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La edad de la menopausia es un factor principal para pronosticar el riesgo de fracturas

Los estrógenos son los protagonistas fundamentales del metabolismo óseo, toda vez que tiene un doble efecto, anti-resortivo (al inhibir el RANK-L, verdadero factor que favorece la actuación y supervivencia de los osteoclastos) por un lado y osteoformador (pues estimulan la Osteoprotegerina que favorece la creación de nuevo hueso….) al mismo tiempo.
La menopausia precoz (de la que nos ocupamos in extenso en http://www.neyro.com/2011/02/12/la-menopausia-precoz/) es una condición que suele afectar al 4% de las mujeres y que se relaciona con toda una serie de consecuencias negativas para el organismo femenino, al perderse la producción estrogénica por parte de los ovarios.
WHI study component and enrollment breakdown
Conocíamos que la desaparición temprana de los estrógenos durante la insuficiencia ovárica prematura (IOP) que es como se debe llamar modernamente el cuadro antes aludido, condiciona seriamente la autoestima femenina (como mostramos en http://www.neyro.com/2015/10/19/la-menopausia-precoz-puede-afectar-negativamente-a-la-autoestima-de-la-mujer/), pero no solo.
Un nuevo análisis del estudio clínico WHI (Iniciativa de Salud de las Mujeres – Women’s Health Initiative) demuestra que hay un incremento en el riesgo de fracturas en mujeres que informaron presentar menopausia a una etapa temprana (a los 40 años de edad o antes), independientemente de que se trataran o no con terapia de reemplazo hormonal (THM en la moderna terminología, señala nuestro experto el Dr. Neyro) o suplementos de calcio y vitamina D, entre los 50 y los 70 años.
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La Dra. Shannon D. Sullivan, de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos en Silver Spring, Maryland, y sus colaboradores, comunicaron sus hallazgos en la revista Menopause (disponible en http://journals.lww.com/menopausejournal/pages/articleviewer.aspx?year=9000&issue=00000&article=97890&type=abstract).

Los hallazgos indican que los médicos necesitan identificar a las mujeres que presentan la menopausia en una etapa temprana y comenzar a prescribirles de inmediato terapia hormonal de la menopausia (THM), en vez de esperar a que lleguen a los 50-70 años, dijo la Dra. Sullivan. Reiteradamente hemos contado en este blog, señala su responsable JL Neyro, que la THM no tiene que contarse en número de años en el caso de la IOP; debe mantenerse desde el mismo momento del diagnóstico hasta los 50-52 años en cuyo momento debiera presentarse la menopausia natural. La falta de estrógenos centraliza el riesgo de Osteoporosis.

De esperar hasta los 50 o aún peor hasta los 70 años, “nuestros datos parecen indicar que esto puede ser demasiado tarde para lograr beneficios positivos en la densidad mineral ósea [DMO] y el riesgo de fracturas”, dijo a Medscape Noticias Médicas, en un correo electrónico.

La Dra. Sullivan y sus colaboradores señalan que previamente se ha demostrado en el estudio observacional WHI, que la menopausia a una edad temprana se asocia a un mayor riesgo de fracturas, que aquélla que ocurre a los 50 años o más de edad. Ahora demuestran que “el efecto de la edad de la menopausia sobre el riesgo de fractura no se modificó con ninguna de las intervenciones de tratamiento, lo que señala que la menopausia a una edad temprana es un factor independiente que contribuye al riesgo de fracturas después de ésta y se debe tomar en cuenta al evaluar el riesgo general de fracturas en dicha población.

“Consideramos que es indispensable que los médicos pregunten sobre los antecedentes menstruales y reproductores de una mujer, no importa cuál sea su edad, para garantizar que se vigilen los riesgos para la salud, inherentes a la menopausia temprana u otras formas de amenorrea  ― que dan por resultado deficiencia crónica de estrógenos ― y que se puedan iniciar los tratamientos apropiados y los cambios en el estilo de vida pertinentes”, añadió la Dra. Sullivan.

La Dra. JoAnn Pinkerton, directora ejecutiva de la Sociedad Norteamericana de la Menopausia (NAMS), está de acuerdo: “Este estudio resalta la necesidad de que los médicos tengan en cuenta la edad de inicio de la menopausia de una mujer al valorar el riesgo de fracturas en las pacientes”, de acuerdo a un comunicado de prensa de la sociedad.

“Las mujeres con menopausia temprana deben preguntar a sus médicos si son aptas para recibir terapia de reemplazo hormonal”, añade, señalando también que las mujeres con riesgo de pérdida ósea necesitan 1200 mg de calcio por día, con vitamina D adecuada y se les debe alentar “para que obtengan la mayor cantidad posible a través de la dieta, dadas las inquietudes de que demasiado calcio suplementario puede incrementar la placa ateroesclerótica en las mujeres”.

Para el nuevo análisis, la Dra. Sullivan y sus colaboradores compararon los hazard ratios (HR) de cualquier fractura en más de 20.000 mujeres posmenopáusicas sanas de 50 a 79 años, que participaron en el estudio clínico “Iniciativa de salud de las mujeres”, y que informaron menopausia no quirúrgica a tres edades: menos de 40 años; 40 a 49 años, y 50 o más años.

Para este análisis, las mujeres se combinaron en 4 diferentes grupos según recibieran: 1. sólo terapia hormonal de la menopausia, 2. sólo suplementos de calcio y vitamina D, 3. THM más suplementos de calcio/vitamina D, o 4. placebo. “Nuestro objetivo principal fue determinar si la edad a la que se presentaba la menopausia modificaba el riesgo de fracturas en mujeres tratadas con terapia de reemplazo hormonal, suplementos de calcio y vitamina D, o ambos”, señalan los investigadores.

Descubrieron que, en general, las mujeres del grupo con placebo (de control) tuvieron mayor riesgo de fracturas que las que recibieron tratamiento con THM o calcio/vitamina D, de manera que el efecto del tratamiento como predictor de disminución de las fracturas fue muy significativo (p = 0,004).

Sin embargo, el tratamiento no cambió la relación previamente identificada entre la edad temprana a la que ocurrió la menopausia y el riesgo de fracturas. Aproximadamente 20% de las mujeres que experimentaron la menopausia antes de los 40 años tuvieron alguna fractura, independientemente de cuál tratamiento óseo protector recibieran, en comparación con 14% de las tratadas que experimentaron la menopausia a los 50 o más años de edad.

Esto se tradujo en un HR significativamente más alto para cualquier fractura en mujeres que informaron haber presentado la menopausia a una etapa temprana (un incremento de alrededor de 30% a 35% en el riesgo), que para las mujeres que informaron haber presentado la menopausia a una edad más avanzada (HR: 1,30 y 1,36 para las fracturas cuando la menopausia fue a la edad de <40 por contraposición a la edad de 40-49 y ≥50 y más años, respectivamente).

Fue imposible determinar si la edad de la menopausia alteraba el riesgo de algún tipo específico de fractura, como de la muñeca o la cadera, señalaron los investigadores, ya que las cifras absolutas para cada tipo de fractura fueron muy pequeñas. Los investigadores tampoco pudieron determinar si la causa de la fractura fue traumática o resultado de la osteoporosis. En consecuencia, dicen: “sólo podemos conjeturar que el incremento en el riesgo de fractura que observamos se debió a un aumento en la prevalencia de pérdida posmenopáusica de la densidad mineral ósea”.

Los HR para fracturas fueron similares con y sin ajuste respecto a una serie de variables de confusión, como antecedente de tabaquismo y grados de actividad, “lo que indica que la edad a la que ocurrió la menopausia fue el principal factor predictor del riesgo de fractura”, señalan.

La Dra. Sullivan reiteró a Medscape Noticias Médicas que “lamentablemente, los antecedentes menstruales y gineco-obstétricos de una mujer suelen pasarse por alto, o los ignoran las mujeres afectadas y sus médicos”. Esto incluye a las mujeres con formas sindrómicas de menopausia temprana, por ejemplo, insuficiencia ovárica primaria y síndrome de Turner, señaló. Hoy sabemos que la edad de aparición de la menopausia en general está condicionada genéticamente desde el nacimiento (puede leerse más en http://www.neyro.com/2015/12/04/identificados-los-genes-que-determinan-la-menopausia/)

“En consecuencia, en muchas mujeres que experimentan la menopausia natural a edades más jóvenes que las promedio, no se reconoce el estado menopáusico, y no se consideran o se recomiendan tratamientos para evitar el deterioro temprano de la densidad mineral ósea, tales como terapia hormonal de la menopausia, ingesta adecuada de calcio y vitamina D, y ejercicio de soporte de peso”.

El programa WHI es financiado por el National Heart, Lung and Blood Institute y el Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos. Los autores del estudio informan no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Referencias

  1. Sullivan S, Lehman A, Nathan NK, Thomson CA, Howard B. Age of menopause and fracture risk in postmenopausal women randomized to calcium + vitamin D, hormone therapy, or the combination: results from the Women’s Health Initiative Clinical Trials. Menopause. Publicado el 31 de octubre de 2016. Resumen en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27801706
  2. http://espanol.medscape.com/

Se confirma que la terapia hormonal no solo mejora la masa ósea, sino que evita fracturas de la osteoporosis.

En este blog nos hemos ocupado largo y tendido de las innumerables ventajas de la terapia hormonal en la salud de las mujeres que la siguen en su mejor momento, con las dosis adecuadas y durante el tiempo preciso; recientemente se ha demostrado que mejora incluso la arteriosclerosis y evita las complicaciones de la enfermedad cardiovascular (ECV), como expusimos en http://www.neyro.com/2016/06/06/usar-tempranamente-la-terapia-hormonal-posmenopausica-puede-prevenir-enfermedades-del-corazon/.
Incluso le dedicamos un programa de TV en nuestra sección de salud del magazine Objetivo Bizkaia que dirige y presenta la encantadora periodista Susana Porras (como mostramos en http://www.neyro.com/2016/06/30/menopausia-y-riesgo-cardiovascular-de-verdad-son-inseparables/), en el que se comentaron todos estos pormenores.
Pues bien, ahora, en el mismo programa, esta misma semana repasamos las ventajas confirmadas que esta terapia hormonal de la menopausia (THM) con estrógenos tiene en la osteoporosis (OP), una de las amenazas de nuestra sociedad cada vez más envejecida (ver en http://www.neyro.com/2015/12/14/el-envejecimiento-de-la-poblacion-esta-aumentando-la-prevalencia-de-osteoporosis/)
Concretamente, al albur de un artículo del Dr. Neyro en una plataforma de internet (localizable en http://www.nature.com/bonekey/community/category/spanish/), en el programa se comentan los principales hechos que el empleo de estrógenos tiene en relación con el metabolismo mineral y la osteoporosis; veamos…., los más relevantes son los siguientes:
  • los estrógenos de la terapia hormonal mantiene y aumentan la masa ósea de las mujeres que la siguen.
  • además, son capaces de evitar las fracturas de la OP, pero tanto en las mujeres “jóvenes” menores de 60 años (RR 0.55 [0.44 – 0.68]) como en las mayores de esa edad (RR 0.77 [0.71-0.84]).
  • por otro lado, analizadas las fracturas por localización la THM no solo reduce su riesgo total (RR 0.74 [0.69 – 0.80]) sino específicamente el riesgo de fractura de cadera (RR 0.72 [0.53 – 0.98]) , vertebrales (RR 0.63 [0.44 – 0.91]) u otras fracturas.
  • este artículo demostró finalmente que la THM no tiene todas estas ventajas con efectos secundarios graves, porque por otro lado, THM no incrementó el riesgo de cáncer (RR 0.99 [0.81 – 1.22]); nótese acá que el intervalo de confianza incluye la unidad lo que hace que el dato no sea estadísticamente significativo.
El artículo original fue publicado en abril de 2016 en la revista Menopause por Zhu y sus colaboradores y puede seguirse en el enlacehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26529613.
De todo ello se habló en el programa esta semana, en el que se comentó igualmente la reciente incorporación de José Luis Neyro como corresponsal para Iberoamérica de la International Bone Mineral Society (IBMS) que puede seguirse en http://www.nature.com/bonekey/community/2016/06/participacion-conjunta-para-iberoamerica-del-prof-jose-luis-neyro/.

Insuficiencia de vitamina D y altos niveles de vitamina A aumentan riesgo de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas

Conocemos hace ya muchos años que la vitamina D tiene un papel relevante en la absorción del calcio dietético en el intestino y, por ende, en el mantenimiento de una adecuada salud ósea; nos hemos venido ocupando en diferentes ocasiones de aspectos relacionados con su existencia /como en ).
Ahora, o más bien hace ya tres años, un estudio español demuestra que las mujeres posmenopáusicas con deficiencia de vitamina D y altos niveles séricos de retinol o vitamina A presentan ocho veces más riesgo de presentar osteoporosis. Un nivel alto de retinol conjuntamente con deficiencia/insuficiencia de vitamina D es un factor de riesgo adicional de osteoporosis.
Es por ello que Mata-Granados y cols., del grupo de uno de los mayores expertos europeos en el campo de la vitamina D, el Prof. Quesada, buen amigo del Dr. Neyro y con el que el titular de este web ya ha publicado en alguna ocasión (ver en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23142144), realizaron un estudio publicado en Archives of Osteoporosis, para evaluar la asociación entre deficiencia/insuficiencia de vitamina D y el exceso de ingesta de vitamina A como factor de riesgo de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas sanas.
El estudio que ahora comentamos está disponible en http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11657-013-0124-5.
El diseño del trabajo fue un estudio transversal de 232 mujeres posmenopáusicas sanas, a las que se les evaluó la masa ósea por absorciometría dual de rayos X (DEXA). El calcio sérico, albúmina, fósforo, creatinina, lipoproteína colesterol total, de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés) y de baja densidad (LDL, idem) y triglicéridos se analizaron por métodos estándar y el retinol y la 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] se analizaron por extracción en fase sólida en línea acoplada con detección ultravioleta por cromatografía líquida de alta presión.

La prevalencia de la deficiencia de vitamina D [25(OH)D < 20 ng/ml] fue del 70,1%; el 14,3% presentó 25(OH)D < 10 ng/ml y el 23,6% presentó insuficiencia [25(OH)D 21–29 ng/ml]. La prevalencia de altos niveles séricos de retinol (>80 μg/dl) fue del 36,4%.

Entre los sujetos con 25(OH)D <20 ng/ml (n = 152), el 60,4% (n = 92) presentó niveles séricos de retinol > 80 μg/dl. La medición de la densidad ósea reveló que el riesgo de osteoporosis aumento ocho veces nada menos en mujeres con mayores niveles de retinol, en comparación con las mujeres con los menores niveles de retinol.

En mujeres con 25(OH)D < 20 ng/ml, el riesgo de osteoporosis aumentó en forma sustancial en mujeres que presentaron los mayores niveles sanguíneos de retinol, en comparación con las mujeres con los menores niveles de retinol.

El equipo investigador del Prof. Quesada sostiene que un alto nivel de retinol conjuntamente con deficiencia de vitamina D podría ser un factor de riesgo adicional significativo de osteoporosis, subrayando la necesidad de mejorar la educación pública y de los médicos con respecto a la optimización del estado de vitamina D en mujeres posmenopáusicas y desarrollar políticas para evitar altos niveles séricos de vitamina A.
Con razón en este blog nos hemos venido ocupando del tema, descubriendo incluso cosas todavía incipientes (ver en http://www.neyro.com/2014/10/03/cuanto-mas-sabemos-de-la-vitamina-d-mejores-servicios-nos-presta/) pero que en un futuro cercano nos irán descubriendo el fabuloso mundo nuevo de esta hormona, la mal llamada vitamina D (escuchar en  http://www.neyro.com/2016/05/02/vitamina-d-de-un-error-historico-a-la-salud-y-la-calidad-de-vida/) que jamás tendremos en cantidades adecuadas solo con la alimentación.

La investigación de nuevos fármacos cada vez más eficaces en osteoporosis continúa: el turno de Abaloparatide.

Todos los fármacos que se emplean desde siempre en el tratamiento de la osteoporosis (OP) deben llevar aparejada la adición de las correspondientes dosis de calcio y de vitamina D. Es la misma circunstancia por la que a los albañiles contratados para levantar un muro, hay que comprarles los ladrillos (el calcio en nuestro ejemplo) y la correspondiente cantidad de cemento (la vitamina D en este caso). Solo ellos, por hábiles y buenos profesionales que fueran, no podrían levantar el muro.

De ello hablamos largo y tendido en nuestro blog en diversas ocasiones previas como en http://www.neyro.com/2015/11/23/los-expertos-destacan-la-importancia-de-la-ingesta-continua-de-calcio-y-vitaminas-d-y-k-para-mantener-los-huesos-sanos/

Siguiendo con el mismo símil, los fármacos, nuestros albañiles privados, son de dos tipos diferentes: de un lado, los anti-resortivos que se ocupan de detener la pérdida de hueso y así hace nueva masa ósea, como en el caso de Denosumab, el último investigado y comercializado (ver en http://www.neyro.com/2010/03/05/denosumab-resultados-de-las-fases-ii-y-iii-en-osteoporosis-postmenopausicas/).

Por otro lado, están los osteo-formadores, los fármacos anabólicos que se ocupan de crear nuevo hueso evitando así también las fracturas osteoporóticas, verdadero azote de una humanidad cada vez más envejecida (como contamos en el programa de TVE Saber Vivir con Mariló Montero y que pude seguirse en http://www.neyro.com/2015/10/07/las-fracturas-de-bajo-impacto-son-la-consecuencia-de-la-osteoporosis/).

Entre estos osteoformadores está el medicamento (todavía) experimental llamado Abaloparatida SC (de administración subcutánea mensual), que puede ayudar a aumentar la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas y reducir el riesgo de fracturas, según sugiere una investigación reciente patrocinada por la industria que lo ha sintetizado y desarrollado. Los resultados de un análisis de subgrupo dentro del estudio clínico ACTIVE, se presentaron en abril en ENDO 2016, la reunión anual de la Sociedad de Endocrinología en Boston.

El Dr. Neyro nos comenta que viene siguiendo los resultados de Abaloparatide desde el congreso americano de Osteoporosis de 2014 en Houston (Texas) y en la edición de 2015, que se celebró en Seattle, Washington, en cuyas ediciones ya sorprendían los resultados clínicos iniciales.

“Abaloparatida SC aumenta la densidad mineral ósea y reduce el riesgo de facturas vertebrales y no vertebrales en forma consistente en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, independientemente de las características iniciales de la paciente, incluyendo edad, densidad mineral ósea y si presenta facturas anteriores,” dijo la autora principal del estudio Felicia Cosman, MD, endocrinóloga y especialista en osteoporosis en el Hospital Helen Hayes en West Haverstraw, Nueva York, y profesora de medicina clínica en la Universidad de Columbia de la ciudad de Nueva York.

“Si la aprueba la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés), Abaloparatida SC puede tener el potencial de reducir el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis en pacientes con un amplio rango de características”, dijo Cosman, que también es asesora de Radius Health, Inc., en Waltham, Massachusetts, que es la empresa de biotecnología que ha desarrollado el nuevo fármaco, destaca José Luis Neyro.

Los investigadores examinaron pacientes inscritos en el estudio aleatorizado, con doble encubrimiento, multinacional, en fase 3, ACTIVE, para evaluar la eficacia y seguridad de 80 microgramos de abaloparatida SC en la prevención de fracturas en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, por otro lado sanas y ambulatorias. En general, 2463 pacientes entre 49 y 86 años de edad se aleatorizaron para recibir 1 de 3 medicamentos (tres brazos de tratamiento)durante 18 meses: 80 microgramos de abaloparatida SC, 20 microgramos de teriparatida subcutánea (un medicamento bajo receta aprobado por la FDA conocido por aumentar la densidad y fortaleza ósea) o un placebo.

A los 18 meses, abaloparatida SC aumentó en forma significativa la densidad mineral ósea en la columna lumbar desde el inicio en un 9,2%, en cadera total en un 3,4% y en cuello femoral en un 2,9%, en comparación con placebo. Abaloparatida SC también redujo la aparición de nuevas fracturas vertebrales en un 86%, fracturas no vertebrales en un 43% y fracturas osteoporóticas importantes en un 70%, en comparación con placebo. El medicamento también redujo las fracturas osteoporóticas importantes en un 55% en comparación con teriparatida, que es el otro osteo-formador del que ya disponemos a día de hoy, relata nuestro experto en OP, el Dr. Neyro.

El fármaco, continúa el ginecólogo, es terriblemente activo y eficaz por los datos preliminares. Los autores del ensayo encontraron que el riesgo de nuevas fracturas vertebrales o no vertebrales disminuyó en forma consistente entre los participantes que recibieron abaloparatida SC, independientemente de los factores de riesgo iniciales; no encontraron interacciones entre ninguno de los factores de riesgo iniciales y la magnitud del aumento de la densidad mineral ósea causada por Abaloparatida.

Parece que el fármaco, que no encontró resistencias entre los pacientes que fueron aleatorizados a recibirlo, abre un nuevo campo para las terapias combinadas o secuenciales en una enfermedad crónica en la que por sus características, los tratamientos habrán de ser mantenidos durante muchos años, señala JL Neyro.

El doctor Neyro en Nature.com

Nos es especialmente grato informar de que el doctor Neyro ha publicado un artículo en la prestigiosa revista científica Nature.  En concreto el doctor ha escrito un artículo científico sobre Terapia Hormonal, Masa Ósea y Osteoporosis.

En su comunicación el doctor señala que parece una obviedad que no necesita casi argumentación que la masa ósea (MO) y su pérdida a partir de la menopausia, con la consecuencia de la aparición de osteoporosis (OP), dependen de la presencia de los estrógenos de manera continuada, con una indudable base genética individual que condiciona el riesgo personal. Tampoco se precisa gran argumentación pues se constata epidemiológicamente, que las fracturas de bajo impacto son mucho más prevalentes entre las mujeres 1 por lo que podríamos afirmar que la osteoporosis es una enfermedad profundamente sexista.
Si todo ello es así y existen muchas pruebas de que lo es, podríamos afirmar que el metabolismo óseo está mediado no solo, pero sí de manera predominante por los estrógenos 2.

El artículo completo puede ser consultado en:

http://www.nature.com/bonekey/community/2016/06/terapia-hormonal-masa-osea-y-osteoporosis/

 

La campaña de densiometrías para prevenir la osteoporosis llega a Bilbao

La campaña de prevención de la fractura por osteoporosis “Tus huesos, tu segunda piel” ha llegado a Bilbao, con el objetivo de concienciar a la población de más de 60 años de la necesidad de acudir al médico para valorar la salud de los huesos. Hoy y mañana se realizarán densitometrías gratuitamente a todos los asistentes en una carpa instalada en la plaza Circular. Además, un médico hablará sobre los factores de riesgo que pueden causar una fractura por osteoporosis, dará consejos nutricionales para prevenirla y explicará cómo evitar caídas o accidentes domésticos. Las estimaciones de los profesionales indican que, a partir de los 50 años, una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres vascos tendrá una fractura osteoporótica, fundamentalmente en la columna, cadera o muñeca. Esta campaña de prevención comenzó el pasado 20 de octubre en Madrid coincidiendo con el Día Mundial de la Osteoporosis y hoy llega a Bilbao.

OSTEOPOROSIS

Según el doctor José Luis Neyro, de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Cruces, “a través de esta campaña queremos dirigirnos a mujeres y hombres de más de 60 años con el objetivo de profundizar en la necesidad de cuidarse por dentro como nos cuidamos por fuera. Además, es importante fomentar el diálogo entre los pacientes diagnosticados con osteopenia u osteoporosis y su médico para que éste pueda valorar su riesgo de fractura y establecer el tratamiento más adecuado en cada caso”. EFE