La fecundación in vitro en lo que va de ayer a hoy, tras 40 años de historia.

 
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Los avances en endocrinologia, cultivo celular, criobiologia, micromanipulación celular y genética molecular han marcado la evolución de la fertilidad humana y sobre todo de la fecundación asistida en los últimos 40 años, desde que lograra en 1978, el primer nacimiento fruto de la fecundación in vitro por el equipo británico encabezado por los doctores Robert Edwards (embriólogo) y Patrick Steptoe (ginecólogo endoscopista), que mereció el Nobel de Medicina en 2010 y que celebramos en nuestro blog con una noticia en aquellos momentos (léase en https://www.neyro.com/2010/10/05/nobel-de-medicina-2010-para-el-padre-de-la-fecundacion-in-vitro/).

Efectivamente, los tiempos permiten el avance de las técnicas de reproducción asistida. “Desde entonces la técnica ha evolucionado de una manera vertiginosa”, explica el doctor Jan Tesarik, director de la Clínica Margen de Granada, uno de los pioneros de esta técnica, que logró en 1982 el nacimiento de un bebé sano por fecundación in vitro en la República Checa 2 años antes que en España (véanse los aniversarios de aquella efemérides en https://www.neyro.com/2010/07/05/el-primer-bebe-probeta-vasco-cumple-25-anos/). “Con la fecundacion in vitro tradicional hoy -señala el doctor Tesarik- conseguiríamos sólo el 10 por ciento de los nacimientos basados en fecundación asitida que se logran actualmente”.

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Vamos a revisar cada uno de esos avances que son solo los más significativos y que incluyen, como nos aclara el Dr José Luis Neyro, miembro del equipo pionero en España en conseguir un primer embarazo con estos procederes en la medicina pública, muchas otras técnicas menores y pequeños pasos para llevarnos hasta donde estamos hoy, con más del 60% de éxito en cada intento de fecundación in vitro; debe recordarse que en condiciones normales, la fertilidad de la especie human entre los fértiles no suele sobrepasar el 30% por mes de intento (léase en https://www.neyro.com/2014/07/24/eficacia-del-60-en-la-fecundacion-in-vitro-en-espana/).

1. Estimulación ovárica controlada cada vez más eficaz.

Los avances en endocrinologia, alcanzados en los primeros años de la fecundación in vitro (FIV) , fueron la base de los procedimientos clínicos conocidos hoy día bajo el término “estimulación ovárica controlada” (EOC). Comparado con ciclos naturales, en los que se obtenía un solo óvulo, EOC permite la recuperación de varios óvulos a la vez, hasta un número ideal que roza los 13; pero no sólo esto. Ésta técnica ha también facilitado, de una manera importante, el manejo de los protocolos de reproducción asistida, sobre todo en mujeres con ciclos irregulares, además de facilitar la obtención de óvulos en casos de mujeres premenopausicas, relacionados o no, con la edad. Actualmente se utilizan preparaciones hormonales, definidas y estandardizadas, que permiten actuar de manera personalizada para cada paciente, aumentando no sólo la cantidad sino, también e incluso (aunque eso es mucho más difícil….) la calidad de los óvulos.

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Los avances en particular aspecto de la FIV han pasado por diversas fases hasta conseguir que los ovarios solo funcionen de manera “dirigida” por los medicamentos empelado en la EOC que en los últimos tiempos pretendemos, sobre toas las cosas, señala el Dr. Neyro, que sean cada vez más seguros (ver en nuestro blog en https://www.neyro.com/2014/09/15/nuevo-estimulante-de-la-ovulacion-podria-hacer-la-fecundacion-in-vitro-mas-segura/).
2. Cultivo embrionario: para facilitar la elección de los mejores embrionesLa EOC ofrece la disponibilidad de varios óvulos por tratamiento, pero desafortunadamente no son todos de la misma calidad. La mejora de las técnicas de cultivo celular ha permitido alargar el tiempo durante el cual los embriones resultantes de la FIV se pueden mantener fuera del organismo materno, sin comprometer su vitalidad. Durante el cultivo prolongado se acentúa la diferencia entre la apariencia de embriones de buena calidad y los de una calidad inferior. Esto permite la evaluación más precisa de la condición de cada embrión y la selección de los mejores para ser transferidos en el útero.

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No conocemos muy bien las razones últimas por las que unos ovocitos (que es el nombre correcto en biología humana de los óvulos) se emplean en un determinado ciclo y no en otro, dos años antes o tres más tarde, como ya expusimos en https://www.neyro.com/2016/11/16/que-tipo-de-reloj-molecular-indica-a-los-ovulos-cuando-es-el-momento-de-despertar-para-funcionar/. Sin embargo, las técnicas de cultivo celular, adaptadas esta vez a los ovocitos todavía no fecundados, pueden “salvar” aquellos que no son completamente maduros pero pueden madurar correctamente en el laboratorio, ampliando así la disponibilidad de ovocitos para la fecundación in vitro en el mismo ciclo de EOC; seguramente es el aspecto más difícil de conseguir dado lo avanzado de la edad media de las mujeres que se acercan a los centros de reproducción para intentar ser madres, como gran condicionante de su resultados, señala el experto JL. Neyro (ver en la noticia previa en https://www.neyro.com/2015/01/26/aumenta-la-edad-media-de-las-pacientes-en-la-reproduccion-asistida/).
3. Criobiología: preservar embriones y ovocitos de buena calidad cuando se desea retrasar la maternidad.
Lo decíamos arriba, la amternidad se retrasa y a veces, incluso, conviene retrasarla por muy diferentes razones (lejos del análisis de este artículo). Las posibilidades de mantener vivas células humanas a temperaturas extremamente bajas, en un estado “congelado”, para reanudar sus actividades vitales después de volver a la temperatura fisiológica, fue la base del desarrollo de protocolos de criopreservacion de embriones y ovocitos. Esta técnica ha cobrado relevancia con la posibilidad de mantener ovocitos vivos en procesos de vitrificación, que no de congelación, sin que se formen cristales de hielo intracelulares que dañan las estructuras de sostén del propio ovocito y pueden alterar incluso su material genético.
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Ha pasado mucho tiempo desde los antiguos procesos de verdadera congelación de embriones que permitieron el primer embarazo después de la transferencia de un embrión previamente congelado en Australia en el año 1983 de la mano de Allan Osborne Trounson. Desde entonces, la técnica de crio-preservación de ovocitos y embriones se ha hecho común en todas las clínicas de reproducción asistida del mundo, gracias a las técnicas de vitrificación mediante cryotops descritas en Japón. Gracias a estas ptécnicas, actualmente podemos recomendar la preservación de ovocitos no fecundados a mujeres que hayan decidido no tener niños antes de los 35 años para preservar su fertilidad en el futuro. Una vez empelados, podremos preseleccionar los embriones más aludables mediante técnicas que conocemos bien y que explicamos en su día en https://www.neyro.com/2015/09/02/determinacion-de-la-salud-embrionaria-en-las-primeras-30-horas-desde-la-concepcion/ .

4. Micromanipulación de gametos: cuando la  infertilidad masculina es el problema

Los avances en las técnicas de micromanipulación celular, desarrolladas a lo largo de los años 90, han abierto una nueva dimensión a la técnica de FIV. La técnica de ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection, deswarrollada en el centro de Brusellas en que la estudió el Dr Neyro en 1993 y 1994) permite tratar con éxito casos de infertilidad masculina severa -con casi un 100% de espermatozoides inmóviles por ejemplo o, sobre todo, con menos del 4% de espermatozoides de aspecto y morfología normal- seleccionar un solo espermatozoide para inyectar en cada ovocito de la paciente, algo que no se podían solucionar con FIV convencional. De paso, con el avance de los tiempos, hemos podido asegurar que esta técnica, hoy habitual en todo el mundo, no produce daño alguno ni en los embriones ni en los recién nacidos gracias a ella (como puede verse en https://www.neyro.com/2013/11/16/los-tratamientos-de-fertilidad-no-incrementan-el-riesgo-de-cancer-en-los-ninos/)

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El siguiente paso, la técnica ROSI (Round Spermatid Injection), desarrollada por el equipo del doctor Tesarik y la doctora Carmen Mendoza, que permitió en 1995, el nacimiento del primer bebé del mundo tras una fecundacion “sin espermatozoides” sino con su célula precursora, la espermátide. Una técnica de micromanipulación similar a la de la ROSI, desarrollada también por Jan Tesarik y Carmen Mendoza, se utiliza para semiclonación reproductiva y permitirá crear ovocitos y espermatozoides artificiales a partir de otros tipos de células de los mismos pacientes, con su propia carga genética. En una línea similar, en el año 2000 se desarrolló otra técnica de micromanipulación, utilizada recientemente por un equipo estadounidense para paliar una anomalía del ADN mitocondrial, conocido popularmente como el caso del “hijo de 3 padres”.

5. Genética molecular: diagnóstico y tratamiento genético preimplantacional

Los últimos años de la evolución de la FIV están marcados por una expansión de técnicas de genética molecular. De hecho, el diagnóstico de anomalías genéticas en embriones preimplantatorios no es nuevo. El primer caso fue publicado por un grupo de investigadores de Reino Unido en 1990, y desde entonces la utilización del diagnóstico genético preimplantacional se ha expandido a casi todos tipos de anomalías genéticas conocidas. Sin embargo, siempre se trataba de un simple diagnóstico y no permitía salvar los embriones afectados por las diferentes anomalías.

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Los últimos avances en la genética molecular permitirán, en un futuro no lejano, tratar los embriones afectados por diferentes anomalías genéticas para convertirlos en embriones normales, que podrán ser transferidos en el útero de la madre y dar origen al nacimiento de un niño sano. Aunque estas técnicas no están aún lo suficientemente evaluadas para ser utilizadas, es previsible que, a medio plazo, se obtengan resultados convincentes que permitirán su aplicación clínica. Con esta perspectiva, el equipo del Doctor Tesarik recomienda la criopreservación de embriones diagnosticados como anormales a los pacientes solicitantes de un diagnóstico genético preimplantacional, lo que permitirá el tratamiento de estos embriones en el futuro.

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Según el doctor Jan Tesarik “La técnica inicial de fecundación in vitro, que permitía tratar sólo un pequeño grupo de pacientes, se ha ampliado progresivamente para la mayoría de casos de infertilidad”. Ahora y en el futuro será aún más, su utilización actual no se limita solo a casos de infertilidad sino también a pacientes perfectamente fértiles pero con los que existe el riesgo de transmitir varios tipos de enfermedades a su descendencia, tipo infección por VIH u otras de carácter genético, a mujeres solas que no pretenden formar una pareja sino una familia diferente, a mujeres emparejadas con otra mujer, a hombres emparejados con hombres (léase sobre el tema en https://www.neyro.com/2017/03/27/puede-regularse-la-gestacion-subrogada-cual-si-fuera-un-trasplante-de-organos/)….. El futuro ya ha comenzado, finaliza el Dr. Neyro.

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