Uno de los problemas más frecuentes del embarazo y sin embargo más socialmente admitidos como «normales» (en «tu estado») es el relacionado con las náuseas y los vómitos en toas sus escalas. El asunto puede llegar a ser muy grave y condicionear incluso lo que conocemos como «Hiperemesis gravídica» en la que la mujer gestante no solo vomita de continuo sino que pierde peso inclsuo y el asunto puede llegar a complicarse con deshidratación severa requiriendo el ingreso de la gestante en un centro clínico para la reposición hidroelectrolítica y la retauración de su salud.
De todo ello nos ocupamos hace unos meses en este mismo blog dedicando al tema una amplia noticia que el lector interesado puede seguir en el enlace siguiente https://www.neyro.com/2016/07/
Para empezar, prodíamos plantear llegar hasta el original del documento y este está disponible en el enlace del original del web oficial de ACOG en https://journals.lww.com/
Muy a pesar de todo ello, todavía hoy no existe ninguna definición aceptada de hiperémesis gravídica. Su diagnóstico es de exclusión, basado en la presentación típica y la ausencia de otras enfermedades que puedan explicar los hallazgos. El criterio más comúnmente citado incluye vómitos persistentes no debidos a otras causas, una medida de inanición aguda (usualmente cetonuria), y una discreta perdida ponderal, al menos un 5% del peso previo al embarazo; este dato, señala JL Neyro, es definitivo para tomar la decisión del ingreso hospitalario de la paciente afecta. Las alteraciones electrolíticas, hepáticas y tiroideas también pueden estar presentes.
Desde un punto de vista epidemiológico, la hiperémesis gravídica representa el extremo más grave del espectro clínico, siendo su incidencia del 0,3% – 3% de embarazos. La hiperémesis es la causa más común de ingreso hospitalario durante la primera parte del embarazo y la segunda tras el parto pretérmino como la causa más común de ingreso durante todo el embarazo. A pesar de todo ello, el origen del cuadro es aun desconocido; se han propuesto varias teorías, como son los niveles elevados de hormonas, entre ellas la gonadotropina coriónica humana y los estrógenos, sobremanera con un trasfondo de susceptibilidad individual (en la medida de que algunas mujeres no lo sufren nunca en tres o cuatro embarazos y otras casi se enteran de su condición de gestantes por cuanto comienzan sus náuseas de forma rápida); otra teoría es la que propone la hiperémesis como una adaptación evolutiva e incluso se ha invocado la predisposición psicológica.
En cuanto a las consideraciones clínicas y recomendaciones para llevar mejor la situación, hoy día disponemos de opciones nutricionales y dietéticas y otras, más serias y aplicables a casos concretos, que son las opciones farmacológicas. Entre las primeras se podrían mencionar las siguientes:
- Evitar la ingesta de líquidos de cualquier case hasta el mediodía, suele ser a veces suficiente o ayudar en la resolución del cuadro; puede ayudar a fruta fresca por la mañana, pero no en zumos.
- Acaso, la ingesta de un multivitamínico un mes antes de la concepción puede reducir la incidencia y severidad del cuadro por el equilibrio nutricional que pudiera conseguir.
- Comidas frecuentes y en poca cantidad regulando cinco ingestas nunca copiosas al día y respetando horarios así como evitando alimentos muy picantes o grasos pueden aliviar las náuseas.
- Recientemente, se ha extendido que el empleo de jengibre ha resultado beneficioso en aliviar la náusea pero no en reducir el vómito; ocasionalmente concentrado se asocia a hipoglucemia.
- De la medicina tradicional china, últimamente llega la acupresión en P6 o punto Neiguan situado unos 3 dedos por encina de la muñeca en la cara interna entre los tendones puede ser beneficioso.
Por el lado de las opciones con fármacos, se han establecido diversas opciones que debieran ir en general de menos a más, según el caso y su evolución y que comentamos a continuación, de forma ordenada:
- Durante décadas prácticamente, la vitamina B6 (piridoxina) sola o en combinación con doxilamina es segura y eficaz, y debe ser considerada a primera opción de tratamiento farmacológico; los ginecólogos la hemos tenido como prescripción de cabecera para inicio de tratamiento en muchas de nuestras pacientes.
- Luego, acaso tengan su función los antihistamínicos como dimenhidrinato y difenhidramina que son efectivos y seguros, pero en general mucho menos empleados..
- Para casos más rebeldes, están los antagonistas dopaminérgicos como la metoclopramida y varias fenotiazinas como la prometazina, proclorperazina y clorpromazina que se pueden utilizar de forma oral, rectal, intramuscular o intravenosa, han demostrado ser eficaces y muy similares. Su uso paralelo puede resultar en efectos extrapiramidales o raramente un síndrome neuroléptico maligno.
- Por su empleo habitual como corrector de las emedsis de muchos quimioterápicos en oncología, el ondansetron ha mostrado una gran eficacia, pero su seguridad aun se encuentra cuestionada, y por debajo de la semana 8 de gestación existe una posible asociación a fisura palatina y menos probablemente a defectos de otro tipo como cardíacos. Es conocida la enorme dificultad para realizar ensayos prospectivos en mujeres gestantes….. Ondansetron puede prolongar el intervalo QT, por lo que se desaconsejan dosis intravenosas muy elevadas y la combinación con otros fármacos que también alargan el QT como la clorpromazina.
- En el terreno de los corticoides (que «no curan nada pero lo mejoran todo» señala José Luis Neyro), la metilprednisolona debe ser reservada para casos refractarios, como último recurso de tratamiento farmacológico, por su asociación cuando se utiliza por debajo de la semana 10 de gestación a fisuras labiales y palatinas.
- Finalmente, parece obvia, ero la hidratación intravenosa debe ser usada en pacientes que no toleran líquidos durante un periodo prolongado o si presentan signos clínicos de deshidratación. Corregir la cetosis y la cetonuria (puede sewr un primer signo de alrama) y el déficit vitamínico es una prioridad. La tiamina (vitamina B1) debe ser administrada antes de la infusión de dextrosa para prevenir la encefalopatía de Wernicke.
- La alimentación enteral con sonda nasogástrica o nasoduodenal debe ser iniciada como primera línea de tratamiento para proveer soporte nutricional cuando la paciente no responde al tratamiento y no puede mantener su peso. En este mismo orden de cosas y llegados a este punto (el caso es muy grave…) se habla de evitar catéteres centrales por la asociación a una mayor morbilidad materna.
En los últimos años, con el consumo muy incrementado de marihuana u otras formas de cannabis, se ha postulado la posibilidad de su empelo «preventivo» en la generación de náuseas y de vómitos en la gestación. En este momento, en USA, la marihuana está legalmente permitida en 30 estados, tanto para «uso medicinal» como recreativo. Una de las consecuencias más fatales a las que estamos asistiendo sin campañas que alerten sobre el tema es la percepción de que el uso regular de marihuana no tiene riesgos y ello ha incrementado unas 3 veces desde el año 2005 al 2015 su consumo entre las mujeres en edad reproductiva. Incluso parece que esta percepción se está haciendo extensiva a los profesionales de la salud, algunas veces solo informados desde las RRSS y no desde la literatura científica.
El uso de marihuana no se ha podido asociar de forma significativa a un incremento de morbilidad materna con respecto al aumento de fetos pequeños para la edad gestacional, parto pretérmino o trastornos hipertensivos, pero sí a un incremento significativo, tanto en la morbilidad neonatal infecciosa (9,8% frente a 2,4%; p <0,01) como neurológica (1,4% frente a 0,3%; p<0,01) frente a no usuarias. Una reciente publicación alerta de algunos de estos peligros del consumo de cannabinoides derivados durante la gestación; véase en https://www.ncbi.nlm.nih.
Sea como fuere, termina el Dr. Neyro, la marihuana no debe formar parte del arsenal terapéutico frente a la hiperemesis, ya que los riesgos superan al beneficio, hasta tal punto que los principales expertos de la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) hacen un llamamiento para que las mujeres embarazadas sean consideradas dentro de los continuos esfuerzos para combatir la epidemia de opioides, cada vez más extendida en este inicio de siglo en USA.