La gestación múltiple como complicación de la reproducción asistida

La reproducción asistida es el conjunto de tratamientos y técnicas (TRAs) que hacen posible un embarazo que de otra manera sería si no imposible, al menos altamente improbable; entre ellas, las principales son la inseminación artificial (destinada nos aclara el Dr. Neyro, para aquellos casos con alteraciones no graves del semen o para casos de anovulación o disovulación), la fecundación in vitro-FIV (con o sin la ayuda de la inyección intra-citoplásmica de espermatozoides, para casos muy serios de graves anormalidades seminales) y la donación de ovocitos (cuando los ovarios de la mujer no pueden proporcionarnos los ovocitos sanos precisos para la reproducción). La FIV es conocida desde los años setenta y ampliamente aplicada en todo el mundo desde los primeros años de la década siguiente (ver en http://www.neyro.com/2012/11/19/cada-ano-nacen-en-espana-mas-de-15-000-ninos-por-medio-de-tecnicas-de-reproduccion-asistida/)
Entre sus complicaciones más frecuentes está el embarazo múltiple, en general, gemelar en particular. De hecho, tan es así, que la gestación múltiple se ha duplicado en los últimos veinte años: si en 1996, segúnel Instituto Nacional de Estadística (INE), nacieron 4.433 gemelos frente a 354.729 partos únicos, en 2012 (últimos datos disponibles) hubo 436.096 partos sencillos y 9.796 partos dobles; es decir se ha pasado del 1,24 por ciento de gemelos al 2,24. Y, con ello, las unidades de obstetricia y ginecología se enfrentan a un mayor número de embarazos con más riesgo de complicaciones tanto maternas como fetales. Aunque los factores que predisponen a una mujer a tener un embarazo múltiple de forma espontánea aún resultan un misterio, una de las explicaciones indiscutibles de este incremento de casos son las técnicas de reproducción asistida, cuyo auge, de la mano del aumento de la edad materna, coincide con el Twin boom.

Ciertamente, los éxitos de las TRAs, de la FIV en particular son cada vez mayores (basta leer el link adjunto en http://www.neyro.com/2014/07/24/eficacia-del-60-en-la-fecundacion-in-vitro-en-espana/), pero sin embargo, según los últimos datos de la literatura científica, estas técnicas están detrás del 80 por ciento de los embarazos dicigóticos (dos óvulos y dos espermatozoides), que dan lugar a los llamados gemelos fraternales. Además, se ha podido constatar que las mujeres que se embarazan con ayuda de la medicina reproductiva también tienen mayor probabilidad de gestar gemelos monocigóticos.

José Bellver, del Departamento de Reproducción del Instituto Universitario IVI y profesor de la Universidad de Valencia ha detallado que el porcentaje actual de embarazos gemelares tras la inseminación artificial (IA) es de un 15 por ciento y tras la fecundación in vitro (FIV) de hasta un 30 por ciento. “En los últimos años se ha eliminado prácticamente el riesgo de gestaciones de tres fetos o más, pero la proporción de gemelos está algo estancada, pues la única forma de reducirla sería la realización de estimulaciones más suaves en IA y la transferencia de un único embrión en FIV, pero con ambas medidas la tasa de gestación se reduce significativamente”.

En este centro, además de buscar constantemente mejorar las técnicas para aumentar las probabilidades de éxito, se están desarrollando modelos matemáticos predictivos para poder estimar la tasa esperable de embarazo de una pareja y el riesgo de que sea doble para poder decidir mejor cuántos embriones transferir en cada caso, ya que optar por uno sólo “es la única vía real para la reducción drástica de embarazos gemelares”. El problema es la reducción de la probabilidad de gestar cuando se transfiere solo uno y esta circunstancia hace que muchas parejas elijan transferir dos embriones a pesar del mayor riesgo, según señala José Luis Neyro, ex-responsable durante más de doce años de la unidad de fecundación in vitro del Hospital Universitario Cruces (ver el link http://www.neyro.com/2010/07/05/el-primer-bebe-probeta-vasco-cumple-25-anos/)

El hecho de que los fetos compartan o no la placenta y el corion es el principal factor que determina el pronóstico de la gestación. Según los datos más recientes, en España uno de cada 25 embarazos es doble y, de estos, un 80 por ciento son bicoriales y biamnióticos, es decir, de bajo riesgo.

Los embarazos gemelares de mayor riesgo.
Es importante recordar que, mientas que todos los embarazos dicigóticos son de este tipo, hasta un 25 por ciento de los gemelos idénticos también vienen con su propio saco amniótico y su propia placenta. Además, entre un 70 y un 75 por ciento comparten placenta pero tienen su propio saco amniótico y casi un 2 por ciento son monocoriales-monoamnióticos, que son los de más alto riesgo y tienen sólo un 50 por ciento de posibilidades de éxito. Además, un porcentaje muy pequeño de los monocigóticos, los que se separan más tarde tras la fecundación, terminan siendo siameses (los unidos anatómicamente por alguna parte de sus cuerpos, aclara el Dr. Neyro).
Josep Maria Martínez, coordinador de Terapia Fetal en BCNatal, unidad conjunta del Hospital Clínico de Barcelona y el Hospital Materno-Infantil San Juan de Dios, ha explicado que los embarazos múltiples se asocian a un mayor índice de complicaciones como diabetes gestacional, preeclampsia, problemas de crecimiento fetal y, la más frecuente: la prematuridad. En el caso de los embarazos monocoriales, una de las complicaciones más importantes es la transfusión feto-fetal, cuya forma severa aparece hasta en el 15 por ciento de los casos y puede comprometer de manera importante el desarrollo y la supervivencia de uno o ambos bebés. Actualmente, la cirugía fetal resuelve la gran mayoría de los casos con resultados muy buenos.
El grupo de BCNatal, que dirige Eduard Gratacós en Barcelona, ha intervenido desde el año 2003 a más de mil embarazadas para tratar este problema. Según los datos preliminares de la serie, aún inéditos, en el 69 por ciento de los casos sobrevivieron los dos fetos, en el 24 por ciento, sólo uno de los dos, y en un 7 por ciento de los embarazos se perdieron ambos bebés. Actualmente, entre el 80 y el 85 por ciento del total de cirugías fetales se realizan en embarazos dobles. La mayoría son para tratar la transfusión feto-fetal, pero también se operan por esta vía hernias diafragmáticas, obstrucciones de las vías urinarias, espina bífida y algunos problemas torácicos y cardiopatías. Incluso se han llegado a extirpar grandes tumores de los fetos durante la gestación.
La prevención como objetivo.
Llegar al embarazo con todos los factores patológicos maternos bien controlados no evita los riesgos inherentes a la gemelaridad pero sí minimiza los posibles daños o las complicaciones accesorias; para ello, la visita pre-concepcional sigue siendo mandatoria y más en estos casos de gestaciones de alto valor y de difícil consecución, señala el ginecólogo José Luis Neyro, responsable de contenidos de este web (ver en el link anexo http://www.neyro.com/2012/07/13/la-importancia-del-control-del-hipotiroidismo-en-el-embarazo/).
Anomalías discordantes
Una de las particularidades de los embarazos gemelares es que lo que afecta a uno de los fetos durante su vida uterina puede tener un impacto en su hermano. La mayoría de los problemas de salud de estos bebés son discordantes, ya que incluso en el caso de los monocoriales, en el 25 por ciento de los casos las anomalías sólo afectan a uno de los fetos porque aparecen en la fase de desarrollo. Según ha detallado Josep Maria Martínez, cuando uno de los bebés presenta un problema que compromete su vida, el otro tiene un 50 por ciento de riesgo de muerte o lesión cerebral grave, lo que pone sobre la mesa grandes retos para la medicina fetal.
Según el actual protocolo de BCNatal, ante la muerte de uno de los gemelos durante el segundo o tercer trimestre del embarazo, uno de los principales factores a tener en cuenta es que incrementa de manera muy importante el riesgo de prematuridad para el feto superviviente.
En el caso de los bicoriales, es importante indicar reposo a la madre y hacer controles seriados de longitud cervical. En los monocoriales es fundamental descartar anemia aguda en el feto superviviente y, de confirmarse, se debe valorar la realización de una cordocentesis y transfusión intraútero como terapia. Además, se deben realizar neurosonografía y RM cerebral para valorar el posible daño cerebral. Martínez ha comentado que uno de los retos de investigación en este campo es que no hay modelos animales adecuados para el estudio de los gemelos, especialmente los monocoriales, ya que el humano es el único mamífero que tiene embarazos de este tipo, a excepción del armadillo, cuyas gestaciones son siempre cuádruples y monocoriales-monoamnióticas.
No debemos olvidar finalmente la importancia capital que los suplementos de yodo y de ácido fólico tiene en el tiempo inmediatamente anterior a la gestación en la posibilidad de reducir las tasas de malformaciones asociadas a este tipo de complicaciones gestacionales (puede leerse más sobre el tema en http://www.neyro.com/2014/08/05/reducir-la-presentacion-de-malformaciones-del-tubo-neural-mediante-la-prueba-del-folato/).
Fuente: modificado de Karla Islas Pieck, para DM.

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