Medicamentos con el mismo principio activo no tienen necesariamente equivalencia terapéutica

El director general de Farmaindustria, Humberto Arnés, impartió una conferencia sobre las Alternativas Terapéuticas Equivalentes en el marco de la Jornada ‘Los equivalentes terapéuticos: ¿nueva barrera para el acceso a la innovación?’. El encuentro tenía como objetivo debatir uno de los principales asuntos de interés sanitario en estas fechas en Andalucía, como es la convocatoria de un nuevo acuerdo marco de homologación para la selección de principios activos para determinadas indicaciones, que fue anunciado en mayo por el Sistema Andaluz de Salud y que el Tribunal Administrativo de Recursos Contractuales (TARC) de Andalucía suspendió cautelarmente el pasado 16 de junio.

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DIU liberador de levonorgestrel para la recidiva de síntomas en mujeres operadas de endometriosis

La endometriosis consiste en la presencia de tejido endometrial extrauterino, en cualquier lugar del organismo además de en el interior del útero. Su localización habitual es intra-pélvica, aunque puede localizarse en otros lugares. La localización cutánea es poco frecuente y la forma más habitual aparece sobre cicatrices de intervenciones ginecológicas u obstétricas, aunque puede aparecer de forma espontánea, sobre todo en la zona umbilical o inguinal, y puede confundirse con hernias no reductibles o granulomas. Nos ocupamos largo y tendido del asunto (señala José Luis Neyro), cuando la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia le encargó al titular de este web José Luis Neyro dirigir un grupo de expertos de toda España que diseñaran una revisión completa sobre esta maldita enfermedad femenina en exclusiva como es la endometriosis, que sigue estando perfectamente vigente aún hoy.
Existe en este mismo web un muy limitado resumen de todo lo publicado en este tema de la endometriosis en un pdf que fabricamos hace ya un tiempo y que puede leerse en la sección «artículos», en el link  http://www.neyro.com/pdf/endometriosis.pdf Con la revisión señalada, muchos ginecólogos se han formado en España en estos temas de endometriosis.

Así, siguiendo ese artículo y de acuerdo con un estudio publicado en Cochrane, existen diversas opciones para tratar la endometriosis, entre ellas, quirúrgicas, médicas, como la supresión ovárica, o una combinación de estas estrategias. El tratamiento quirúrgico de la endometriosis tiene como objetivo resecar todas las zonas visibles de endometriosis. El experto ginecólogo José Luis Neyro, señalaba en un curso internacional en México DF en 2011 que «en la endometriosis hay que ser lo más agresivo posible con la enfermedad, muy conservador con el órgano sobre el que asiente y muy respetuoso con la paciente afecta (pues puede no ser la última vez que deba ser operada)»

El propósito del tratamiento médico es inhibir el crecimiento de implantes endometriósicos mediante la inducción de un estado hipoestrogénico. También se ha recomendado el tratamiento con un dispositivo intrauterino liberador de hormona, con el empleo de levonorgestrel (DIU-LNG). Este DIU especial tiene muchos usos y grandes ventajas su utilización, algunas de las cuales hemos señalado en este web; véase en http://www.neyro.com/2014/06/17/el-diu-mirena-puede-tratar-la-hiperplasia-endometrial-con-exito/)

El propósito de este estudio fue determinar si la inserción postoperatoria de un DIU-LNG en las mujeres con endometriosis mejora el dolor y disminuye la recidiva de síntomas en comparación con ningún tratamiento postoperatorio, la inserción postoperatoria de un placebo o el tratamiento postoperatorio.

Los investigadores efectuaron una búsqueda en las siguientes bases de datos desde el inicio hasta junio de 2012: Registro Especializado de Estudios Controlados del Grupo de Trastornos Menstruales y Subfecundidad Cochrane, Registro Central Cochrane de Estudios Controlados (CENTRAL), MEDLINE, PsycINFO, CINAHL y la Plataforma de Registro Internacional de Estudios Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (WHO). Asimismo, se llevó a cabo una búsqueda en EMBASE desde 2010 hasta junio de 2012. También se efectuó una búsqueda en las listas bibliográficas de publicaciones, artículos de revisión, resúmenes de congresos científicos y de estudios incluidos relevantes.

Se incluyeron los estudios si comparaban a las mujeres que recibían tratamiento quirúrgico por endometriosis con la conservación del útero y luego se aleatorizaban en los primeros tres meses transcurridos hasta la inserción del DIU-LNG en comparación con ningún tratamiento postoperatorio, placebo (DIU inerte) u otro tratamiento. La laparoscopia diagnóstica por sí sola no se consideró un tratamiento adecuado.

Dos autores de la revisión de manera independiente seleccionaron estudios para inclusión y extrajeron datos para permitir un análisis por intención de tratar (en inglés, ITT). Para los datos dicotómicos, el cociente de riesgos (RR) y el intervalo de confianza (IC) del 95% se calcularon utilizando el método de efectos aleatorios de Mantel-Haenszel. Para los datos continuos, se calculó la diferencia media (DM) y el intervalo de confianza del 95% utilizando el método de efectos aleatorios de varianza inversa.

Se incluyeron tres estudios aleatorizados controlados. En dos estudios, hubo una reducción estadísticamente significativa en la recidiva de menstruaciones dolorosas en el grupo con DIU-LNG en comparación con la conducta expectante (RR: 0,22; IC del 95%: 0,08 a 0,60; 95 mujeres, I2 = 0%, fuerza probatoria moderada). La proporción de mujeres que estuvieron satisfechas con su tratamiento también fue más alta en el grupo con DIU-LNG pero no alcanzó la significación estadística (RR: 1,21; IC del 95%: 0,80 a 1,82; 95 mujeres, I2 = 0%).

El número de mujeres que comunicó un cambio en la menstruación fue significativamente más alto en el grupo con DIU-LNG (RR: 37,80; IC del 95%: 5,40 a 264,60; 95 mujeres, I2 = 0%) pero el número de mujeres que no concluyó el tratamiento asignado no fue diferente entre los grupos (RR: 0,66; IC del 95%: 0,08 a 5,25; I2 = 43%).

En un estudio, las mujeres que recibieron DIU-LNG notaron calificaciones de dolor más bajas en comparación con las que recibieron agonistas de hormona liberadora de gonadotrofinas (DM: -0,16; IC del 95%: -2,02 a 1,70; 40 mujeres) pero esto no alcanzó la significación estadística. Esto confirma lo que nosotros habíamos pronosticado y anunciado incluso en programas radiofónicos y de televisión cuando atribuíamos estas propiedades a Mirena hace ya unos años (ver en http://www.neyro.com/2010/02/09/1217/) En resumen, dejar sin tratamiento a pacientes con endometriosis sabidas las evidencias científicas, señala nuestro experto el Dr. Neyro, podría ser considerado sino delictivo, al menos sí equivocado.

Referencias

Parra PA et al, Endometriosis primaria de pared abdominal, una enfermedad que debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de las tumoraciones de la pared abdominal. Cirugía Española, Volume 79, Issue 1, Pages 64-66

Abou Setta AM et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for recurrence of symptoms in women who have had surgery for endometriosis. Cochrane, enero 2013

No hay un vínculo entre los fármacos para tratar la esterilidad y el cáncer

Las mujeres que han tomado fármacos para tratar la esterilidad no tienen que preocuparse por el riesgo de cáncer relacionado con hormonas, dijeron investigadores ayer en Múnich durante el congreso ESHRE anual. Un estudio importante ha revelado «escasa evidencia» de algún vínculo entre los medicamentos que toman las mujeres para estimular la fecundidad y los riesgos de cáncer de mama, ovario y útero. Los tres tipos de cáncer pueden ser causados por desequilibrios hormonales y las mujeres que buscan ayuda médica para embarazarse pueden recibir tratamientos hormonales prescritos para estimular la fecundidad.

El último estudio fue realizado durante 30 años, incluyó a más de 12.000 mujeres, y se dio a conocer en el Congreso de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) en Munich, Alemania, celebrado como cada año, nos informa el Dr. Neyro, en los primeros días de este mes de julio 2014. Los investigadores descubrieron dos casos en los cuales los tratamientos se podrían vincular al cáncer, aunque el incremento del riesgo también podría haberse relacionado con la clase específica de esterilidad de las mujeres.

Uno fue un grupo de mujeres que tomó gonadotrofinas − las cuales se suelen utilizar hoy día − que resultaron ineficaces. El segundo grupo correspondió a mujeres que tomaron citrato de clomifeno 12 veces o más y tuvieron un incremento en el riesgo de cáncer de mama.
Hace ya muchos años, señala nuestro experto el Dr. José Luis Neyro pionero en España de las técnicas de reproducción asistida (ver en http://www.neyro.com/2010/07/05/el-primer-bebe-probeta-vasco-cumple-25-anos/), nuestro propio grupo realizó un estudio de investigación que demostró matemáticamente que la probabilidad de embarazo entre mujeres que empleaban Clomifeno como inductor de la ovulación más allá de seis meses seguidos era prácticamente despreciable en términos estadísticos; no tiene caso, por lo tanto, mantener ese tratamiento hasta los doce meses que se señalan en el estudio que comentamos.
El investigador Dr. Humberto Scoccia, de la Universidad de Illinois en Chicago, Estados Unidos, dijo que los hallazgos «en general tranquilizaban» pero advertían sobre «interrogantes no resueltas». Dijo: «Pese a la plausibilidad biológica, los resultados de estudios de fármacos para la fecundidad y de neoplasias malignas de la mama y ginecológicas presentan una situación variable, pues algunos muestran incrementos en el riesgo, otros disminuciones y otros más no muestran ninguna relación importante».
«Sin embargo, la mayor parte de estos estudios tenían números pequeños de pacientes con periodos de seguimiento relativamente breves, y en ellos no se efectuó el ajuste con respecto a otros indicadores de cáncer, incluidas las indicaciones para la utilización de fármacos, como anovulación o endometriosis, que de manera independiente podrían afectar al riesgo de cáncer. Muchas preguntas permanecieron sin respuesta».
Estos resultados, aclara el Dr. Neyro, son coherentes con los hallazgos del seguimiento que los colegas israelíes dirigidos por el Dr. Bruno Lunenfeld hacen de todas las pacientes que en su país han tomado al menos un ciclo de gonadotrofinas desde el inicio de su empleo en medicina de la reproducción en los años sesenta para inducir su ovulación y que, hace ya más de veinte años, señalaban una ausencia de relación entre el empleo de estos fármacos y la aparición de un incremento del riesgo de cáncer de ovario.

Un segundo estudio en el Congreso advierte sobre un mayor riesgo de trastorno psiquiátrico en los niños nacidos después de tratamiento para la fecundidad. Los hallazgos provienen de un estudio de unos 2,4 millones de niños de Dinamarca nacidos entre 1969 y 2006. Alrededor de 124.000 nacieron de mujeres con problemas con la fecundidad.

Los niños nacidos pese a problemas de fecundidad tuvieron un incremento de 33% en el riesgo de presentar un trastorno psiquiátrico.

El investigador, Dr. Allan Jensen, de la Universidad de Copenhague, dijo: «En general se considera que la esterilidad fundamental desempeña un papel más importante en los efectos adversos sobre la desendencia que los procedimientos de tratamiento. Se sabe, por ejemplo, que los trastornos psiquiátricos en cierto grado tienen un componente genético». Muchos interrogantes todavía en estos temas de fertilidad pero poco a poco vamos desvelando los entresijos más ocultos hasta ahora (ver en http://www.neyro.com/2014/05/15/descubierto-el-modo-en-el-que-el-ovulo-y-el-espermatozoide-se-reconocen-antes-de-su-encuentro/)

La diabetes gestacional afecta a una de cada 10 mujeres embarazadas

Hasta una de cada 10 mujeres embarazadas en Estados Unidos presenta diabetes gestacional (DG), según estima un nuevo estudio oficial publicado en Preventing Chronic Disease. El Dr. Neyro nos aclara que la diabetes y su forma gestacional, son enfermedades del primer mundo, del desarrollo donde la dieta es excesiva y la obesidad casi una pandemia en estos lugares; definitivamente somo lo que comemos (lo decíamos hace unos meses enhttp://www.neyro.com/2014/01/19/somos-lo-que-comemos-y-mas-en-el-riesgo-cardiovascular/)

Carla DeSisto, miembro de investigación en epidemiología de Centers for Disease Control and Prevention, y sus colaboradores utilizaron el cuestionario del Sistema de Vigilancia de Evaluación del Riesgo del Embarazo así como los registros de certificados de nacimiento estatales para comparar las tasas de diabetes gestacional de 2007 a 2008 con las de 2009 a 2010. No identificaron ninguna diferencia significativa en la prevalencia de la diabetes gestacional durante estos años. Los datos de este estudio indican que la prevalencia de la diabetes gestacional es entre 4,6 y 9,2% de todos los embarazos.

 Se determinó que la frecuencia varía según región geográfica: Wyoming y Utah tuvieron las tasas más bajas de diabetes gestacional, en tanto que la Ciudad de Nueva York y Rhode Island tuvieron las más altas; zonas más desarrolladas y más ricas, más DG…, apunta el Dr. Neyro. Los autores del estudio dicen que gran parte de las diferencias entre los estados al parecer están relacionadas con los grados de obesidad.

 «Nuestros resultados indican que la prevalencia de la diabetes gestacional es alta en Estados Unidos», dijo DeSisto a HealthDay. «Otros investigadores han informado que la diabetes gestacional ha estado aumentando constantemente conforme se ha incrementado la frecuencia de obesidad», añadió. «La prevención de la obesidad es un componente clave de una buena atención a las mujeres y de la prevención de la diabetes. Por otra parte, el mantener un peso corporal saludable durante todos los años procreativos beneficia a las mujeres y mejora la salud en cualquier embarazo futuro».

La dieta es tan importante antes como durante el embarazo; de hecho, señala nuestro experto el Dr. Neyro, una dieta inadecuada puede incluso relacionarse con el acortamiento de la gestación, otra de las más graves complicaciones de los embarazos en nuestro mundo desarrollado  (ver en http://www.neyro.com/2014/06/20/la-mala-alimentacion-antes-del-embarazo-aumenta-el-riesgo-de-parto-prematuro/)
En el mundo entero se desarrollan estrategias para prevenir de forma más segura y certera los nacimientos prematuros. Lo anunciamos en este suelto hace un tiempo http://www.neyro.com/2014/05/20/un-nuevo-analisis-de-sangre-podria-prever-los-nacimientos-prematuros/

Células de cáncer de mama triple negativo de ratones, muertas por el ataque experimental de un virus.

Un virus no conocido por causar enfermedad mata las células del cáncer de mama triple negativo y tumores que crecen en estas células en ratones, según revelan investigadores de la Escuela de Medicina de la Universidad del Estado de Pensilvania (Penn State), en Estados Unidos. Saber cómo el virus mata el cáncer podría conducir a nuevos tratamientos para los tumores de mama. De antiguo sabíamos que no todas las pacientes afectas de cáncer de mama presentan factores de riesgo que nos permitan etiquetarlas como de alto riesgo (ver en http://www.neyro.com/2007/09/20/el-95-por-ciento-de-las-mujeres-con-cancer-de-mama-no-responde-al-perfil-de-riesgo-establecido-por-los-expertos/); de aquí el interés de todas estas investigaciones que van apareciendo cada día, aclara el experto en ginecología y responsable de este web, José Luis Neyro.
El virus del que hablamos se llama adenoasociado de tipo 2 (AAV2) e infecta a los seres humanos, pero no se sabe si causa enfermedad. En estudios anteriores, los investigadores probaron el virus en una variedad de cánceres de mama que representan grados de agresividad y en células de cáncer cervical por papilomavirus humano positivo, detectando que este virus inicia la apoptosis, la muerte celular natural, en las células cancerosas sin afectar a las sanas.
Hoy conocemos que lo más importante del cáncer de mama es estudiar su producción biológica desde el punto de vista de su biología molecular, como ya señalamos en su día en http://www.neyro.com/2012/11/25/aclarados-algunos-puntos-sobre-el-cancer-de-mama-y-sus-variantes/. Ahora, «el tratamiento del cáncer de mama sigue siendo difícil debido a que hay múltiples vías de señalización que promueven el crecimiento tumoral y desarrollan resistencia al tratamiento», recuerda Craig Meyers, profesor distinguido de Microbiología e Inmunología en Penn State.

Las vías de señalización incluyen moléculas en una célula que controlan las funciones celulares, como la división celular, mediante la cooperación. Por ejemplo, la primera molécula en el proceso recibe una señal para comenzar, luego le ordena a otra molécula que se ponga en funcionamiento y así sucesivamente.

El tratamiento de cáncer de mama difiere por paciente debido a las diferencias en los tumores. Algunos tumores contienen receptores de proteínas que se activan por las hormonas de estrógeno o progesterona, mientras otros responden a otra proteína llamada receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2), de forma que cada uno es tratado de forma diferente. Nos es necesario invertir dinero y medios en el estudio biológico de cada tumor, señala nuestro experto el Dr. Neyro, para poder personalizar cada día más los tratamientos (léase en http://www.neyro.com/2014/02/04/el-cancer-de-mama-her2-se-puede-sub-clasificar-en-cuatro-subtipos-diferentes/) precisamente en base a su propia producción molecular.

Un cáncer de mama triple negativo no tiene ninguno de estos receptores de proteínas y es típicamente agresivo; se caracteriza porque, señala José Luis Neyro, no tiene receptores para estrógenos ni para progesterona y tampoco expresa la proteína HER2; por ello su comportamiento es menos previsible y en general más agresivo. «Hay una necesidad urgente y permanente de desarrollar nuevas terapias que se dirijan de manera eficiente a los cánceres de mama triple negativo», señala Meyers. En el estudio actual, los investigadores probaron AAV2 en una línea celular representativa de cáncer de mama triple negativo. Según sus resultados, publicados en “Cancer Biology and Therapy”, el AAV2 mató al cien por cien de las células en el laboratorio mediante la activación de las proteínas denominadas caspasas, que son esenciales para la muerte natural de la célula.

Además, en línea con investigaciones anteriores, las células cancerosas infectadas con AAV2 produjeron más Ki-67, un sistema de inmunidad de activación de la proteína y c-Myc, una proteína que ayuda a aumentar el crecimiento celular e inducir la apoptosis. El crecimiento de las células del cáncer se frenó a los 17 días y todas las células estaban muertas en el día 21, de forma que AAV2 intervino en la muerte celular de múltiples líneas celulares de cáncer de mama que representan los grados tanto bajos como altos de cáncer y se dirigió a las células cancerosas independientemente de la hormona o el factor de crecimiento para su clasificación. Luego, los investigadores inyectaron AAV2 en líneas tumorales derivadas de células de cáncer de mama humano en ratones sin funcionamiento de su sistema inmunológico. Los ratones que recibieron AAV2 sobrevivieron más que los no tratados y no mostraron signos de la enfermedad a diferencia de los roedores no tratados.

El tamaño de los tumores disminuyó en los ratones tratados, de forma que las áreas de la muerte celular eran visibles y todos ratones a los que se aplicó AAV2 sobrevivieron a lo largo del estudio, un contraste con el grupo de control. «Estos resultados son significativos, ya que la necrosis tumoral o la muerte en respuesta a la terapia también se utiliza para medir la eficacia de la quimioterapéutica», afirma Meyers.