Se acaban de cumplir los primeros  40 años desde que el 25 de julio de 1978 nació Louise Joy Brown, la primera niña concebida por fertilización in vitro (FIV), en el Reino Unido, gracias a la colaboración entre el fisiólogo Robert G. Edwards, Premio Nobel de Medicina en 2010 (ver en https://www.neyro.com/2010/10/05/nobel-de-medicina-2010-para-el-padre-de-la-fecundacion-in-vitro/), y el ginecólogo, Dr. Patrick Steptoe, fundamental aunque no exclusivamente laparoscopista, como recuerda el Dr. José Luis Neyro, ginecólogo experto en técnicas de reproducción asistida. La imagen de arriba retrató la salida del quirófano donde tuvo lugar el feliz acontecimiento.

Los malos resultados de la microcirugía para la patología tubárica extensa fueron seguramente una de las más importantes causas que originó el impulso inicial para la búsqueda de otras alternativas médicas para las parejas con imposibilidad para concebir por este medio.

Los primeros intentos en animales se llevaron a cabo en la década de los años treinta, pero carentes de éxito hasta más tarde y, simultáneamente, por varios grupos. Sin embargo, la transferencia de la investigación a la especie humana se demoró en la mayoría de ellos, debido a las creencias religiosas y morales de la época (muchos hospitales eran religiosos, como ocurrió en Estados Unidos, lo que hizo que el primer nacimiento por fertilización in vitro tuviera lugar hasta finales de 1981, tres años más tarde que en Europa).

Asimismo, el temor de las principales sociedades científicas, que cuestionaban no solo la ética del procedimiento, sino también las consecuencias del mismo en las madres y en la descendencia, suponiendo la existencia de graves anomalías en los fetos, frenó al Dr. Edwards en sus primeros intentos, que décadas después le valieron el Premio Nobel de Medicina, ya cercano su fallecimiento, nos recuerda JL Neyro.

Pero Louise Joy Brown no está sola, con ella se encendió la llama de esperanza de millones de parejas incapaces de concebir espontáneamente. Se estima que en la actualidad, casi 8 millones de niños han nacido gracias a las técnicas de reproducción asistida (TRA) en todo el mundo. En países como España, aproximadamente 7% de los nacimientos es fruto de las técnicas de reproducción asistida, siendo los primeros de Europa, y los terceros a nivel mundial, después de Estados Unidos y Japón. Ciertamente, España lidera no solo el panorama europeo sino que posee por ejemplo, el m´ças grande e importante centro de TRAs de todo el mundo.

Aunque el nacimiento de Louise fue un éxito, le siguieron muchos fracasos. Los resultados que actualmente poseen las técnicas de reproducción asistida han sido una sumatoria de hallazgos y avances que desde distintos lugares del mundo consiguieron lo que tenemos cuatro décadas después. Hoy nos afanamos no solo en el resultado sea exitoso sino que la seguridad de los procedimientos para la estimulación ovárica, por ejemplo, sea máxima como explicamos anteriormente en https://www.neyro.com/2014/09/15/nuevo-estimulante-de-la-ovulacion-podria-hacer-la-fecundacion-in-vitro-mas-segura/.

El grupo del Dr. Edwards extraía los ovocitos en un ciclo natural  de cada paciente tras un seguimiento exhaustivo de los niveles hormonales y del crecimiento folicular por ecografía, mientras que el grupo estadounidense (de la mano de los pioneros allá, Georggiana Segar Jones y su esposo Howard Jones) sentó las bases de la estimulación  hormonal ovárica, inicialmente con hormona menopáusica humana.

Han sido las grandes compañías farmacéuticas las que con el tiempo han conseguido más diversidad de hormonas, con mayor eficacia, con un efecto más predecible y seguridad, lo que actualmente permite el control del ciclo y la estimulación, para la obtención de múltiples folículos. Los avances continuaron en todo el mundo y en España, ya en 2010 celebrábamos el primer cuarto de siglo desde el primer nacimiento por FIV (que contamos con el testimonio de uno de sus responsables, JL. Neyro, en https://www.neyro.com/2010/07/05/el-primer-bebe-probeta-vasco-cumple-25-anos/)

Por un lado, tenemos el avance en las técnicas quirúrgicas para la obtención ovocitaria por aspiración, y por otro, los grandes avances de laboratorio que han permitido una mejora de los medios de cultivo, incubadoras y microscopia, lo que, en conjunto, en los años 90 dio pie al desarrollo de la inyección intracitoplasmática del espermatozoide (ICSI), que permitiría solventar otros tipos de disfunción reproductiva, ampliando mucho más los horizontes de la reproducción asistida. Los avances en el tratamiento del semen en el laboratorio llevaron más de diez años de proptagonismo en la historia todavía corta de la FIV (amplíe datos en https://www.neyro.com/2015/04/27/el-semen-necesita-preparaciones-especiales-para-la-reproduccion-asistida/)

El desarrollo exponencial que las técnicas genéticas ha experimentado en los últimos años también permite la selección embrionaria en casos de enfermedades monogéneticas, o el cribado genético preimplantacional en mujeres de edad avanzada. En este mismo blog hemos hablado de estos temas varias veces, como en https://www.neyro.com/2016/07/29/una-proteina-de-la-implantacion-podria-mejorar-los-tratamientos-de-los-abortos-de-repeticion/

Otro avance importante consiste en los cambios en la técnica de congelación de gametos y embriones, pasando de una congelación lenta a un proceso de vitrificación, mucho más benévolo, impidiendo la pérdida de agua y el daño celular, brindando una mayor tasa de éxito en las técnicas de reproducción asistida.
Todo esto originó una mayor calidad embrionaria que disminuyó el número de embriones transferidos por ciclo, incluso a uno, pudiendo llevarlos a un día 5 (blastocisto).

Con estas mejoras conseguimos que disminuye el número de embarazos múltiples (en España aún ocupamos el tercer lugar en gemelaridad como mostramos en https://www.neyro.com/2016/04/04/en-la-clasificacion-de-paises-por-tasa-de-gemelaridad-espana-ocupa-el-tercer-lugar/), y conjuntamente, la morbilidad materno-fetal que se vio incrementada por las técnicas de reproducción asistida, debido a las complicaciones intrínsecas de embarazos dobles y triples, más que a la técnica en sí.

Pero no todo ha sido éxito en el camino de la reproducción asistida; como en todo largo recorrido, hay claroscuros, que nunca se acaban porque realmente son el motor para evolucionar. Para que nos hagamos una idea de estos avances tan terribles, nos recuerdan los expertos que hoy el éxito de esta técnica de FIV supera el 60% para el total de un (avanzado) país como España (ver en https://www.neyro.com/2014/07/24/eficacia-del-60-en-la-fecundacion-in-vitro-en-espana/)

A pesar de ser una técnica con una tasa de éxito elevada, en la actualidad no todas las parejas infértiles tienen fácil acceso a las técnicas de reproducción asistida, esto depende del país en el que se encuentren e incluso dentro de cada país de la zona en la que residen, no todos otorgan la prestación en los sistemas sanitarios públicos y, cuando lo hacen, no abarca todos los aspectos. Por tal razón, muchas parejas deben recurrir a centros privados para lograr el sueño de ser padres, con el desgaste económico que esto conlleva y, como es sabido, sin garantía de tener un recién nacido en casa. En nuestro país, en este sentido, las noticias no son alentadoras y «gozamos» de unas listas de espera también de las más prolongadas (leer en https://www.neyro.com/2007/12/19/mas-de-dos-anos-de-espera-para-una-fecundacion-in-vitro-en-osakidetza/)

Los retrasos y las esperas  han levantado polémica en todo el mundo, ya que no falta quien acuse a estas clínicas de abusar de los pacientes con precios excesivos con la única finalidad de lucrar con la necesidad de los demás, como ocurrió recientemente en España, pero lo que es una realidad es que los procedimientos tienen un elevado costo económico, no solo por los materiales y la tecnología utilizados, sino por el capital humano implicado en estos procesos, que han necesitado de extensa formación y dedicación para llevarse a cabo.

Muchos grupos científicos han sido renuentes y están a la espera de ver cómo evolucionan los niños concebidos por FIV con/sin ICSI, ante el miedo de una mayor probabilidad de defectos congénitos, que hasta ahora no se han confirmado. Solo ha sido notorio un incremento no significativo en alteraciones de origen epigenético. Debatimos todavía en las reuniones científicas si el estudio cromosómico de cada embrión debiera ser mandatorio para todas las pacientes de más de 40 años, por ejemplo y lo tratamos en su día en https://www.neyro.com/2016/12/09/es-obligado-el-estudio-cromosomico-del-embrion-en-tratamientos-de-fertilidad-a-mujeres-mayores-de-40-anos/

Por otro lado, es muy pertinente destacar que si existe un defecto congénito, puede ser debido a la infertilidad y sus causas en sí mismas, más que a la técnica que las corrigió. Pero si tenemos que responder a esta duda, solo podemos hacerlo diciendo que la FIV ha demostrado ser una técnica segura. También las consecuencias maternas por el uso de hormonas de forma supra-fisiológica han sido desestimadas recientemente, ya que no se ha demostrado un aumento de riesgo de cáncer invasivo de mama o de útero.

La mayor cantidad de complicaciones no llega por la técnica de FIV, por los tratamientos siquiera sino acaso por la avanzada dad de la mayoría de las parejas que van demorando su maternidad en función de sus propios (y legítimos) intereses personales o profesionales, como mostramos en otro suelto de nuestro blog en https://www.neyro.com/2016/03/23/los-riesgos-perinatales-aumentan-por-encima-de-los-40-anos/.  El cambio que se produjo hace décadas con la incorporación de la mujer al mundo laboral ha derivado en que la mayoría aplace la maternidad por encima de los 35 años, momento en el que la fertilidad empieza a declinar; al igual que los varones, nos sentimos jóvenes y nos vemos jóvenes pero nuestros ovarios han envejecido, aumentando así la necesidad de técnicas de reproducción asistida para concebir.

Recientemente los avances genéticos han originado la polémica que en sus inicios levantó la FIV; hoy día es posible no solo seleccionar embriones sanos, sino también crearlos, modificando genéticamente los fragmentos defectuosos, o evitando su lectura modificándolos epigenéticamente, y es en ese sentido que se dirigen todas las investigaciones y los recientes hallazgos, principalmente en China y Estados Unidos, sin embargo, ¿es ético utilizar embriones humanos para la experimentación?

En la mayoría de países la legislación es contraria a estas prácticas, muchos grupos eligen países con una legislación “más laxa” para llevarlos a cabo. México fue el centro de atención cuando recientemente se dio a conocer el nacimiento del primer bebé con 3 progenitores, al haber sido modificado genéticamente por una enfermedad mitocondrial materna, por no estar permitido tal procedimiento en su país de origen, Estados Unidos.

Los avances científicos, al igual que el futuro, son imparables y suceden a una velocidad vertiginosa que apenas nos da tiempo a adaptarnos a quienes estamos inmersos en este campo. Sin embargo, nuestra asignatura pendiente sigue siendo esa, cómo frenar el paso del tiempo. Las TRAs y todas sus variantes han plateado cuestiones hace unas décadas sencillamente impensables, derechos novedosos de los recién nacidos, circunstancias no previstas hasta ahora en la historia de la humanidad (amplíense más datos en https://www.neyro.com/2013/06/09/podemos-crear-el-derecho-a-conocer-nuestro-verdadero-origen-biologico/)

Ante la imposibilidad de retroceder el tiempo, aunque ya se está investigando e intentando (con buenos resultados) obtener ovocitos de células precursoras locales en pacientes con fallo ovárico, no queda más que ser previsoras y preservar la fertilidad, vitrificando óvulos antes de los 35 años, si se piensa postergar la maternidad, cuidar la posible ansia de fertilidad de los supervivientes de cáncer….(ver en https://www.neyro.com/2015/09/04/conocer-las-opciones-de-preservacion-de-la-fertilidad-por-parte-de-los-jovenes-diagnosticados-de-cancer/).

Hasta ahora han sido los primeros 40 años de avances y retrocesos (Nobel incluido…), pero lo que queda claro es que lo mejor y lo peor, lo más brillante y lo más oscuro, está por llegar. Una nueva época donde la genética será la protagonista indiscutible en el campo de la reproducción asistida. De la medicina tradicional (por moderna que esta quiera ser….) hacia la medicina personalizada…. El futuro comienza,…, ahora¡¡¡¡