No hay mayor mortalidad con la terapia hormonal de la menopausia en el seguimiento a 18 años.

El uso de hormonoterapia en mujeres posmenopáusicas no incrementó el riesgo de muerte por causas cardiovasculares, cáncer o todas las causas, casi dos décadas después de los estudios del tristemente famoso Women’s Health Initiative (WHI), según muestra un nuevo análisis publicado en JAMA y disponible en http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2653735.

El equipo de investigación incluyó a muchos de los mismos investigadores que llevaron a cabo los estudios originales, del estrógeno con progestina publicado en 2002 (disponible en http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/195120) y de solo estrógeno publicado en 2004 con resultados muy dispares (y disponible en http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/198540
).”En mi opinión, el mensaje fundamental es consistente con lo que hicimos con anterioridad”, dijo la Dra. Garnet Anderson, coautora en este nuevo estudio e investigadora co-principal en los estudios originales de la WHI. “Cuando analizamos la mortalidad por todas las causas al concluir los primeros estudios, no hubo diferencias. Ahora, años más tarde y con más datos todavía, no estamos viendo ninguna diferencia”.

José Luis Neyro ginecólogo desde el principio muy crítico con los mal analizados resultados de este macroestudio ya histórico nos recuerda que los investigadores llevaron a cabo un seguimiento en participantes en los dos estudios WHI hasta por 18 años. Estos estudios incluyeron 16.608 mujeres con útero que fueron aleatorizadas para recibir estrógeno un gestágeno muy poco empleado en toda Europa para estos fines (estrógenos equinos conjugados a dosis de 0,625 mg/día y acetato de medroxiprogesterona a dosis de 2,5 mg/día) o placebo, y 10.739 mujeres con antecedente de histerectomía, sin útero por lo tanto, que fueron aleatorizadas para recibir solo el estrógeno mencionado o placebo.
Las mujeres participantes, de 50 a 79 años de edad con una edad media de más de 63 años al inicio del estudio (muy diferente a los 48-50 de media con los que la terapia hormonal se inicia en Europa, recuerda nuestro experto) eran 80,6% caucásicas y fueron reclutadas de 40 centros clínicos estadounidenses entre 1993 y 1998. El grupo que solo recibió estrógeno incluyó 5.310 mujeres que tomaron estrógeno y 5.429 que tomaron placebo durante una mediana de 7,2 años. El grupo con estrógeno más gestágeno comprendió 8.506 mujeres en el grupo de hormonoterapia y 8.102 en el grupo de placebo, durante una mediana de 5,6 años. Después de que concluyeron los estudios, menos de 4% de las mujeres utilizaron algún tipo de hormonoterapia posteriormente y antes de empezar, más del 73% de todas ellas jamás las habían empelado por no haberlas necesitado.
La mortalidad por todas las causas fue similar para todos los grupos: 27,1% en los grupos combinados con hormonoterapia y 27,6% en los grupos combinados con placebo. No existieron diferencias estadísticamente significativas en el grupo que solo recibió estrógeno (hazard ratio [HR]: 0,94; IC 95%: 0,88 – 1,01) o en el grupo que recibió estrógeno más gestágeno (HR: 1,02; IC 95%: 0,96 – 1,08) en comparación con placebo.
Asimismo, continúa el Dr. Neyro, la mortalidad cardiovascular combinada (HR: 1,00; IC 95%: 0,92 – 1,08) y la mortalidad por todos los tipos de cáncer (HR: 1,03; IC 95%: 0,95 – 1,12) no demostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. El riesgo absoluto para la mortalidad cardiovascular combinada fue 8,9% en los grupos con hormonoterapia y 9,0% en los grupos con placebo; en el caso de la mortalidad por cáncer, fue 8,2% en los grupos con hormonoterapia y 8,0% en los grupos con placebo. En otros estudios publicados antes que este que comentamos ahora, se había demostrado que entre mujeres con edades cercanas a su menopausia, la administración de terapia hormonal reduce efectivamente el riesgo cardiovascular como comentamos en su día en este mismo blog, en http://www.neyro.com/2016/06/06/usar-tempranamente-la-terapia-hormonal-posmenopausica-puede-prevenir-enfermedades-del-corazon/
“Es sorprendente que no hay un incremento en la mortalidad por cáncer, dadas todas las inquietudes en torno a las hormonas y el cáncer”, dijo la Dra. Manson. “Al parecer la hormonoterapia tiene una relación muy compleja con el cáncer. Aumenta el riesgo de algunos tipos de cáncer, como el de mama, y disminuye el riesgo de otros, como el endometrial y el uterino, y el efecto neto sobre la mortalidad por cáncer es neutral”. Pero si analizamos por separado los datos de las mujeres sin gestágenos o con ellos en la terapia, los datos vuelven a ser contradictorios como recuerda José Luis Neyro en una noticia previa de su mismo blog referida al cáncer de mama (véase en http://www.neyro.com/2011/02/12/la-terapia-con-estrogenos-solos-te-reduce-la-incidencia-de-cancer-de-mama/). Y es que en el caso de la mortalidad específica por cáncer de mama, el grupo con estrógeno más gestágenos demostró una tendencia hacia un incremento en el riesgo en relación con el grupo de placebo (HR: 1,44; IC 95%: 0,97 – 2,15; p = 0,07), mientras que el grupo con solo estrógeno mostró una reducción significativa en el riesgo (HR: 0,55; IC 95%: 0,33 – 0,92; p = 0,02).
La terapia hormonal, deberemos recordarlo, tiene como misión fundamental tratar los síntomas del climaterio, sobre todo los sofocos (léase en http://www.neyro.com/2015/03/13/los-sofocos-pueden-durar-mas-alla-de-cinco-anos-para-el-70-de-las-mujeres/). Es un aspecto fundamental que frecuentemente se pasa por alto al considerar los hallazgos de los estudios originales del WHI es que ninguno de los estudios tuvo como propósito evaluar los beneficios y riesgos de la hormonoterapia para el control de los síntomas menopáusicos, precisamente. Más bien, ambos fueron concebidos para evaluar los beneficios y los riesgos de la hormonoterapia en la prevención de enfermedades crónicas tales como enfermedad cardiovascular y cáncer, y se suspendieron en una etapa temprana cuando resultó evidente que la hormonoterapia no mejoraba los desenlaces cardiovasculares, en el grupo de edad de mujeres que iniciaban la terapia más allá de los 63 años, edad casi nunca de inicio de estos tratamientos en Europa.
“El problema es que los hallazgos originales del WHI fueron malentendidos y malinterpretados como que su aplicación era hacia las mujeres que estaban buscando tratamiento de síntomas menopáusicos”, continuó la Dra. Manson. “Nunca se pretendió que los resultados del WHI se extrapolasen a mujeres de cuarenta o cincuenta años de edad que estaban buscando hormonoterapia para el control de los síntomas como sofocos y alteraciones en el sueño, que impactan en la calidad de vida” y que es el empleo prioritario y fundamental para lo que se emplean, recuerda JL Neyro.
Los hallazgos en la mortalidad ahora tranquilizan a las mujeres y a sus médicos acerca de que la hormonoterapia para el control de los síntomas de la menopausia es adecuada, con un perfil de riesgo-beneficio positivo, dijo la Dra. Manson, tal y como se muestra en la gráfica original del manuscrito que se muestra a continuación. Las mujeres con determinados factores de riesgo, como antecedente o un alto riesgo de cáncer de mama, o antecedente de trombosis, todavía pueden encontrar que los riesgos de la hormonoterapia, aun para los síntomas menopáusicos, pueden superar individualmente los beneficios para ellas; pero no usamos terapia hormonal en este tipo de mujeres. Además, la hormonoterapia incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular y cáncer de mama a los 63 años (insiste el Dr. Neyro), al mismo tiempo que disminuye el riesgo de fracturas de la cadera, cáncer de endometrio y de útero.
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Saber por los mismos autores que en su día demonizaron sin razón la terapia hormonal que la mortalidad por cualquier causa no aumenta o disminuye con el uso de la hormonoterapia es información útil para mujeres y médicos, dijo la Dra. Manson. “El problema es que no se puede analizar un solo desenlace en forma aislada. Creo que este es el verdadero aspecto importante. La hormonoterapia tiene un efecto complejo sobre la salud”.
El equipo de la Dra. Manson calculó el riesgo de mortalidad estratificado según la edad cuando las mujeres comenzaron a tomar hormonoterapia y encontró inicialmente, durante la intervención, que las mujeres que comenzaron hormonoterapia entre los 50 y los 59 años tenían un riesgo de muerte 29% menor que las mujeres que la comenzaron entre los 70 y los 79 años (HR: 0,61; IC 95%: 0,43 – 0,87). Este es el dato fundamental: cuándo se inicia la terapia hormonal, porque “los estrógenos son buenos cuando se administran tempranamente y no tan buenos cuando se inician tardíamente”, señala nuestro experto JL Neyro.

El artículo original al que hacemos referencia está publicado en JAMA (Manson JE, Aragaki AK, Rossouw JE, Anderson GL, y cols; for the WHI Investigators. “Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality. The Women’s Health Initiative Randomized Trials”. JAMA. 12 Sep 2017;318(10):927–938. doi:10.1001/jama.2017.11217. PMID: 28898378.) muy recientemente y está disponible para todos los lectores en http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2653735

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