Estreñimiento y embarazo: un problema menor que deteriora la calidad de vida.

El estreñimiento crónico tiene una prevalencia del 10-15% del total de la población, pero afecta mucho más al sexo femenino El estreñimiento es incluso un problema muy común en las mujeres embarazadas. Se estima que entre el 11% y el 38% de las mujeres sufren de este problema en algún momento del embarazo (1), que en general, podríamos decir que predispone al lento tránsito intestinal de forma universal; así, el ritmo de vaciamineto gástrico en la gestante està enlentecido hasta dos hores y media respecto de la mujer no gestante. Los profesionales sanitarios, definen el estreñimiento como una frecuencia menor a tres deposiciones por semana.

 

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Se trata de un cuadro en el que se reducen el número de deposiciones, asociado muchas veces al endurecimiento de las heces (que se discute si es la causa o la consecuencia del cuadro…), cuya naturaleza subjetiva hace difícil concretar las circunstancias normales del intestino. En una población sana, el rango en el número de deposiciones oscila entre 2-3 diarias y 3 semanales y con éste criterio, el estreñimiento supone dificultad en más del 25% de las ocasiones o bien insatisfacción suibjetiva en la sensación de evacuación global. Puede cursar incluso con dolor de cabeza, flatulencia, molestias abdominales, expulsión muy defectuosa de las heces, ayuda manual o digital ocasional para conseguirlo, etc.

 

De forma similar a lo que sucede en la segunda mitad del cicló menstrual, dominado por las acciones de la progesterona que enlentece la motilidad intestinal por su efecto relajante sobre las fibres musculares lisas (las del útero y también las del intestino), el estreñimiento en el embarazo probablemente se deba al aumento de la concentración de la hormona progesterona en este periodo, que provoca un tránsito intestinal más lento; también se ha descrito una reducción de los niveles de hormona motilina (hormona responsable de la estimulación de la motilidad gastrointestinal).

 

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Asimismo, existen otros factores que se asocian a la prolongación del tránsito. A medida que avanza el embarazo y el tamaño del útero aumenta, este va presionando más el recto y puede ralentizar el movimiento de las heces. Este enlentecimiento provoca un aumento de la absorción de agua a nivel intestinal (esta es prácticamente la única actividad digestiva que sucede en el colon o intestino grueso distal) y, como consecuencia, las heces son más secas y empeoran el cuadro. Otros factores que pueden influir negativamenbte en el tránsito intestinal son la toma de suplementos vitamínicos ricos en hierro (ver luego), calcio o antiácidos que pueden agravar el estreñimiento, la reducción de la actividad física, el sedentarismo pertinaz, beber pocos líquidos, no consumir suficientes alimentos que contengan fibra (que no se digiere y aumenta el volumen fecal) y el propio estrés que puede alterar los hábitos evacuatorios de la mujer gestante (para saber más sobre las necesidades de hierro en la mujer en general y sobre la anemia, puede consultarse en http://www.neyro.com/2014/10/21/necesidades-de-hierro-en-la-mujer/)

Resulta de capital interès conocer los hábitos defecatorios de la gestamnte para tratar de corregir malas costumbres cuando abordemos el manejo terapéutico de esta afección.

 

 

Manejo terapéutico del estreñimiento crónico gestacional:

 

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Es recomendable que el tratamiento del estreñimiento sea escalonado, por ello es recomendable empezar por tomar medidas generales y modificar los hábitos de vida: cuidar la alimentación y comer diariamente alimentos con alto contenido en fibra hasta alcanzar al menos unos 20-35 g al día (cereales, arroz, pan integral, legumbres, frutas y verduras frescas), aumentar la ingesta de líquidos (alrededor de 8 vasos de agua al día, zumo de frutas especialmente si es de ciruela o caldos de verdura), hacer ejercicio moderado con regularidad (caminar, nadar, bicicleta fija o yoga al menos tres veces a la semana) y llevar un correcto hábito intestinal estableciendo una rutina de horarios para ir al baño, que debiera ser todo lo fija que opermitan los horarios de la gestante. Recordemos que como todas las vísceras huecas, el recto es “enseñable”, es “educable”.

 

Se puede afrimar aquí que las vísceras huecas (estómago, vesícula biliar, vejiga urinaria, ampolla rectal….) sirven en general para transformar funciones discontinuas en continuas (por ejemplo, la nutrición o alimentación, que depende de la ingesta – discontinua -, de los procesos digestivos que no paran jamás – continua -…) o bien para modificar funciones continuas en discontinuas (así, la vejiga transforma una función continua como es la producción de orina por el riñón en discontinua como es la micción, o bien en nuestro caso, la digestión – continua – se transforma en discontinua, la defecación, gracias al recto)

 

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Si las medidas generales sobre alimentación y cambios en el hábito defecatorio descritas arriba no son eficaces, entonces se debe recurrir al tratamiento farmacológico donde los laxantes son fundamentales; pueden actuar por mecanismo osmótico o por mecanismo estimulante:

 

  1. Laxantes que incrementan el volumen del contenido intestinal. Actúan de manera similar a la fibra dietética y pueden ser de origen natural (como las semillas de Plántago ovata, las plantas gomosas y guar) o sintético (como la metilcelulosa). Tardan de 12-72 h en hacer efecto, por lo que se consideran un tratamiento a largo plazo y no son apropiados para el alivio rápido del estreñimiento. Como efectos secundarios pueden producir distensión abdominal que desaparece disminuyendo la dosis o aumentando la ingesta de líquidos.
  2. Laxantes osmóticos: Producen un aumento de la presión osmótica en el interior del tracto digestivo, favoreciendo la retención de agua y ablandando las heces. Existen tres grupos:
  3. a) Los laxantes derivados de azúcares (Lactulosa, Lactitol y Sorbitol) que originan un descenso del pH intestinal favoreciendo el peristaltismo intestinal (contracciones musculares). Los datos de su seguridad parecen insuficientes para uso rutinario.
  4. b) Macromoléculas (Polietilénglicol o PEG) sin electrolitos: funcionan extrayendo unas 100 moléculas de agua extracelular por cada molécula de PEG provocando que el agua se retenga con las heces y favoreciendo el tránsito y la eliminación fecal. Según el Protocolo de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia)(3), es considerado como el fármaco de elección para el estreñimiento crónico en las embarazadas porque no se metaboliza y, por lo tanto, no tiene efectos sobre el feto. Además, al ser sin electrolitos no hay límite de uso. En suma, solo ejerce su efecto en el interior del propio intestino de la gestante, sin alterar o modificar en absoluto sus particularidades metabólicas ni interferir en el proceso de crecimiento y desarrollo embrionario y fetal. Su ausencia de electrolitos añadidos no le presta sabor salado y lo faculta para poder ser empleado en pacientes cardiópatas o enfermos del riñón.
  5. c) Laxantes salinos. Ejercen un efecto osmótico y aumentan los movimientos intestinales. No existen evidencias de que causen toxicidad fetal, pero pueden inducir trastornos electrolíticos. Se aconseja que se administren durante tratamientos cortos y con una ingesta adecuada de líquidos.
  6. Laxantes emolientes o surfactantes. Hidratan y humedecen las heces. Se pueden indicar en casos de heces muy duras a corto plazo ya que su uso a largo plazo puede provocar alteraciones electrolíticas (2).
  7. Laxantes estimulantes. Actúan estimulando la actividad motora del colon y mediante el intercambio de agua y electrolitos. El uso prolongado podría producir alteraciones electrolíticas, por lo que se recomienda su uso a corto plazo o de manera ocasional para evitar la deshidratación o los desequilibrios electrolíticos.
  8. Enemas y lavados retrógrados. Son de uso puntual ya que producen una abundante pérdida de la flora intestinal y de líquido.



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Conclusiones a modo de resumen:

 

El estreñimiento puede no ser un problema grave, pero ciertamente afecta a la calidad de vida y es un problema extraordinariamente frecuente durante el embarazo. No existen estudios comparativos de las diferentes pautas terapéuticas en la gestación, pero la primera opción terapéutica son las medidas higiénico-dietéticas, asói como el cambio de hábitos defecatorios con adquisición de rutinas fijas en el tiempo. Cuando estas son insuficientes, pueden utilizarse laxantes, considerándose seguros los laxantes osmóticos, según el Protocolo para el Tratamiento del Estreñimiento en la Mujer Embarazada (3), presentado recientemente por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), y debiendo ser seleccionados en función de su tolerabilidad como fármacos de primera elección.
Referencias:

(1) www.infomedica.casenfleet.com/index.php/es/ginecologia-158/estrenimiento-laxante-peg-sin-electrolitos/1245-treating-constipation-during-pregnancy

(2) www.manualgastro.es/manualgastro/ctl_servlet?_f=2&id=3695

(3) Protocolo para el Tratamiento del Estreñimiento en la Mujer Embarazada de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)

 

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