Nuevas dianas terapéuticas en la osteoporosis

La humanidad trata de conseguir que en los últimos decenios se acaben las enfermedades infecciosas como azote de la misma durante tantos siglos. Lo vamos peleando gracias a muchos avances médicos en unos casos individuales (mejor atención, desarrollo de los antibióticos…) en otros de salud pública (mejora de las condiciones de vida, canalización de las aguas fecales, deasarrollo de vacunas con programas de vacunación poblacional….). Ciertamente, en los últimos tiempos, los movimientos (ideológicos, más que científicos) de los llamados anti-vacunas nos pretenden devolver a las cavernas (tal y como explicamos hace poco en https://www.neyro.com/2019/02/25/anti-vacunas-el-mayor-peligro-para-la-salud-en-2019-segun-la-oms/).

Las últimas décadas asisten por parte de todos al resurgir de las enfermedades crónicas al albur del envejecimiento poblacional masivo que avanza en todo el mundo al tiempo que las mejoras en asistencia sanitaria también (ver en https://www.neyro.com/2015/01/16/envejecemos-todos-la-esperanza-de-vida-mundial-ha-aumentado-seis-anos-desde-1990/).
Uno de los casos más paradigmáticos es el de la osteoporosis cuyo avance es inexorable por más que nuestras (respetadas) autoridades sanitarias se empeñen en mirar para otro lado (léase en https://www.neyro.com/2015/12/14/el-envejecimiento-de-la-poblacion-esta-aumentando-la-prevalencia-de-osteoporosis/). Se trata de una enfermedad que puede durar tanto como treinta o cuarenta años desde su diagnóstico, que empeora con la edad y una vez iniciada, solo podemos tratar (muchas veces con éxito indudable…) de evitar sus complicaciones cuales son las fracturas.
Para ese lñoable empeño, en el tratamiento inicial de la osteoporosis posmenopáusica se suele emplear diferentes tratamientos que podríamos casi mencionar uno por uno; veamos:

Como la enfermedad se va a extender por treinta o más años, la mayoría de las pacientes necesitarán más de un agente anti-osteoporótico a lo largo de su vida y se habla a sí modernamente de las llamadas terapias secuenciales…. Para responder a la necesidad de estrategias anti-fracturas más efectivas se van sintetizando nuevos fármacos de perfil más anabólico.

Recientemente se ha publicado un manuscrito cuyo objetivo principal fue presentar evidencias sobre la eficacia de los nuevos agentes anabólicos y compararlos con las terapias establecidas. Además se examina los datos de efectividad del tratamiento combinado y secuencial con fármacos más antiguos y nuevos. El original del mismo está accesible en el enlace https://www.maturitas.org/article/S0378-5122(18)30730-8/fulltext.

Las terapias osteoanabólicas disponibles en la actualidad son Teriparatida y Abaloparatida, análogos sintéticos de la hormona paratiroidea (PTH). Su administración diaria en dosis de 20 y 80 μg respectivamente conduce a un aumento de la formación ósea y reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales. La duración de la terapia no debe superar los 2 años debido al riesgo teórico de osteosarcoma, que, muy al contrario, no se ha presentado jamás (ni un solo caso…) tras varias decenas de millones de tratamientos seguidos en todo el mundo.

Teriparatida es más eficaz que bisfosfonatos (Alendronato o Risedronato) en el aumento de la densidad mineral ósea (DMO), mejorando la micro-arquitectura y reduciendo el riesgo de fractura en todas las localizaciones. Por su parte, Abaloparatida ha demostrado una mayor ganancia de DMO, mayor eficacia en prevenir  fracturas osteoporóticas mayores (húmero, muñeca, cadera o columna vertebral clínica) en comparación con Teriparatida (TRPD) y tiene un menor riesgo de hipercalcemia. No se han observado diferencias en fracturas morfométricas vertebrales y no vertebrales comparado con TRPD.

Romosozumab, la última droga aprobada por ahora por la FDA americana, es un anticuerpo monoclonal humano que selectivamente bloquea la esclerostina, que a su vez es responsable de detener la formación, por lo que aquél induce la formación ósea y disminuye la resorción. Administrado a nivel subcutáneo mensualmente a dosis de 210 mg, reduce el riesgo de fractura vertebral y  no vertebral en comparación con el placebo o Alendronato. Debido a preocupaciones sobre el aumento del riesgo cardiovascular FDA retrasó mucho su aprobación que finalmente se ha producido a mediados de enero de 2019 (ver en https://clustersalud.americaeconomia.com/farmaceuticas/medicamento-para-la-osteoporosis-posmenopausica-de-amgen-es-apoyado-por-panel-de-la-fda).

El tratamiento con agentes anabólicos  siempre debe ir seguido de la administración de un agente antirresortivo como bisfosfonatos o Denosumab, ya que permiten conservar e incluso pueden aumentar la ganancia de DMO, sobre todo en el caso de este último. La combinación de Teriparatida con DMAB durante 2 años seguido de Denosumab es actualmente el enfoque terapéutico más potente, que puede ser beneficioso en pacientes con alto riesgo de fractura refractarios a otras terapias o que estén en una situación que los clínicos denominamos «riesgo inminente de fractura».

De igual modo,  el tratamiento a largo plazo con Denosumab también debe ir seguido de un agente antirresortivo para mantener sus efectos, si es que se ha considerado la retirada del producto…., por diversas razones no siempre bien explicadas dado que hablamos de una enfermedad crónica cuya «solución» definitica no se conoce….. Como siempre, al finalizar el trabajo, los autores expresan que se necesitan datos a más largo plazo para confirmar la eficacia y la seguridad de estas intervenciones terapéuticas.
Referencias:
Review: New therapeutic targets for osteoporosis. Anagnostis P, Gkekas NK, Potoupnis M, Kenanidis E, Tsiridis E, Goulis DG. Maturitas. 2019 Feb;120:1-6.

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