmente que el riesgo asociado con la exposición al litio en cualquier momento del embarazo es bajo, siendo mayor para la exposición en el primer trimestre o a dosis más altas. Idealmente, y esto nos interesa mucho a los ginecólogos para la consulta pre-concepcional de estas pacientes (ver en https://www.neyro.com/2019/01/16/relacion-entre-el-peso-materno-y-el-del-recien-nacido-o-la-importancia-de-la-vista-pre-concepcional/), el embarazo debe planificarse durante la remisión del trastorno bipolar, cuando la paciente ya no está en delirio y se mantiene estable y el litio debe ser prescrito dentro del rango terapéutico más bajo durante todo el embarazo, particularmente durante el primer trimestre y los días inmediatamente anteriores al parto, equilibrando el perfil de seguridad y eficacia para cada paciente individual.

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