ASPECTOS JURIDICOS DE LAS TRAs”
“CRIOPRESERVACION EMBRIONARIA Y
ASPECTOS JURIDICOS DE LAS
TRAs”
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
Dr.Jose Luis Neyro
1- ¿ En qué consisten las técnicas de criopreservación ó congelación?
La congelación de gametos ( espermatozoides-semen y ovocitos) y embriones humanos consiste básicamente en una exposición inicial de las células a los medios crioprotectores, congelación hasta temperaturas bajo 0, posterior almacenamiento, descongelación y finalmente disolución y extracción de los crioprotectores celulares y posterior desarrollo de los “ productos congelados “ en las mismas condiciones fisiológicas habituales.
En general, este ulterior desarrollo se hace en los medios de cultivo standar apicables en fecundación in vitro.
2- ¿ En qué medida la adición de un antibiótico, de un diluyente y un gel evitan la formación de cristales en las células ?.
Entendemos en esta pregunta que se nos cuestiona por los medios “crioprotectores”. El papel que desarrollan dichos medios crioprotectores en los métodos de congelación es el de proteger los materiales biológicos del daño causado por la formación de cristales intracelulares y las altas concentraciones de solutos necesarias para su criopreservación.
El modo de acción de los crioprotectores es muy complejo; su efecto protector proviene de su habilidad para vincularse al agua, de su capacidad para reducir los efectos tóxicos de las altas concentraciones de sales y de solutos y de ser los causantes de que el agua forme cristales de hielo que pueden dañar las organelas intracitoplásmicas.
3- De las técnicas de criopreservación existentes, ¿ cuál de ellas es la más aconsejable ?.
Existen métodos de congelación LENTA y RAPIDA. Para aplicar los métodos lentos se requiere un congelador programable mediante un programa informático, capaz de realizar un descenso lento, gradual y muy controlado de la temperatura, hasta alcanzar la deseada de acuerdo al protocolo de ejecución (-30º centígrados ó - 80º centígrados comúnmente). Los crioprotectores más utilizados en estos casos son el dimetilsulfóxido (DMSO), propanendiol (PROH) y el glicerol.
Los métodos rápidos incluyen la “ vitrificación “ y la congelación ultrarápida:
* la técnica de vitrificación consiste básicamente en la utilización de una solución altamente viscosa que, al ser enfriada, aumenta su viscosidad hasta alcanzar la consistencia de un vidrio; posee la gran ventaja de que no se producen daños celulares causados por la formación de cristales de hielo extracelulares. De todas las maneras, no hay que olvidar que las altas concentraciones de crioprotectores utilizados en la vitrificación son tóxicas para los embriones y por tanto se desaconseja su utilización en congelación de embriones humanos.
* los métodos que utilizan bajas concentraciones de crioprotectores son los denominados “ ultrarápidos “ y normalmente las pajuelas ó containers de los embriones a criopreservar, son sumergidas directamente en Nitrógeno líquido partiendo de 0 grados centígrados en una primera fase en la que se “ vaporizan “ con Nitrógeno líquido ( sus vapores) antes de la inmersión.
4- ¿ Qué técnica de criopreservación es la más aconsejable ?.
La mayoría de los grupos en el Estado Español usa la congelación “ lenta “ pero también se usa el método ultrarápido que diseñó en Australia el Dr. Allan O. Trounson.
En Cataluña es imposible legalmente usar el método ultrarápido porque la legislación en aquella comunidad autónoma obliga al empleo de un aparato de congelación lenta y programable de manera informática.
5- ¿ En qué fase celular normalmente se utiliza la criopreservación ?.
A- Congelación lenta con dimetilsulfóxido (DMSO). Con este protocolo, los mejores resultados se obtienen congelando embriones en estadio de 4-8 células. Los primeros niños nacidos en el mundo fruto de la congelación ó criopreservación embrionaria, se obtuvieron con este protocolo y con el medio crioprotector aludido.
B- Congelación lenta con PROH (1-2 propanendiol ). Los mejores resultados con esta técnica se obtinen congelando embriones en estadios muy precoces ( 2 pronúcleos-2 PN, estadio de 2 células y de 4 células ). La mayor tasa de supervivencia tras la congelación-descongelación, se consigue en el estadio de 2PN en cuyo caso se alcanza hasta un 70% de supervivencia; cuando se utiliza para congelar embriones ya divididos, se recomienda que los blastómeros del embrión tengan todos ellos núcleo.
Este protocolo es el más sencillo y el más rápido a desarrollar en comparación con los protocolos lentos y también son mejores sus resultados en cuanto a tasa de supervivencia y tasa de implantación y subsiguiente embarazo posterior.
C- Congelación lenta con Glicerol. Sólo se usa para la congelación de blastocistos ( que es un estadio de la división embrionaria que sucede a partir del 5º - 6º día después de la fertilización).
Los mejores resultados en cuanto tasa de supervivencia y embarazo con este protocolo se consiguen congelando blastocitos tipo C y D que son aquellos que “ respectivamente “ empiezan a expandirse o estar completamente expandidos.
D- Método ultrarápido. Los embriones congelados en 2 PN son los que mejor resisten el proceso de congelación-descongelación con una tasa de supervivencia aproximada del 70%. También es importante destacar que los embriones en 2 y 4 células resisten mejor que los embriones congelados en estadios intermedios como 3 y 5 células.
6- ¿ Qué quiere decir y cuáles son sus consecuencias “ producir cristales de hielo en el interior de las células “ ?.
Los cristales de hielo que se forman en el interior del citoplasma celular de los embriones o los gametos congelados, son la consecuencia de la cristalización del agua intracelular y en relación con el tiempo en que ha sucedido su formación y la agresividad de sus cristales, son los responsables de la destrucciòn de la célula. De ahí precisamente la necesidad de utilización de medios “ crioprotectores “ que eviten la destrucción citoplásmica, la destrucción de las organelas intracitoplásmicas como consecuencia del proceso de congelación.
7- ¿Se suele esperar a los 14 días a contar desde la fecundación para implantar?. En su centro ¿cuándo se implanta normalmente?.
Para comenzar a contestar a esta pregunta habrá que decir que los ginecólogos no implantamos ( ya nos gustaría! ), si no sólo transferimos. El proceso de implantación es harto complejo, no conocido del todo y desde luego imposible de “ manejar “ en clínica; depende de un diálogo bioquímico no al 100% conocido todavía hoy, que se establece entre el embriòn y el endometrio una vez que aquél es transferido al útero por el ginecólogo.
No se suele esperar nunca a los 14 días a contar desde la fecundación para la transferencia porque la inmensa mayoría de los embriones humanos mueren in vitro si se espera tanto tiempo ( decimos que degeneran, se fragmentan).
Esta es precisamente la razón por la que la tasa de implantación embrionaria es tan baja en la especie humana; la transferencia se realiza normalmente entre el 2º-3º-4º día despues de la fertilización.
De hecho, y siguiendo los modelos veterinarios, sabemos que cuanto más avanzado sea el periodo de cultivo “ In Vitro” del embrión, y por lo tanto, cuanto más cerca estemos del desarrollo del blastocisto expandido ( hacia el 6º - 8º día desde la fertilización ), mayor es la tasa de implantación y más seguro el embarazo. El objetivo final de la investigación de los años 90 está en conseguir, precisamente, que los embriones sobrevivan hasta ese estadio in vitro y poder ser transferidos una vez que ha comenzado el periodo de expansión del blastocisto.
La ley 35/88 establece que los embriones congelados en los centros de reproducciòn asistida sólo pueden ser mantenidos 5 años en criopreservación y nada aclara sobre qué ha de hacerse después con ellos. A este respecto, sólamente en Cataluña, hay registrados más de 605 embriones que llevan más de 5 años congelados y cuyo destino no es aclarado por la ley 35/88. El próximo 11 de Noviembre de 1997 se reunirá ( Dios mediante) en Madrid por primera vez en la historia la Comisión Nacional de Reproducciòn Asistida que ordenaba la disposiciòn adicional primera de la ley 35/88 ( art. 41?), y que deberá abordar este tema del futuro de los embriones criopreservados por más de 5 años como uno de los prioritarios de su actividad.
8- Supuesto que la extracción de semen se realice mediante electroeyaculación u otros procedimientos médicos, ¿es ése un acto que se considera parte de la técnica de reproducción ?.
Para comenzar habrá que decir que no todos los varones presentan espermatozoides en su eyaculado obtenido por masturbación. Por abundarlo más, hay algunos que ni siquiera son capaces de obtener erección y eyaculado por masturbación por problemas neurológicos, metabólicos ó vasculares. En estos casos se puede recurrir ocasionalmente a la erección mediante estimulación eléctrica ó “ electro eyaculación”.
Efectivamente, ésto forma parte de la técnica de reproducciòn porque la obtención de los gametos masculinos (sea por un procedimiento ó por otro ) es absolutamente imprescindible para continuar con el proceso de la fecundaciòn in vitro; en otras ocasiones, y aún habiendo erecciones y eyaculaciones fisiológicas, el varón no presenta espermatozoides en el eyaculado. En estos casos hemos de recurrir a la técnica denominada microaspiraciòn epididimaria que consiste en una mínima intervención quirúrgica al varón para la aspiraciòn epididimaria de espermatozoides.
Por complicarlo aún más, algunos varones tampoco tienen espermatozoides en su epidídimo y en estos casos realizamos una técnica denominada de microaspiraciòn testicular o aspiraciòn espermática testicular que consiste básicamente en la realizaciòn de una biopsia testicular (uni ó bilateral ), para la identificación bajo microscopio de espermatozoides, muchas veces inmaduros obtenidos del tejido testicular propiamente dicho.
Sea cual sea el procedimiento de obtenciòn espermática, excluyendo lógicamente la masturbación como más fisiológico, cualquier técnica médico-quirúrgica de obtención de espermatozoides debe ser considerado como parte de la técnica de reproducciòn asistida.
De hecho estos procedimientos de microaspiraciòn epididimaria o testicular han facilitado el acceso a las técnicas de micromanipulación de gametos a varones que, de otra forma, estarían abocados a la adopción o a la utilizaciòn de semen de donante anónimo proveniente de banco de semen.
Los riesgos derivados de estas técnicas son mínimos en función de la mínima agresividad que la aspiración epididimaria ó la microbiopsia testicular tienen en la cirugía de hoy.
9- ¿Cuándo se considera médicamente que se han realizado las técnicas de fecundación ?.
* Para el supuesto de la FIV : La técnica de fecundación in vitro propiamente dicha termina con el proceder de la transferencia embrionaria. A partir de ahí , la paciente continúa medicándose hasta que 10-14 días más tarde se diagnostica el embarazo.
* Para el supuesto de la inseminación artificial: podría considerarse que la inseminación en sí misma ( Inyección de Espermatozoides Capacitados en el interior del Utero o las Trompas, según cual sea la técnica), debe ser considerado el final de la misma técnica. A partir de ahí, con la medicación subsiguiente, se diagnostica el embarazo 10-14 días más tarde.
*¿ Realización es sinónimo de inicio o final de la técnica?: Se trata de un problema semántico que yo interpreto en función de que realizar la técnica supone básicamente los procedimientos quirúrgicos que conlleva dicha técnica.
* ¿Cuándo se confirma el embarazo a través de la ecografía u otros medios ?: El embarazo se diagnostica inicialmente por la cuantificación en sangre de los niveles plasmáticos de la fracción ß de la gonadotrofina coriónica ( es un análisis de sangre). Igualmente, el embarazo se puede diagnosticar por la ausencia de menstruación de la paciente una vez transcurridos 14-16 días desde la realización de la técnica en cuestión.
La ecografía se suele dejar para un poco más adelante hasta un momento en que la paciente lleve entre 1 y 3 semanas de falta menstrual, ésto es entre 3 y 5 semanas después de la realización de la técnica en cuestiòn.
10- ¿Científicamente que se entiende por “ cualquier momento de la realización de las técnicas “?.
No entiendo muy bien la pregunta a pesar de lo cual podría argumentarse que el momento cumbre de la técnica de fecundación in vitro es doble: de una parte la punción-aspiración folicular ecoguiada con acceso transvaginal para la identificaciòn de los ovocitos y normalmente 2-3-4 días más tarde la transferencia de los embriones subsecuentes de la técnica.
Para la inseminación artificial el momento cumbre de realización de la técnica sería el día ( o días) en el que se realiza el depósito de los espermatozoides previamente capacitados en el lugar elegido para la inseminación.